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SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE RENAL CÓMO Y POR QUIÉN?

SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE RENAL CÓMO Y POR QUIÉN?. NEFRÓN,S.A. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL. NEFROLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuando y quienes deben ser referidos al Nefrólogo? ESTADÍOS DE ENFERMEDAD RENAL Estadío 3, 4 ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO

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SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE RENAL CÓMO Y POR QUIÉN?

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Presentation Transcript

  1. SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE RENAL CÓMO Y POR QUIÉN? NEFRÓN,S.A HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL

  2. NEFROLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuando y quienes deben ser referidos al Nefrólogo? ESTADÍOS DE ENFERMEDAD RENAL Estadío 3, 4 ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO Depuración de Creatinina: 50 mL/min Estadío 5 ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO Trasplante Renal ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO

  3. O´Neill WCh.: The New Nephrologist. Am J Kidney Dis 35:978-979, 2000

  4. SITUACIÓN N°1 Día 1: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Paciente con IRC de causa y duración desconocida R/: Ecografía Renal  RADIÓLOGO Día 2 o 3 o más: Riñones de tamaño normal hiperecogénicos de tamaño normal sin hidronefrosis Día 4 o más: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital R/: Biopsia Renal Día X (?)  RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA!!!!!! Día XX(?)  PATÓLOGO Día XXX (?) Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Dx: Glomeruloesclerosis y fibrosis severa

  5. Día XXXX(?) Sindróme Urémico - Hora: > 18:00 preferiblemente 24:00 Nefrólogo  Hemodiálisis Urgente!!!  Catéter Femoral Radiólogo intervencionista, Cirujano o Nefrólogo (?): Permcath Cirujano Vascular: Fístula Arteriovenosa Injerto de Goretex XXX días más tarde: Trombosis del injerto!!! Cirujano Vascular ó Radiólogo Intervencionista  Otros Procedimientos Edema Pulmonar: Hora: > 18:00 preferiblemente 24:00 Nefrólogo  Hemodiálisis URGENTE!!!  Catéter Femoral Día XXXX (?)  Inserción Catéter de Tenckhoff

  6. Situación N° 2 Día 1: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Paciente con IRC de causa y duración desconocida Ecógrafo Portátil de Consultorio o del Servicio de Nefrología Riñones de tamaño normal hiperecogénicos de tamaño normal sin hidronefrosis R/: Biopsia Renal Ecodirigida por el NEFRÓLOGO  PATÓLOGO & NEFRÓLOGO 24 horas: Dx: Glomeruloesclerosis y fibrosis severa

  7. Situación N° 2 Día 1: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Paciente con IRC de causa y duración desconocida Ecógrafo Portátil de Consultorio o del Servicio de Nefrología Riñones de tamaño normal hiperecogénicos de tamaño normal sin hidronefrosis R/: Biopsia Renal Ecodirigida por el NEFRÓLOGO  PATÓLOGO & NEFRÓLOGO 24 horas: Dx: Glomeruloesclerosis y fibrosis severa p.m.: NEFRÓLOGO  Permcath yugular 48 horas: a.m.: HEMODIÁLISIS ELECTIVA 72 horas: a.m.:NEFRÓLOGO  Inserción Catéter de Tenckhoff 96 horas: ALTA  CIRUJANO VASCULAR  Fístula Arteriovenosa Como Cirugía Ambulatoria

  8. XXX días más tarde: Trombosis de la Fístula!!! NEFRÓLOGO  Ecografía  Fistulografía  Stent  Permcath

  9. Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951

  10. Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962

  11. Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979

  12. Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979 Tenckhoff H, Schechter: A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Int Organs 14:181, 1968

  13. Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979 Tenckhoff H, Schechter: A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Int Organs 14:181, 1968 Ash SR: Bedisde peritoneoscopic peritoneal catheter placement of Tenckhoff And newer peritoneal catheter. Adv Peritoneal Dial 14:75, 1998

  14. Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979 Tenckhoff H, Schechter: A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Int Organs 14:181, 1968 Ash SR: Bedisde peritoneoscopic peritoneal catheter placement of Tenckhoff And newer peritoneal catheter. Adv Peritoneal Dial 14:75, 1998 Holmes JH: Early diagnostic ultrasonography. J Ultrasound Med 2:33, 1990

  15. American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology

  16. TRASPLANTE Tratamiento de elección para la enfermedad terminal de un órgano Cirugía Preservación Inmunología Enfermedades Infecciosas Procedimientos llevados a cabo por Cirujanos Clínicos TENEMOS un papel prominente en los Programas de Trasplante!!!!! Clínicos Evaluación Selección Seguimiento

  17. TRASPLANTE Clínicos Evaluación Selección Evolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo

  18. TRASPLANTE Clínicos Evaluación Selección Evolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo Estrategias Terapéuticas Inmunosupresión R/ Complicaciones de IS

  19. TRASPLANTE Clínicos Evaluación Selección Evolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo Estrategias Terapéuticas Inmunosupresión R/ Complicaciones de IS Respuesta individual Interacciones de Drogas Adherencia al Tratamiento

  20. TRASPLANTE Clínicos Evaluación Selección Evolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo Estrategias Terapéuticas Inmunosupresión R/ Complicaciones de IS Respuesta individual Complicaciones inducidass por R/ Interacciones de Drogas Adherencia al Tratamiento Monitoreo y Ajuste de IS

  21. Clínicos Cuidado Post Operatorio Múltiples Medicamentos Tratamiento Reacciones Adversas Nefrotoxicidad Hipertensión Infecciones Neoplasias Detección y Manejo de la Disfunción del Órgano Isquemia Rechazo Agudo Disfunción Crónica

  22. INMUNOSUPRESORES Farmacología Interacción Medicamentosa Toxicidad

  23. Prednisolona Irradiación Azatioprina

  24. Monoclonales Basiliximab Ciclosporina Prednisolona Deoxispergualina Azatioprina Daclizumab Tacrolimus Irradiación Linfoide Micofenolato Mofetil OKT3 Micofenolato Sódico Anti.CD4a Everolimus Sirolimus Fotoquimioterapia Alemtuzumab Gamma Globulina Rituximab Betalacept

  25. RECHAZO Detección Diagnóstico Diferencial Tratamiento Simultáneamente Manejo Disfunción del Órgano

  26. FISIOLOGÍA EN TRASPLANTE • Órgano normal • Órgano denervado • Edad paciente/órgano • Tamaño paciente/órgano • Farmacología • Rechazo • Nefrotoxicidad • Nefritis Túbulo Intersticial • Déficit de Volúmen • Combinación de algunos o de todos • Infecciones Oportunistas • Específicas a cada Inmunosupresor • Conocimiento • Experiencia

  27. Medicina de Trasplante Manejo de la ERC Diagnóstico, Clasificación & Tratamiento del Rechazo Diagnóstico de la Disfunción del Injerto Inmunosupresión Toxicidad por Drogas Manejo Complicaciones de la Inmunosupresión Infecciones Tumores Interacciones Medicamentosas Aplicación clínica de: Inmunogenética Inmunobiología

  28. REMISIÓN TARDÍA AL NEFRÓLOGO Morbilidad Mortalidad Costo/Efectividad Hipertensión Diabetes Enf. Cardiovascular Anemia Enfermedad Ósea Dislipidemia Desnutrición

  29. Chris Jones, Paul Roderick, Scott Harris and Mary Rogerson. Decline in kidney function before and after nephrology referral and the effect on survival in moderate to advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 2133–2143 A non-progressive post-referral GFR decline was independently associated with significantly better survival (hazard ratio 0.55, 95% CI 0.40–0.75, P0.001) after adjustment for known risk factors. Conclusions.Following nephrology referral, GFR decline slowed significantly and was associated with better survival. Earlier detection of patients with progressive CKD and interventions to slow progression may have benefits on both kidney and patient survival.

  30. REQUERIMIENTOS DE UNOS ENTRENAMIENTO EXPERIENCIA BOARD CERTIFICATION/American Board of Internal medicine Participación directa con un mínimo de trasplantes/sitio entrenamiento Fellowship  12 meses Experiencia clínica Obstáculos / Reconocimiento

  31. PROGRAMA DE FORMACIÓN EN MEDICINA DE TRASPLANTES POR ÓRGANO ESPECÍFICO INVESTIGACIÓN BÁSICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Biología molecular Inmunología Fisiología Investigación clínica Cirugía experimental

  32. EFECTO CENTRO Kim JS et Als: Centre specific variation in renal transplant outcomes in Canada Nephrol Dial Transplant (2004) 19:1856 Diferencias (3 a 4 veces) en 20 centros Briganti EM et Als: Graft loss following renal transplantation in Australia: Is there a Centre effect? Nephrol Dial Transplant (2002) 17:1099 No efecto, sesgo en selección

  33. EFECTO CENTRO Miranda B y cols: Centros de trasplante renal. Análisis comparativo de actividades y cobertura. Nefrología, Vol XIX. Número 2, 1999 Mayor experiencia de los médicos y el personal, mejores resultados. Número mínimo para mantener el compromiso y la destreza del equipo

  34. Sheila M. Gore: Graft survival after renal transplantation: Agenda for analysis Kidney International, Vol. 24 (1983), pp. 516—525 Clearly, the center is a covariate, like any other, and its true prognostic significance should be assessed multifactorially, with the possibility of interaction with other covariates kept in mind. . Any logrank test proposed should be performed on the data from individual centers and the results, unless noticeably heterogeneous, then pooled across centers. Correspondingly, in statistical modeling, center effects must be taken account of and interaction terms fitted if necessary.

  35. Burdick JF, Williams GM: What Causes Center Effects in Kidney Transplantation. Ann. Surg. Vol. 203 - No. 3, March 1986 Results in 195 renal transplants were compared for two distinct patient populations, those from the out-of-town surrounding rural region and those from the local large metropolitan center. The i-year cadaver kidney survival was strikingly higher in the group from out-of-town (62% vs. 43%, p < 0.001). This was partially due to better patient survival in the out-of-town patients. There were more blacks in the local group (7% vs. 48%, p < 0.001). However, this was not the explanation for the difference, since within the local group the 1-year graft survival for nonblack recipients was no better than for blacks. Other relevant factors were not different between the two groups. This strong dialysis center effect, which exerts a major influence on the subsequent likelihood of success, derives from some factor related to the derivation of the recipient. In addition to its possible implications for patient care, further study of this phenomenon would also be useful with regard to recent interest on the part of government and other third-party payment groups in transplant center results.

  36. K/DOQI: AM J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):1-226 Estadíos de Enfermedad Renal Crónica incluye los Pacientes Trasplantados

  37. Gill J, Mix C, Pereira BJG: Glomerular filtration rate and the prevalence of chronic kidney disease in transplant recipients. Am J Transplant 2002;2(suppl 3):417 69.394 Tx = GFR  50 mL/min Estadíos de ERC 3, 4 y 5  70.0 %

  38. Gill JS, Pereira BJG: Chronic kidney disease and the transplant recipient Blood Purif. 2003, 21, 137 Trasplante no es una curación de la enfermedad renal crónica, prolongación del tratamiento

  39. MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO CUIDADO PRIMARIO POR NEFRÓLOGO CUIDADO SECUNDARIO POR NEFRÓLOGO CON EXPERIENCIA EN TRASPLANTE CUIDADO TERCIARIO POR CENTRO DE TRASPLANTE

  40. AMERICAN SOCIETY OF NEPHROLOGY AMERICAN SOCIETY OF TRANSPLANT PHYSICIANS AMERICAN SOCIETY OF DIAGNOSTIC AND INTERVENTIONAL NEPHROLOGY AMERICAN TRANSPLANTATION SOCIETY INTERNATIONAL TRANSPLANTATION SOCIETY AMERICAN SOCIETY OF TRANSPLANT SURGEONS

  41. GUIAS DE PRACTICA CLINICA

  42. GUIAS DE PRACTICA CLINICA O RECOMENDACIONES PARA LAS BUENAS PRACTICAS EN MEDICINA

  43. MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO MANEJO INTEGRADO COMUNICACIÓN FLUIDA Y CONSTANTE PROPÓSITO COMÚN BIENESTAR DEL PACIENTE

  44. DIFERENCIAS GREMIALES EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRASPLANTADO!!!!!!!! GRUPOS QUIRÚRGICOS VS GRUPOS CLÍNICOS

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