CASO CLÍNICO 6 ANEXO

1. CASO CLÍNICO 6 • ANEXO

2. Paciente con aplastamiento vertebral Javier Vidal Fuentes Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara Profesor Asociado de Medicina de la UAH Menú inicial

3. Anamnesis Motivo de consulta: dolor en esqueleto axial. • Paciente mujer de 66 años de edad con antecedentes de cirugía lumbar, úlcera péptica, diagnosticada hacía 2 años de polimialgia reumática, tratada con dosis medias de corticoides en el último año de 7,5 y con buen control clínico. • No es fumadora, tampoco ingiere alcohol y tuvo la menopausia a los 43 años. • Fue atendida en la consulta de Reumatología por dolor de 2 meses de evolución, dorsolumbar irradiado a ambas parrillas costales, continuo, moderado a intenso, con marcada exacerbación mecánica y limitación funcional importante, que no había mejorado con analgésicos periféricos, ni relajantes musculares. • En una resonancia se objetivaban aplastamientos a nivel de T10, T11, L1 y L2. • Se inició tratamiento con alendronato, calcio más vitamina D y tramadol a dosis de 50-100 mg/8 h. Tras una mejoría, inicial se produjo una nueva reagudización del dolor.

4. Evolución • En una radiografía (Rx) de columna lumbar se objetivaban aplastamientos vertebrales L1 grado 2, L2 grado 1 y L4 grado 1: éste ultimo de nueva aparición. • Se cambió el tratamiento a calcitonina intramuscular y fentanilo transdérmico a dosis de 12 µg/hora cada 72 horas y rescates de morfina oral. Se ajustaron las dosis de fentanilo TTS hasta 75 µg cada 72 horas, hasta un control analgésico adecuado. • Al mes de tratamiento con calcitonina, se cambió por teriparatida subcutánea. Tras dos meses de tratamiento, se inició la retirada de opioides por su médico de cabecera bajando a 25 µg/hora. A las 48 horas, la paciente presenta intranquilidad, sudoración leve, palpitaciones, malestar general e inmsomnio y es atendida en Urgencias y diagnosticada de posible cuadro de ansiedad, tratado con ansiolíticos con mejoría en los siguientes días.

5. Pruebas complementarias

6. Aspectos importantes del caso • Lumbalgia aguda. • Aplastamientos vertebrales. • Osteoporosis por corticoides. • Tratamiento con opioides. • Manejo de los opioides (retirada).

7. ¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda? Estudios de imagen con radiología simple, o RM si hay radiculopatía. Derivar al especialista si hay señales de alarma. Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple.

8. ¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda? Estudios de imagen con radiología simple o RM si hay radiculopatía Respuesta errónea. Las guías de actuación y tratamiento de la lumbalgia aguda sólo recomiendan pruebas de imagen en determinados casos: señales de alarma, déficit neurológico motor o mala respuesta a tratamiento conservador1,2 (Figura 1).

9. ¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda? Derivar al especialista si hay señales de alarma Respuesta errónea. Lo adecuado es realizar una evaluación clínica con anamnesis, identificar señales de alarma en la lumbalgia (tabla I) y efectuar una exploración completa, solicitando pruebas complementarias en los casos de lumbalgia que puedan ser de origen específico3. La derivación será una consecuencia posterior según la sospecha diagnóstica.

10. ¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda? Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple Respuesta correcta. Más del 90% de las lumbalgias agudas son cuadros que se pueden clasificar como lumbalgia mecánica simple4 (tabla II), donde el tratamiento conservador durante 6 semanas se considera el estándar asistencial, con aquellos tratamientos que la evidencia recomienda (tabla III).

11. En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto? • No depende de la densidad mineral ósea. • El número y la severidad predicen nuevas fracturas. • La edad es el principal factor de riesgo.

12. En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto? • No depende de la densidad mineral ósea Respuesta correcta. La definición de osteoporosis dice: “Es una enfermedad esquelética caracterizada por una reducción de la masa ósea(cantidad) y un deterioro de la microarquitecturaósea (calidad) que incrementan su fragilidad y el riesgo de fracturas”5. Incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera, de húmero proximal y antebrazo. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la medición de la densidad mineral ósea (DMO)6 (tabla IV)mediante densitometría y los valores de la misma.

13. Densitometría ósea25

14. En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto? • El número y la severidad predicen nuevas fracturas Respuesta errónea. La presencia de una fractura vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales (tabla VI) y, a mayor número de fracturas prevalentes, mayor riesgo de nuevas fracturas (figura 2).

15. En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto? • La edad es el principal factor de riesgo Respuesta errónea. La osteoporosis está asociada a la edad y a la menopausia en la mujer (figura 3). La incidencia de fracturas se incrementa con la edad (figura 4).

16. ¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales? • Se asocian con un curso benigno. • Todas son sintomáticas. • Se asocian con un aumento de la mortalidad.

17. ¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales? • Se asocian con un curso benigno Respuesta errónea. Las fracturas vertebrales se asocian con un aumento de la morbilidad7 (figura 5).

18. ¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales? • Todas son sintomáticas Respuesta errónea. Sólo el 30% de las fracturas morfométricas son sintomáticas. Por ello, en la evaluación de los pacientes con osteoporosis siempre se debe incluir un estudio radiológico de columna lumbar y dorsal8.

19. ¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales? c) Se asocian con un aumento de la mortalidad • Respuesta correcta. Tras una fractura de cualquier localización, se incrementa la mortalidad en los años siguientes9 (tabla VII).

20. ¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría? • Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas. • Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo. • Se debe realizar a las mujeres con edad superior a 65 años.

21. ¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría? • Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas Respuesta errónea. Las guías de diagnóstico de la osteoporosis no recomiendan la utilización de la DMO de forma sistemática para screenning de osteoporosis, dado el porcentaje elevado de normalidad y el bajo riesgo de fractura asociado en la población global perimenopáusica10. No es coste-eficiente.

22. ¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría? b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo • Respuesta correcta. Las guías recomiendan realizar DMO a pacientes con factores de riesgo11. Se han descrito diferentes factores de riesgo (tabla VIII) y métodos de evaluación del riesgo (tabla IX,tabla X, figura 6) para realizar DMO.

23. ¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría? Se debe realizar si son mayores de 65 años Respuesta errónea. Éste es un criterio elegido por algunas guías como la NOF americana12 o la ISCD, pero no es el único factor a considerar para realizar una DMO.

24. En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis… • Se debe tratar a todas las pacientes con osteopenia y factores de riesgo. • Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas. • El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos.

25. En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis… • Se debe tratar a todas la pacientes con osteopenia y factores de riesgo Respuesta errónea. Los estudios sólo han demostrado eficacia en la prevención de fracturas en pacientes con DMO < -2,5 y no en rangos de osteopenia13.

26. En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis… Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas Respuesta errónea. Se debe tratar a las mujeres con osteoporosis sin fracturas previas y, sobre todo, a las que tienen fracturas previas. (tabla XII).

27. En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis… El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos Respuesta correcta. La eficacia de los fármacos no es igual para los distintos principios activos, ni en todas las circunstancias14 (tabla XIII). Existen guías de tratamiento como la de la SEIOMM (figura 8).

28. En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso? • Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica. • Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera. • La prevención y el tratamiento se deben hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el tratamiento del dolor.

29. En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso? • Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica Respuesta errónea. Todos estos efectos se asocian con el uso de corticoides incluso a dosis bajas15 (tabla XIV, figura 9).

30. En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso? b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera Respuesta correcta. El riesgo relativo de fracturas de cualquier tipo es aproximadamente el doble que en la población control, en especial de fracturas vertebrales pero también de fracturas no vertebrales. Este riesgo se encuentra en relación directa con la dosis de corticoides15 (tabla XV).

31. En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso? c) La prevención y tratamiento se debe hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el dolor Respuesta errónea. Sólo los difosfonatos (figura 10) y la teriparatida han demostrado eficacia en la prevención y tratamiento de las fracturas inducidas por corticoides15. Según un ensayo clínico, a 18 meses (figura 11) la teriparatida es más eficaz que el alendronato en los pacientes que ya tienen una fractura vertebral previa, obteniendo un mayor aumento de masa ósea y una prevención de nuevas fracturas vertebrales sin diferencias con las no vertebrales16. La calcitonina no es eficaz en las fracturas pero sí en el control del dolor (tabla XVI, figura 12). A todos los pacientes se les debe administrar calcio y vitamina D.

32. En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta? • Sí, porque se ajustó a las recomedaciones de las guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico. • No, se debería haber prescrito un AINE. • No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral.

33. En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta? • Sí, porque se ajustó a las recomendaciones de las guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico Repuesta correcta. Hay diversas guías para el tratamiento con opioides del dolor no oncológico, dolor moderado o severo que no responde a los analgésicos periféricos o contraindicación de éstos17,18. El consenso de la SER para la utilización de opioides (tabla XVII)está específicamente referido al dolor musculoesquelético.

34. En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta? b) No, se debería haber prescrito un AINE • Repuesta errónea. El paracetamol y los AINE son eficaces en la lumbalgia aguda pero, en el presente caso, habían sido ineficaces, existía una historia clínica de úlcera gástrica y el dolor era moderado-severo. La prescripción se ajustó a las recomendaciones de la escalera de la OMS (figura 12).

35. En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta? c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral Repuesta errónea. Los opioides han demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda y crónica. En un ensayo clínico, randomizado y cruzado, comparando fentanilo TTS y morfina, realizado con pacientes con dolor no oncológico, de lo cuales un 20% tenía un aplastamiento vertebral, el fentanilo fue más eficaz, seguro y preferido por los pacientes que la morfina19 (tabla XVIII).

36. ¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides? • Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente. • Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de la dosis de opioides. • Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas.

37. ¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides? • Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente Respuesta correcta. El tratamiento con opioides tiene una serie de problemas potenciales, uno de los cuales es la dependencia física o farmacológica20,21(tabla XIX, tabla XX , tabla XXI, figura 13).

38. ¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides? b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de los opioides • Respuesta errónea. La adicciónse caracteriza por el uso compulsivo de una sustancia que produce un daño físico o psíquico y un perjuicio social al que la consume que, a pesar del daño, continúa con el consumo no buscando el efecto analgésico. • La pseudoadicciónse observa en pacientes con dolor intenso que están infratatados y que responden con alteraciones del comportamiento similares a la adicción. • La toleranciaconsiste en la disminución del efecto de un medicamento que obliga a aumentar la dosis para mantener el efecto deseado. • La retirada de opioides debe ser pautada y progresiva (tabla XXII, figura 14).

39. ¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides? c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas • Respuesta errónea. El síndrome de abstinecia se debe tratarde forma sintomática sin utilizar opioides ni benzodiacepinas22 (tabla XXII).

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48. Paciente con aplastamiento vertebral Anexo Menú inicial

49. Figura 1. Guía de actuación en lumbalgia23,2 >90% > 90% < 3% < 3% Caso clínico

50. Tabla I. Señales de alarma en la lumbalgia aguda3 Caso clínico