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Presentation Transcript

  1. ASL NAPOLI - 2 Ospedale “A. Rizzoli” Ischia U.O.C. di Chirurgia Generale e P.S. Direttore: prof. Alberto Marvaso Le infezioni del sito chirurgico: inquadramento nosologico Alberto Marvaso

  2. Infezioni Nosocomiali: stima annuale • 300 milioni di ricoveri /anno • 15 milioni di infezioni (~ 5%) • ~ 1.5 milioni di morti (~ 10%) • Spesa: ~ 1,5 miliardi di $

  3. Infezioni Nosocomiali in Italia: stima annuale • Pazienti ricoverati: 5-17% • ~ 450-700.000 casi /anno • ~ 7.000 morti • Spesa: ~ 100.000 milioni €

  4. Incidenza infezioni postoperatorie in Italia • Studio SIPIO (7.194 pts., 1983) : CH. pulita 2,1%, CH. pul-cont: 2,7%, CH. cont: 9,5%, CH. sporca: 12,4%) (J Hosp Infect 1986) • Greco et al. (7.641 pts., CH.generale):13,6% (Am J Med 1991) • Moro ML et al (1.019 pts, CH. Generale): 4,9% (Eur J Epidemiol 1991) • Arana L et al (1.396 pts, CH.Generale): 10,39% (Minerva Chir. 1992) • ASR Friuli -Venezia Giulia (1.402 pts, CH.Generale):7,4% (sito Internet 2000) • Moro ML (Reg. Emilia/Rom, 1298 pts, CH.Generale ):6,2% (sito Internet 2002) • Petrosillo N. et al (5.8%, 41% dopo la dimissione) (ECCMID 2004)

  5. Infezioni del sito chirurgico in Italia: stima annuale • 6.8 infezioni x 100 pazienti • 5.8 sono della ferita chirurgica • il 41% dopo la dimissione sottostima dell’incidenza perché il dato è rapportato anche ai ricoveri impropri ! Petrosillo N., ECCMID 2004

  6. Perché sorvegliare leInfezioni Nosocomiali ? • La sorveglianza delle IO di per se è utile alla riduzione degli eventi infettivi (livello di evidenza IA) • La riduzione del tasso di incidenza delle IO correla con una riduzione di: - Morbilità, - Mortalità - Costi diretti (degenza e trattamento). (livello di evidenza IA)

  7. SORVEGLIARE CONOSCERE PREVENIRE

  8. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS): • Sorveglianza attiva in USA dal 1970 • Partecipano 245 Ospedali • Am J Infect Control 1991;19:19-35

  9. Target del sistema di sorveglianza(NNIS) • Unità di Terapia Intensiva • Centri Neonatali • Chirurgie Am J Infect Control 1991;19:19-35

  10. Fattori di rischio per l’infezione della ferita chirurgica“NNIS- Infection Risk Index” 1 Classe di intervento 2 ASA- Score 3 Durata dell’intervento 4 Laparoscopia (solo per alcuni interventi)

  11. (1) Definizione della classe di interventoClasse I -Interventi Puliti • Interventi chirurgici su cute integra, senza interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario. • Interventi chiusi in prima istanza e, quando necessario, drenati con drenaggio chiuso. • Interventi consecutivi a traumi non penetranti devono essere inclusi in questa categoria, se soddisfano i precedenti criteri. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

  12. (1) Definizione della classe di intervento Classe II -Interventi Puliti/Contaminati • Interventi che interessano il tratto respiratorio, gastrointestinale o genito-urinario, in condizioni controllate e senza contaminazione significativa della ferita. • Interventi sul tratto biliare, appendice, orofaringe, vagina, a condizione che non vi sia alcuna evidenza di infezione e non vi sia stata alcuna interruzione delle tecniche asettiche. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

  13. (1) Definizione della classe di intervento Classe III -Interventi Contaminati • Interventi consecutivi ad un trauma recente, aperto. • Interventi che comportano il non rispetto dell’asepsi (ad es. massaggio a cuore aperto) o uno spandimento significativo del contenuto gastrointestinale . • interventi che interessano un processo infiammatorio acuto, non purulento. US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

  14. (1) Definizione della classe di intervento Classe IV -Interventi Sporchi/Infetti • Interventi su traumi di vecchia data con ritenzione di tessuti devitalizzati, corpi estranei. • interventi che interessano processi infettivi acuti purulenti o in presenza di perforazione di visceri. • NB In questi interventi i microrganismi causa dell’infezione post-operatoria sono presenti nel campo operatorio prima dell’intervento US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual

  15. Physical Status Classification American Society of Anesthesiology

  16. Durata intervento T cut-point  75°percentile

  17. “NNIS- Infection Risk Index”(Range 0-3)

  18. ESEMPI

  19. ASA- Score = 3 (1) Durata dell’intervento = 3 ore (0) Cut-point 4 ore Classe di intervento = pulita (0) BILI NNIS-Infection Risk Index = 1

  20. ASA- Score = 3 (1) Durata dell’intervento = 5 ore (1) Cut-point 4 ore COLO Classe di intervento = (0) Laparoscopia = SI (-1) NNIS-Infection Risk Index: 2-1 =1

  21. ASA- Score = 4 (1) Durata dell’intervento = 2 ore (0) Cut-point 2 ore Classe di intervento 2 (0) Laparotomia esplorativa NNIS-Infection Risk Index: 1

  22. Laparotomia esplorativaTassi di Infezione (NNIS, 1990-1998)

  23. Infezione della ferita: classificazione NNIS

  24. Infezione Superficiale della Incisione Chirurgica • Interessamento di cute e sottocutaneo entro 30 giorni dall’intervento chirurgico • Presenza di almeno uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento microbico - Segni o sintomi di flogosi - Diagnosi clinica

  25. Infezione Profonda della Incisione Chirurgica • Interessamento dei tessuti molli profondi (strati fasciali e muscolari) entro 30 giorni senza impianto protesico, fino a 1 anno con impianto dall’intervento chirurgico • Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Deiscenza della ferita o sua riapertura - Presenza di ascesso - Diagnosi clinica di infezione profonda

  26. Infezione Organo/Spazio • Qualsiasi parte anatomica, ad eccezione della incisione, aperta o manipolata durante l’intervento, entro 30 giorni senza impianto, fino a 1 anno con impianto dall’intervento chirurgico • Presenza di uno dei seguenti criteri: - Secrezione purulenta - Isolamento di microrganismi - Presenza di un ascesso - Diagnosi clinica di infezione organo/spazio

  27. Fattori di rischiodelle SSI* • Sala Operatoria • Tipo di intervento • Tecnica Chirurgica • Condizioni del paziente • Impianti * CDC Guidelines

  28. Da dove il rischio… • Flora endogena del paziente • Inquinamento ambientale della sala operatoria • Personale ospedaliero (medici, infermieri, OTA) • Contaminazione del sito operatorio da focolai infettivi a distanza (device protesici, impianti)

  29. Precauzioni durante l’intervento AMBIENTE OPERATORIO • Controllo e manutenzione dei sistemi di ventilazione. • Ridurre il numero di persone presenti in sala. • Porte chiuse ad intervento avviato. • Parlare il meno possibile nell’ambito del campo sterile. IGIENE AMBIENTALE • Vigilare sulle corrette procedure di pulizia ambientale. • Evitare l’utilizzo di tappetini all’ingresso della sala operatoria.

  30. Misure per prevenire la contaminazione battericaperioperatoria • Scrub chirurgico delle mani • Guanti e mascherina sterili • Campo sterile intorno al paziente • Preparazione del sito chirurgico • Scrub cutaneo antimicrobico • Teleria chirurgica sterile (Kent S. Br J Periop Nurs. 2000)

  31. Disinfezione cutanea: limiti • Carica batterica è ridotta, non eliminata • E’ clinicamente provato che nonostante questi steps la flora batterica rimane sulla pelle del 15% dei pazienti • Percentuale che tende ad aumentare considerando le zone periferiche • Chirurgia delle estremità del corpo: la contaminazione batterica viene eliminata con lo scrubbing solo nel 25% - 30% dei pazienti Georgiade GS, et al Adv Therap. 1990; 7: 1-8. Moen MD, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1434-6. Ostrander RV, et al. Clin Orthop. 2003; 406: 246-52.

  32. Precauzioni chirurgiche • Maneggiare con cura i tessuti • Mantenere una perfetta emostasi • Rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei (suture, tessuti carbonizzati, detriti necrotici) dal sito chirurgico. • Evitare gli spazi morti, ematomi e sieromi • Se necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso in aspirazione. • Posizionare il drenaggio attraverso un’incisione separata e distante dall’incisione chirurgica. • Rimuovere il drenaggio appena possibile.

  33. Fonti di infezione della ferita chirurgica INOCULAZIONE DIRETTA - al momento dell’intervento -flora cutanea del pazientefrequente - tessuti del paziente interessati dall’intervento contaminati o infetti frequente - guanti perforati raro - strumentario contaminato raro - nel postoperatorio - drenaggi / cateteri occasionale - ferite non adeguatamente chiuse raro - tessuti del paziente interessati dall’intervento contaminati o infetti occasionale

  34. INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (1) LEGATI all’OSPITE • età avanzata; sesso femminile • diabete mellito: rischio di infezione triplicato; rischio aumentato soprattutto in relazione ad alti livelli glicemici immediatamente post-operatori • obesità;malnutrizione (ipo-albuminemia, > BMI) • fumo di sigaretta • paziente febbrile al momento dell’intervento (la presenza di un focolaio d’infezione a distanza, triplica il rischio di infezione della ferita chirurgica) • portatori nasali di MRSA • prolungata ospedalizzazione prima dell’intervento: maggiore gravità del paziente; colonizzazione ad opera di germi nosocomiali • impiego di steroidi

  35. INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: fattori di rischio (2) LEGATI ALL’AMBIENTE - profilassi antibiotica: tipo di antibiotico utilizzato in relazione al tipo e alla sede dell’intervento; tempi di somministrazione pre-operatoria; eventuali dosi aggiuntive peri-operatorie - antisepsi cutanea (clorexidina vs iodo-povidone) - rasatura pre-operatoria (rasoio vs creme depilatorie vs niente) - tecnica chirurgica: rimozione di corpi estranei e tessuti devitalizzati; posizionamento di drenaggi; presenza dello spazio morto; re-intervento - durata dell’intervento: > 2h è un fattore di rischio indipendente per infezione (75°percentile)

  36. INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni (1) (NNIS 1996-1998)

  37. INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO: i patogeni e il tipo d’intervento (2)

  38. METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITA DURANTE il RICOVERO (“inpatients”) DIRETTA INDIRETTA ICI CHIRURGO REFERENTE DATI LABORATORIO CONSUMO ANTIBIOTICI CARTELLE CLINICHE CARTELLE INFERMIERISTICHE INTERVISTA ai CHIRURGHI Più sensibile Meno facile Molto onerosa Meno sensibile Più facile Meno onerosa UNIBS 2000

  39. METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DELLA FERITADOPO LA DIMISSIONE RICOVERO (“post-discharge”) • Fino a 2/3 delle procedure chirurgiche sono oggi effettuate in regime di DAY SURGERY. • Si tende a ridurre il più possibile i tempi di ricovero per diminuire i costi e i rischi infettivi. • I CDC raccomandano cha la sorveglianza si estenda fino a 30 giorni dall’intervento, contattando il pz a domicilio. • Non effettuando la sorveglianza post-discharge si perdono fino 50% delle infezioni della ferita. • E’ difficile identificare un metodo efficace: le inchieste telefoniche e i questionari inviati ai pz hanno comunque bassa sensibilità (28% e 15% rispettivamente)

  40. Indagine Conoscitiva Nazionale sulle Attivita di Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Ospedaliere negli Ospedali Pubblici Italiani(Moro ML et al, Rapporto ISS 2001) • Indagine condotta nel 2000 in tutti gli ospedali con >300 posti letto e nel 50% di quelli con <300 posti letto. • Risposta dell’80% (428 ospedali). • DIFFUSIONE INSUFFICIENTE DEI PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLE IO, soprattutto negli ospedali minori e nel centro-sud Italia. • CIO ATTIVO: 50% • MEDICO ADDETTO AL CONTROLLO IO: 43% • FIGURA INFERMIERISTICA DEDICATA: 33% • SOLO IL 31% DISPONE DI CIO, MEDICO E INFERMIERE ADDETTI • SISTEMA DI SORVEGLIANZA: 39% • SORVEGLIANZA ATTIVA CON INDICATORI CLINICI: 14% • PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE VAP IN TI: 21% • PROTOCOLLI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI FERITA CHIRURGICA: 31%

  41. La mente umana è come il paracadute: funziona meglio quando è aperta Charlie Chan

  42. Grazie per l’attenzione Ischia