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Caso clínico 06:

Ronda de Enfermedades Infecciosas y Tropicales UPCH. Caso clínico 06:. Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga. R3 Alberto Mendoza Julio del 2004. JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:Chofer. TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso.

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Caso clínico 06:

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Presentation Transcript

  1. Ronda de Enfermedades Infecciosas y Tropicales UPCH Caso clínico 06: Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga. R3 Alberto Mendoza Julio del 2004

  2. JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:Chofer TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso Antecedente VIH (+) en abril 2004, por cuadro constitucional. CV: 345,191 CD4:85 Inicia Duovir.Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se añade Nevirapina. Con mejoría clínica importante. 2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertigionosa y cefalea moderada y edemas de miembros inferiores. Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p

  3. Antecedentes • Niega TBC, contactos, alergias, transfusiones, hospitalizaciones previas • FR: RSP(++) (chofer, separado hace 23 años) • 4 hijos, todos ap. sanos.

  4. EXAMEN CLINICO PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36° Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oralNo adenomegalias Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos. Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+) No deficit motor, no focalización, sensibilidad conservada, Gw 15 Edema blando en Ms inf. Fovea (+)

  5. Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04

  6. Exámenes auxiliares • EKG: DLN • Rx de tórax: Campos pulmonares normales • VDRL: Negativo • HBsAg: Negativo • Ig G Toxoplasma: reactivo

  7. Enfoque inicial del paciente • Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 • Bicitopenia: • Anemia severa sintomática: • Tendencia a macrocitosis • Neutropenia severa (<500) • Linfopenia • Sd. Edematoso e.a.d. • Adulto mayot frágil

  8. Problemas: • ¿A que obedece el desarrollo de anemia/ bicitopenia tan severa en este paciente? • ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico? • ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?

  9. Objetivo de la Ronda: • Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por el VIH • Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias, más recientes.

  10. Agenda • Causas de anemia en VIH (+) • Factores asociados a anemia en VIH • Significancia de anemia en VIH (+) • Aproximación diagnóstica • Efecto de la TARGA en la anemia • Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

  11. Causas de anemia en VIH

  12. K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

  13. K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

  14. Agenda • Causas de anemia en VIH (+) • Factores asociados a anemia en VIH • Implicancia de la anemia en VIH (+) • Aproximación diagnóstica • Efecto de la TARGA en la anemia • Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

  15. Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

  16. D. Greater prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group. : Infectious Diseaes Society of America, 2002:127.

  17. Zidovudina y anemia • RAM de AZT: dosis y tiempo dependiente. • En los ochentas se usó 1500 mg qd • Frecuentemente desarrolla macrocitosis • Pacientes con enfermedad avanzada, más riesgo de anemia por AZT • Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

  18. Zidovudina y anemia • De lejos es el principal ARV que causa anemia • Actualmente se usa a menor dosis • Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: • Fluconazol y atovacuona (excreción) • CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo hepático) • Metadona y lamivudina (aumenta concentración) • Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine, antimicóticos azólicos, IP: ritonavir, nelfinavir, indinavir • Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, aciclvir, anfotericin B, aciclovir INF alfa

  19. P. R. Koduri et al.: Zidovudine-related anemia with reticulocytosisAnn Hematol (2003) 82:184–185

  20. Agenda • Causas de anemia en VIH (+) • Factores asociados a anemia en VIH • Implicancia de la anemia en VIH (+) • Aproximación diagnóstica • Efecto de la TARGA en la anemia • Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

  21. Implicancia de anemia en VIH • Disminuye la sobrevida • Incrementa la progresión de la enfermedad • Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD+4 < 200 • Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia

  22. Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from across Europ. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50

  23. Agenda • Causas de anemia en VIH (+) • Factores asociados a anemia en VIH • Implicancia de la anemia en VIH (+) • Aproximación diagnóstica • Efecto de la TARGA en la anemia • Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

  24. Agenda • Causas de anemia en VIH (+) • Factores asociados a anemia en VIH • Implicancia de la anemia en VIH (+) • Aproximación diagnóstica • Efecto de la TARGA en la anemia • Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

  25. TARGA y VIH Mejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobina

  26. Agenda • Causas de anemia en VIH (+) • Factores asociados a anemia en VIH • Implicancia de la anemia en VIH (+) • Aproximación diagnóstica • Efecto de la TARGA en la anemia • Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

  27. Guías de manejo • Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posibles • En casos severos está indicado la transfusión • El uso TARGA puede mejorar la anemia existente • El uso de epoetin alfa (eritropoyetina recombinante humana). Es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

  28. Recomendaciones de concenso The Anemia in HIV Working Group: • Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) Busque activamente sintomas de anemia • Si Hb <12 en mujeres o <14 en varones, o si tiene síntomas de anemia descarte causas tratables • Inicie TARGA si es requerido • Si se han descartado las causas de anemia tratables y persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie epoetin alfa. 40 000 U/sem • Continúe epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 varones o >12 en mujeres. Ir retirando epoetin alfa

  29. Respuestas • La causa más probable que causó la bicitopenia en este paciente fue mielosupresión por AZT • El enfoque y manejo que debió darse se han descrito.

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