Čtyři principy lékařské etiky

1. 2011 Marek Vácha Čtyři principy lékařské etiky

2. Čtyři principy lékařské etiky • Nonmaleficence • Beneficence • Autonomie • Spravedlnost • ...na těchto principech se snad ještě všichni shodneme • problém nastane ve chvíli, když se principy mezi sebou dostanou do konfliktu

3. Podávání morfia terminálně nemocným • Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá • Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne zkrácení života) • Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben špatným efektem (zkrácením života) • Existuje závažný důvod, velká bolest člověka, blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života) • Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

4. Princip dvojího účinku • Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní • Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl • Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému • Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný. • Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

5. Princip dvojího účinku • paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

6. Princip dvojího účinku • podávání opioidů terminálně nemocným • návyk, tlum dechového centra, snížená peristaltika • hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku • sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky • darování kostní dřeně, krve, ledviny

7. Kasuistika: otec chce dát dceři i svou druhou ledvinu • A troublesome case arose when an imprisoned, 38-year-old father who had alreadylost one of his kidneyswanted to donate his remainingkidney to his 16-year-old daughterwhose body had alreadyrejected one kidneytransplant. The familyinsisted that medicalprofessionals and ethics committees had no right to evaluate, let alonereject, the father´s actpfdonation. However, questions arose about the voluntariness of the father´s offer (in part because he was in prison), about the risk to him (many patients without kidneys do not thrive on dialysis), about the probabalesuccess of the transplant (because of his daughter´s problems with her first transplant), and about the costs to the prison systém (approximately $ 40 000 to $ 50 000 a year for dialysis for the father if he donated the remainingkidney). • (Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press. Oxford, New York, p. 57) • http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9500E4DD1E3BF936A35751C1A96E958260&sec=health&spon=&pagewanted=1

8. Renada Daniel-Patterson is shown with her father, prison inmate David Patterson, in 1996 shortly before he donated a kidney to her.

9. Závěr • Patterson offered his remaining organ, but an ethics panel at UCSF Medical Center refused the request, arguing it would shorten his life. • Eventually, her father's brother in New Orleans donated his kidney, which the girl's body also rejected. (Her father since has been released from prison.) • ani tato transplantace se nezdařila a Renada dochází denně na dialýzu • RenadaDaniel-Patterson umírá ve svých 24 letech, 18. března 2007, týden před 25 narozeninami

10. LivingDonors • In India, there is widespread and open buying and selling of kidneys, skin and even eyes from livingdonors - your kidney today would fetch about 25 000 rupees, or about $ 1 200, a lifetimesavingsamong the Indian poor. Rich people come to India from all over the world to purchase. • BeforeHong Kong was reunited with the People´s Republic of China, the Chinesegovernment ran ads in Hong Kong newspapersinviting people from Hong Kong to come to China for fixed-price kidney transplantsurgery, with organs (from unspecifieddonors) and airfareincluded in the price. • (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity.EncounterBooks. New York, London. p. 179)

11. Žijící dárci • vzhledem k žijícím dárcům je zde presumpce proti sebe-mrzačení, a to i v případě, že dárci z operace vzejde (finanční) propěch. • "chirurgové jen neradi řezají do zdravého těla, pokud to není za účelem prospěchu tohoto těla. • Ve výsledku většina chirurgů nechce provádět transplantace ledvin od nepříbuzných žijících dárců." • (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

12. Princip autonomie • svoboda (nezávislost od vnějších vlivů) • kompetence (kapacita pro intencionální čin) • pacienti sdílejí s lékaři odpovědnost za zdravotní péči

13. Musíme respektovat názory pacientů a jejich práva, pokud ovšem jejich myšlenky a skutky nezpůsobí závažnou škodu jiným osobám. • ...ale co když škodí jedincům samotným? • free choice is not necessarily wise choice

14. Paternalismus„Fatherknowsbest!“ • what makes paternalism morally interesting is the conflict of moral principles manifest in the paternalist´s claims to act on a person´s behalf but not at that person´s behest. • The paternalist refuses to acquiesce in a person´s wishes, choices, and actions for that person´s own good

15. Paternalismus Lékař Pacient

16. Partnerství Pacient Lékař

17. Realita Lékař Pacient

18. Paternalismuspodle H. Haškovcové • lékař má • Větší znalosti a pochopení problému choroby • Je si velmi vědom omezenosti léčebných postupů • Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech medicínských, ani lidských • Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne, většinou správně • Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci svých rozhodnutí

19. Paternalismus • Pacient • Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává, že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch • Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat • Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

20. Paternalismus x partnerství Paternalismus Partnerství • lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských • pacient ani neumí artikulovat co mu chybí • pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí • pacient je s daným stavem spokojen • pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru • pacient je sám architektem své terapie • není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

21. Paternalismus x partnerstvíkritika • vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený • jeho znalosti budou vždy větší • pacient (patior = trpět) již ze své definice bude vulnerabilní • bylo by velmi kontroverzní říct, že individuals know their own interests better than anyone else • neustálé nebezpečí zneužití • the patient´s needs, as defined by the professional, cannot cancel the patient´s substantive rights.

22. Otázka druhého názoru • Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen. • Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře. • Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný • Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

23. Otázka druhého názoru • Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

24. Autonomiekasuistika • Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala. • Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti • Rodiče odmítají souhlas s transfúzí • Superior Court Judge Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze krve navzdory protestům rodičům • Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení • Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí s transfúzí krve pro svou manželku • Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve • Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo • (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press, Philadelphia, p.18-19)

25. Autonomie • kauza „Půlnoční bouře“ • Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují • mít porod doma • dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ • nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění • holčička není zapsána u žádného dětského lékaře • nemá rodný list • holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci • rodiče odmítající dát své dítě očkovat • v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc vyhledají • ohrožení ostatních • sdělování diagnózy

27. Autonomie • AIDS – udělat povinný screening rizikových nebo neudělat? • NE: • jen se prohloubí propast mezi zdravými a nemocnými • nepojištění pojišťovnou • vyhazov z práce či z bytu • ANO: • mnoho HIV+ se o své nemoci vůbec dovědí • znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit • volby zda otěhotnět či ne, • dárcovství krve atd. • 50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní

28. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život • osoby s rizikovým chováním jednou ročně • … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

29. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS • každý rok se nakazí 40 000 Američanů • zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem • asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

30. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • 42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní • byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

32. Autonomie • problém tzv. alternativní medicíny

33. Genetická dilemata • nastávají, pokud rodiče s nějakou dědičnou nemocí chtějí v rámci asistované reprodukce dítě se stejnou nemocí • achondroplasie • hluchoněmost • (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

34. Genetic Dilemmas • the two reported instances are in families affected by achondroplasia and by hereditary deafness • (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

35. Beneficence x Autonomy • beneficence - concern for the child´s quality of life • autonomy - concern for tha parents´ rights to decide about these matters

36. Případ nakaženého partnera • Následující fiktivní kazusitika je psána podle skutečného případu • 1982: Manželé Ondřej a Vilma se přestěhovali do Prahy a požádali Vás, abyste se stala jejich obvodní lékařkou. Po vašem souhlasu se stávají Vašimi pacienty. • 1988: Po šesti letech dochází k rozvodu. Vilma odjíždí za prací do Německa, odkud Vám občas pošle pohlednici. Ačkoli se s ní již nevídáte profesionálně, stále se považujete za její doktorku.

37. Případ nakaženého partnera • 1990: Ondřej přichází do vaši ordinace a konstatuje, že nyní prožívá sofistikovanější a bohatší sociální život. Z médií se dozvěděl něco o pohlavně přenosných chorobách a přeji si se nechat vyšetřit. Testy prokazují, že je HIV+ a dostává od Vás profesionální a věcné poradenství. • 1991: Ondřej přichází na pravidelnou prohlídku a svěřuje se, že Vilma přijíždí z Německa do Prahy a že se oba partneři chtějí smířit. Vilma přijede z německa dnes odpoledne a bude bydlet v hotelu X, který dobře znáte. Navzdory Vašim usilovným snahám se Vám nezdařilo přesvědčit Ondřeje, aby Vilmě řekl o své situaci a ani Vám Ondřej neslíbil, že Vilmu ochrání vůči infekci.

38. Případ nakaženého partnera • Zavoláte Vilmě? • Kipnis, K., A Defense of Unqualified Medical Confidentiality. The American Journal of Bioethics 6, no. 2 (2006): 7 - 18

39. Professional Autonomy • There are existingstandards of care in medicine, givendeference in legal as well as clinicalcontexts, which concearn not only the medicaleffectivenesstreatments, but also questions of value such as how to balance risksanddburdens... • ...for instance, if a patient wants a high-risk heart bypass so she can continuegolfing, where there is littlethreat to her life or other activities without the bypass, there are grounds for refusal in an appeal to standards of practice, so long as it can be shown that few if any HCPs would be willing to subject the patient to the surgical risk

40. Some Problems • Plausibletheories of individual autonomy accept at least the followingrequirements of autonomy. • If a persons´s decisions, beliefs, desires, etc. are due to such externalinfluences as • unreflectedsocialization, • manipulation, • coercion, brain-wash, etc., • they are not autonomous but heteronomous. And if a person´s beliefsconcerning some matter are false, inconsistent with each other, or she is uninformed about that matter without her realizing this, then she is not autonomous with respect to that matter. • Varelius, J., (2006) Autonomy, Wellbeing, and the Case of the Refusing Patient. Medicine, Health Care and Philosophy 9 (2006): 117-125

41. Informedconsent • termín se poprvé objevil na konci 40. let a byl propracován až kolem 70. let minulého století • in recent years the focus has shifted from the physician´s or researcher´s obligation to disclose information to the quality of a patient´s or subject´s understanding and consent.

42. Informedconsent • competence • disclosure • understanding • voluntariness • consent

43. Informovaný souhlas • Léčení pacientů bez jejich informovaného souhlasu • akutní situace, nutnost okamžitého zásahu • riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve) • nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí • tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl schopen činit rozhodnutí.

44. Kompetence • Kompetence není typu vše nebo nic – jde kontinuálně • Kompetence je specifická vůči partikulárnímu problému, nikoli globální • Kompetenci může redukovat • kognitivní porucha (demence) • nálada (deprese nebo manie) • halucinace • Pokud jsou rozhodnutí a hodnoty dané osoby nestálé, potom je namístě hovořit a snížené kompetenci – a naopak • Kompetenci obvykle nesnižuje neurosa

45. Kompetence • Co pacient potřebuje k tomu, aby byl kompetentní? • Porozumění, v čem léčba spočívá • Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem patří i znalost podstaty a závažnosti diagnostikované choroby) • Porozumění, v čem by spočívaly alternativní možnosti léčby • Porozumění následkům, ke kterým povede navrhovaná léčba, jakož i porozumění následkům alternativních možností léčby

46. Kompetence • Lékař se má snažit uschopnit pacienty k možnosti kompetentního řešení: • Léčbou mentální choroby snižující kompetenci • Pokud se stav pacienta zlepšuje, pak, je-li to možno, počkat s rozhodnutím, až bude pacient schopen učinit kompetentní rozhodnutí • Být si vědom toho, že medikamenty mohou negativně ovlivnit schopnost rozhodnutí • Pokud je kapacita nestálá a fluktuuje, žádat rozhodnutí, když je pacientce nejlépe

47. Kompetence • Pokud je třeba učinit několik různých rozhodnutí, žádat je odděleně • Vybrat prostředí, které maximalizuje pacientčinu schopnost kompetence – např. ne prostředí s příliš vysokou hladinou hluku • Zvážit, zda by pacientce nepomohla přítomnost rodinného příslušníka nebo přítele • Ponechat pacientce prostor a čas k řešení problému • Informace podávat jednoduše a srozumitelně, je-li to nutné, tak si pomoci grafy a tabulkami, aby se ulehčilo paměti

48. Kompetence • Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé poškození • Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na odmítnutí: • má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu? Jinými slovy – je kompetentní? • Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?

49. Co všechno nemocný musí (smí, má) vědět? • Má nemocný právo nahlížet do svého chorobopisu? • Již se provádí: • zvýšená informovanost a vzdělávání pacientů • kontinuita v záznamech, pokud se nemocní přestěhují nebo změní lékaře • dobré kriterium, na němž mohou nemocné stavět při výběru lékaře • změna vztahu lékaře a nemocného k větší spolupráci a otevřenosti. • pro lékaře další cesta ke zlepšování kvality péče • větší odpovědnost k potřebám pacienta.

50. Spravedlnost • Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům • Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA • Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny • Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko • Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu