Primärvårdens arbete med psykisk sjukdom och ohälsa

Primärvårdens arbete med psykisk sjukdom och ohälsa Carl Johan Westborg Distriktsläkare, verksamhetschef, länschef

Primärvårdens uppdrag • LOV sedan 2010, konkurrensutsättning • Medborgaren väljer vårdcentral, pengen följer medborgaren • Olika ersättning för olika åldrar • Socioekonomisk snedvridning kompenseras genom CNI

Primärvårdens uppdrag • Till primärvårdens grundläggande uppgifter hör att ansvara för läkarmottagning samt distriktssköterskemottagning liksom mödra- och barnhälsovård. I uppdraget för primärvården ingår även ett aktivt förebyggande arbete. • Primärvården ska vara tillgänglig i hela länet och svara för ett tryggt och säkert akut omhändertagande dygnet och året runt. Primärvården ska bedrivas effektivt och med tillgång till sådan kompetens att antalet patienter som hänvisas till den specialiserade vården minimeras. Samverkan med såväl den specialiserade vården som den kommunala hälso- och sjukvården ska förbättras. • Den basala kompetensen inom primärvården utgörs av specialister i allmänmedicin samt distriktssköterskor. Samtliga vårdcentraler ska ha kompetens och resurser för att kunna behandla patienter med psykisk ohälsa. Härutöver ska finnas den kompetens som krävs för att fullgöra basuppdraget mot bakgrund av antalet listade medborgare samt deras behov med hänsyn till faktorer som ålder, kön, socioekonomiska förhållanden samt sjukligheten hos de personer som valt att lista sig på respektive vårdcentral.

Primärvårdens struktur • För närvarande 37(38) vårdcentraler i Norrbotten • I Luleå nio offentligt drivna och en privat sedan aug 2010 • I Boden 4 offentliga och en privat sedan mars 2011 • Ca 10 % av patienterna i Luleå resp Boden har valt privat utförare • Den offentliga primärvården uppvisar stora skillnader i omhändertagande, beroende på läkartillgång och områdets sammansättning • Från 2013 tar sannolikt kommunerna över hemsjukvården

Sjukdomspanorama – små barn • BVC bedömer regelmässigt det lilla barnets psykomotoriska utveckling och anknytning • Finns en MBHV-psykologenhet i Luleå som stödjer hela länet • BVC-sköterskorna genomför EPDS-screening, för postpartum depression • Vid utfall först stödjande samtal enligt mall, sedan läkarkontakt • Arbetar med föräldrautbildning och föräldrastödsgrupper

Sjukdomspanorama – barn och tonår • Fortfarande ganska liten grupp i primärvården • Känslan är att de ofta tar direktkontakt med PBU/BUP • Orsaken till första kontakt ofta upplevda kroppsliga problem: • Huvudvärk • Magbekymmer • Sömnsvårigheter • Aptitproblem/ätstörning • Enstaka demaskeras som missbruk, ADHD, Aspberger, men depression är överlägset vanligast • Bottnar ofta i familje- eller kamratproblematik (missbruk/övergrepp)

Sjukdomspanorama – vuxna • 60% av patienterna som söker en allmänmedicinsk mottagning har inte en somatisk sjukdom • Dysfori – nedstämdhet – depression – ångest • Utmattningssyndrom • Ofta komplicerat av (dolt) missbruk • Ökande trend att man önskar utredning för ADHD/Aspbergers syndrom • Sedan ett år finns en neuropsykiatrisk mottagning, NEP-team, f n två års väntetid på utredning

Sjukdomspanorama – äldre • Dysfori – nedstämdhet – depression – ångest • Ofta med demensinslag, ofta psykosinslag i den äldre gruppen • 90 % av alla som fått stroke utvecklar depression efteråt • Prevalensen av demens stiger med ålder, vid 90 år är förekomsten 50% • Ensamhetsproblematik och livsångest grumlar bilden

Legala och etiska aspekter • LPT – Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård • En tvångströja för vården • Tre krav: • Psykisk sjukdom ska föreligga • Fara för eget eller annan liv • Inte villig till vård (eller oförmögen att ta ställning) • Leg läk kan rekvirera polishjälp och utfärda vårdintyg • Enskildes ansvar – vårdens – ”samhällets”

Primärvårdens arbetssätt • De allra flesta vårdcentraler arbetar i team eller vårdlag, med flera kompetenser samlade • I allmänhet är läkaren den förste att ta ställning till patientens problematik • Alla vårdcentraler har kurator eller beteendevetare, allt fler med KBT-utbildning • Två vårdcentraler (Bergnäset i Luleå och Erikslund i Boden) har depressionssköterska • För de äldre är distriktssköterskan den centrala kontaktpersonen mot vården • Kontinuitet och personkännedom är primärvårdens viktigaste arbetsredskap • Teambaserat arbetssätt med multimodala insatser

Läkemedel • Förskrivningen varierar mycket över landet, och länet (mest vid kusten) • Antidepressiva • Sömnmedel • Antipsykotika • Demensläkemedel

Vanebildande läkemedel • Stor legal förskrivning (60 av preparaten på Sergels torg…) • Sömntabletter, värktabletter, antiepileptika • Förskrivning ska ske restriktivt och efter individuell prövning • Även missbrukare kan ha ont, och svårt att sova! • Alla vårdcentraler har rutiner för kontroll och utskrivning av ”narkotika” • Vårdcentralschefen är ansvarig för vad som förskrivs från vårdcentralen

Sjukskrivning • Allt större problem, för patienterna och för vården • Stor andel psykiska diagnoser, speciellt vid sjukersättning • Det är farligt att bli sjukskriven! • 7 gånger högre risk för sjukersättning • Tredubbelt ökad risk för självmord • Fördubblad risk för hjärtinfarkt • Socialstyrelsen har riktlinjer för sjukskrivningslängden vid olika diagnoser, samt rekommenderade insatser • Rehabiliteringsgarantin ersätter KBT och multimodal rehabilitering

Samarbetspartners • Barnkliniken/BUP/PBU • Relativt lite • Vuxenpsykiatrin • Ofta remissvägen • Handläggnings- och remissöverenskommelser kring olika diagnoser • Socialtjänsten • Inget formaliserat • Polisen

Primärvårdens arbete med psykisk sjukdom och ohälsa