1. Bandeira Científica 2007Moléstias Infecciosas TÂNIA S. CHAVES Centro de Imunizações e Ambulatório dos Viajantes Divisão de Moléstias Infecciosas/HCFMUSP

2. Doenças causadas por vírus Hepatite A Hepatite B Dengue HIV Por bactérias Tuberculose Helmintos Parasitoses intestinais Ancilostomíase, Ascaridiase, Estrongiloidiase, Tricuríase, Teníase, Esquistossomose Protozoários Amebíase e Giardíase Malária Leishmaniose Resumo da discussão

3. Maranhão - Açailândia

4. Doenças transmitidas por picadas de insetosMaláriaDengueLeishmaniose

5. Malária Epidemiologia • Metade da população mundial está sob o risco de adquirir malária • 300/500 milhões casos/ano • 1.5/3 milhões mortes/ano • 57,000 casos e 170 mortes por hora • No Brasil Amazônia Legal (99,5% dos casos): Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão ~ 600 a 700 mil casos/ano /

6. Distribuição global da malária – OMS/2003 www.hpa.org.uk/publications/2006/Malaria/ www.who.int, acessado, 21/02/2007

7. Açailândia

9. № Lâminas Positivas, jan a abr 2006 e 2007 Fonte: Sivep_Malária, em 24/05/07

10. VetorAnopheles sp Etiologia P. Vivax - PI: 10-15d (até 2 meses) - Hematozoário infecta quase exclusivamente reticulócitos - 10.000 – 20.000 parasitas/mm³ - 2% ou menos das hemácias estão parasitadas P. Falciparum - PI:7 -10d (12 a 14 d) - Infecta qualquer hemácia - Alta parasitemia: > 100.000 parasitas/mm³ - 10% ou mais das hemácias estão parasitadas Cell 124, 2006

11. Malária Quadro clínico • Febre (acesso palúdico), cefaléia, calafrios, mialgia e diarréia • Icterícia • Hepatoesplenomegalia • Lab: anemia, trombocitopenia, insuficiência renal Paroxismos de febre: P. vivax P. falciparum 48 horas. P. malariae: 72 horas.

12. Malária - Diagnóstico • Gota espessa • Esfregaço

13. TRATAMENTO- MS Malária P.vivax Cloroquina: 25mg/kg/ dose total Primaquina*: 0,25 mg/kg/dia - 14 dias O QUE HA DE NOVO NO TRATAMENTO Plasmodium falciparum? C O A R T EM *Atenção especial à gestante (2o. e 3o. trimestres)

14. TRATAMENTO: Malária P.falciparum não complicada MS/NT 008/2007 1ª. Linha Artemether + lumefantrina (20mg+120mg) 1,5mg/kg +12mg/kg - 12/12h por 3 dias 2ª. Linha Quinino + doxiciclina + Primaquina (6º. dia)* 25 mg/kg/dia (em 2 tomadas)– 3 dias 3,3 g/kg/dia – 5 a 7 dias

15. Drogas contra indicadas Drogas utilizadas na gestação Quinino Cloroquina Proguanil Sulfadoxina- pirimetamina Derivados da artemisinina Mefloquina Gestação Primaquina Tetraciclina Aleitamento Tetraciclina Dapsona

16. TRATAMENTO: Malária P.falciparum Grave Artesunato (EV) + Clindamicina: 2,4 mg/kg dose de ataque; 1,2 mg/kg 4h, 24h e 48h + 20mg/kg/dia – 5 a 7 dias Artemether (IM) 3,6 mg/kg dose de ataque + 1,6mg/kg/dia - 5 dias Quinino: 20-30mg/kg/dia – 7 dias Quinino + Clindamicina: 20-30mg/kg/dia – 3 dias 20mg/kg/dia – 5 a 7 dias

17. Dengue • Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna, na maioria das vezes • Notificação obrigatória: suspeitos e confirmados

18. Etiologia • Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae • 4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4 • Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença • Todos sorotipos podem causar doença grave

19. Dengue - Vetor • Gênero Aedes • A. aegypti; A. albopictus; A. scutellaris... • Antropofílico • Regiões tropicais e subtropicais Período de Incubação e Transmissão • P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias) • P.I. mosquito = 8-10 dias • P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da viremia • P.T. mosquito = vida do mosquito

20. Caso Suspeito - Dengue Clássico • Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia (quebra ossos), dor retrorbital, mialgia, exantema maculo-papular (2 a 5 dias dos sintomas), prostração, além de história de ter estado em áreas de transmissão de dengue

21. Caso Suspeito - FHD • Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação e uma manifestação hemorrágica, além de história de ter estado em área de transmissão de dengue

22. Número suceptíveis Densidade vetorial Circulação vetorial Hiperendemicidade Idade Sexo Raça Nutrição Infecção secundária Resposta hospedeiro Epidemiológico Individual Viral Virulência cepa Sorotipo (2 ou +) Fatores de Risco

23. FHD na criança (12 meses) • Quadro clínico • Febre • Hepatomegalia • Sintomas Vias Áereas Superiores • Sangramentos • Vômitos • Diarréia • Infecções bacterianas associadas • Pneumonia • Meningites • IVAS • Convulsões • Letalidade de 11-50%

24. FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986) • Dx FHD  Febre + hemorragias + trombocitopenia + hemoconcentração • GRAU I  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço + • GRAU II  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com manifestação hemorrágicas espontâneas • GRAU III  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com hemorragias espontâneas e colapso circulatório • GRAU IV  Choque profundo com PA e pulso imperceptíveis

25. Paramêtros laboratorias para fechamento de caso de FHD • Ht  20% do valor basal do paciente anterior a doença ou da referência abaixo • Crianças Ht > 38% • Mulheres Ht > 40% • Homens Ht > 45% • Plaquetopenia  100.000 • Exames de imagem (Rx; USG demostrando extravazamento de plasma para terceiro espaço)

26. Sinais de Alerta (OMS) • Dor abdominal • Hipotensão postural • Pulso filiforme, cianose • Hepatomegalia dolorosa • Derrames cavitários • Manifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço + • Hemoconcentração • Agitação e/ou letargia • Vômitos • Lipotimia, sudorese

27. Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar? • Manifestações hemorrágicas • Distúrbios hemodinâmicos • Sinais de mau prognóstico • Doenças crônicas • Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano • Gravidez

28. Manifestações hemorrágicas

29. Diagnóstico • Clínico e epidemiológico • Prova do laço • Média da pressão arterial • Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do paciente insuflado na média • 20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa digital = positivo

30. Prova do Laço

32. Diagnóstico • Ht; plaquetas; leucograma; transaminases • Imagem • Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia • Isolamento viral (até 5 ° dia) • Histopatológico; PCR

33. Critérios de Internação • Hipotensão ou choque • Sinais de mau prognóstico • Plaquetopenia  50.000 • Hematócrito elevado ou ascendente • Doença crônica descompensada

34. Avaliação Especial • Gravidez • Idosos • Crianças • Doenças crônicas • Anemia (Falciforme) • Doenças auto imunes • Asma • Doenças cardio-respiratórias • Diebetes mellitus

35. Tratamento Ambulatorial • Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) • Sintomáticos • Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta) • Formas graves (hemorrágicas) – internação hospitalar

36. Tabela Hidratação Parenteral • Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia) 1 dia 2 dia 3 dia • <7 220 165 132 • 7 a 11 165 132 88 • 12 a 18 132 88 88 • > 18 88 88 88

37. Critérios de Alta • Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica • Melhora visível do quadro clínico • Ht normal e estável por 24 horas • Plaquetas em elevação • Reabsorção dos derrames cavitários • Estabilização hemodinâmica por 48 horas

38. Considerações Finais • Não suspender amamentação • Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas • Manter calendário vacinal • Não suspender anticoncepcional • Avaliar retorno ao trabalho • Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

39. Leishmaniose

40. Etiologia • Família Trypanosomatidae • 11 espécies conhecidas de Subgênero viannia: L.v.braziliensis, L.v.guyanensis, L.v.panamensis, L.v.shawi, L.v.peruviana, L.v.lainsoni, L.v.colombiensis, L.v.naiffi Subgênero leishmania: L.L.mexicana, L.l.amazonensis, L.l.venezuelensis Subgênero donovani: L.L. donovani, L.L. infantum, L.L. chagasi

41. Vetor • Phlebotomíneos do gênero Lutzomya • Fêmeas hematófogas • Hábitat: lugares úmidos, escuros, com plantas • Tem vôo baixo e saltitante • Se alimenta mais freqüentemente ao anoitecer

42. Epidemiologia • Regiões de clima quente e úmido: Américas: desde sul dos EUA até norte da Argentina África e Ásia • 25.000 casos novos/ ano no mundo • No Brasil: - regiões Norte e Nordeste maior prevalência - 1980 – 1991: média 22.000 LT e 1.500 LV / ano - 2002: 33.720 casos LT e 4.880 casos LV - expansão geográfica (NE  centro-oeste, norte e sudeste) - rural  periferia centros urbanos

43. Epidemiologia

44. Leishmaniose – Formas clínicas Cutânea Cutânea- difusa Mucosa

45. LTA- Forma Cutânea • Período de incubação 3 - 8 semanas • Pápula - Pústula – Úlcera • Úlcera: contorno circular, borda elevada, fundo granuloso, não dolorosas, pouco exudativa, regridem espontaneamente • Lesões verrucosas, vegetantes, tuberosas • Lesão pode levar até 6 meses para cicatrizar

46. LTA- Forma Mucosa • A maioria é secundaria a forma cutânea, concomitante ou após meses a anos: lesões em mucosa, principalmente nasal e palato contígua, • Acomete cavidades nasais, faringe, laringe e cavidade oral • Provoca obstrução, rinorréia, crosta, odinofagia, tosse, perfurações e destruição

47. LTA- Forma Difusa • Comprometimento dérmico maciço • Crônica, com recaídas, anérgica • Máculas, pápulas ou nódulos com infiltração extensa • Deficiência imunológica? • Sub-espécies diferentes? • Lesões ulceradas pequenas, acneiformes, difusas

48. Leishmaniose cutâneo-mucosa

49. Leishmaniose cutâneo-mucosa Diagnóstico • Lesão típica • Sorologia • BX da lesão com demonstração do agente Tratamento • Antimonial pentavalente (Glucantime) • Anfotericina; Pentamidina

50. Leishmaniose visceral