La maltraitance ordinaire à l'hôpital CISS Claire Compagnon 22 Mars 2012

1. La maltraitance ordinaire à l'hôpital CISS Claire Compagnon 22 Mars 2012

2. Merci de vous présenter et de préciser vos attentes

3. Qu'est-ce que la maltraitance ? Tentative de définition • Définition donnée par le Conseil de l’Europe (1990) : • "Tout acte ou omission commis par une • personne (ou un groupe), s’il porte atteinte à la • vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à • la liberté d’une autre personne (ou d’un autre • groupe) ou compromet gravement le • développement de sa personnalité et/ ou nuit à • sa sécurité financière. »

4. Les 7 formes de la maltraitance selon la classification internationale violences physiques : coups, brûlures, ligotages, soins brusques sans information ou préparation, non-satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtres (dont euthanasie) ; violences psychiques ou morales : langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, abus d’autorité, comportements d’infantilisation, non-respect de l’intimité, injonctions paradoxales ; violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de base, non-information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la douleur…

5. Les 7 formes de la maltraitance selon la classification internationale (2) négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire négligences passives : négligences relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage ; privation ou violation de droits : limitation de la liberté de la personne, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse ; violences matérielles et financières : vols, exigence de pourboires, escroqueries diverses, locaux inadaptés.

6. Différence entre maltraitance et violence • La notion de maltraitance s’entend comme une situation de violence, d’abus, de privations ou de négligence survenant dans une configuration de dépendance d’une personne vulnérable à l’égard d’une personne en situation de pouvoir, d’autorité ou d’autonomie plus grande. =>Ainsi ce terme sera utilisée de façon restrictive pour désigner la maltraitance exercée de manière individuelle et collective par un ou des professionnels envers un ou plusieurs patients. • On parlera en sens inverse de violences verbales ou physiques d’un patient sur un professionnel

7. La promotion de la Bientraitance • Définition de la bientraitance : La bientraitance est un mot récent, ce n’est pas un concept mais c’est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. C’est une démarche positive qui vise à promouvoir le bien être des usagers en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance. (ANESM, 2008).

8. La maltraitance ordinaire à l'hôpital Étude réalisée à la demande de la HAS dans le cadre de la révision du manuel de certification, Étude rendue publique en 2010 Claire Compagnon Véronique Ghadi

9. Enjeux • Intégrer dans la version 2010 du manuel de certification les notions de bientraitance et de maltraitance • Objectifs • Établir un diagnostic partagé sur le maltraitance ordinaire entre les professionnels et les usagers du système de santé • Repérer les leviers permettant de travailler cette question avec les professionnels et de promouvoir ainsi une politique concrète de promotion de la bientraitance. Contexte de l'étude

10. Recueil du point de vue des usagers • Analyse des témoignages écrits et lettres de plainte • Entretiens semi directif • Recueil du point de vue des professionnels • Entretiens auprès de médecins, administratifs, cadres soignants, experts… • Recueil de documents et outils utilisés • Terrain transversal étudié : • MCO, SSR, USLD, psychiatrie • Établissements publics, privés, PSPH Méthodologie de l’étude

11. Travail sur une situation pratique • A partir de cette lettre de doléance envoyé par la femme d’un patient hospitalisé : • Établir une cartographie des motifs de plaintes évoqués par cette proche • Nature des plaintes et quels sont les droits des personnes malades concernés • Constituer deux groupes et prévoir un rapporteur • Vous avez 30 minutes

12. Les types de maltraitances • Liées aux comportements • Liées à des facteurs institutionnels • Les droits traceurs • L'information • La douleur • La dignité • Les situations à risques • La réanimation • Les urgences • La fin de vie Recueil du point de vue des malades et de leurs proches

13. Des attentes fortes • D’accompagnement, d’écoute, de bienveillance, d’humanité, de présence et de disponibilité des professionnels. • De reconnaissance de la personne, d’individualisation et de personnalisation des rapports • Un malade transparent, un malade objet • Quand les professionnels échangent et discutent entre eux, en présence du patient • Discussions informelles devant un public non concerné. • Conversations sur les conditions de travail, véritable chantier de culpabilisation du patient et de ses proches • Quand les professionnels n’entendent pas ce que disent les malades • Disqualification de la connaissance issue de l’expérience : de l’inconfort au danger • Discrédit porté sur le parent, dé légitimation comme un acteur de la prise en charge de leur enfant. La maltraitance liée aux comportements

14. Violences verbales et représailles • Menaces et humiliation = soumission des malades • Propos blessants / Plaintes des patients ridiculisées • Humiliations subies par les patients en rapport avec le corps, l’intimité… • Menaces, réprimandes… • Culpabilisation des proches • Coût de la prise en charge de la personne pour l’hôpital et la société • Les proches sont responsables de ce qui arrive au patient • Les parents n’éduquent pas correctement leurs enfants : déligitimation des parents de jeunes enfants. • Représailles : entre dispute et punition  • Violence tendant à infantiliser le patient. • La punition de la sonnette • Les proches sont souvent la cible affirmée de mesures de représailles La maltraitance liée aux comportements

15. L’accueil de la personne hospitalisée et de ses proches / disponibilité • Accueils ratés, souvenirs souvent douloureux... très froids… • Quand le rythme de l’hôpital est imposé aux malades • Manque de disponibilité des professionnels happés par leur fonctionnement collectif • Rythme des soins imposé • Injonction faite aux malades d’être à la disposition permanente des professionnels, même la nuit  • Cristallisation sur les enfants : la succession de soins et d’examens peut être une agression directe, • Des journées rythmées par le bruit • Agresse les personnes malades : marque un désintérêt pour autrui, voire une attitude méprisante, • Consacre le pouvoir des professionnels. • Quand l’hôpital dysfonctionne • Le mythe cultivé des délais d’attente • L’attente dans le rendu des résultats ou les décisions thérapeutiques ou diagnostiques. • les changements non anticipés dans le programme de prise en charge = mise à distance des proches, • Perte de contrôle sur ce qui arrive, La maltraitance liée à des facteurs institutionnels

16. Organisation de la sortie : retour à domicile ou passage dans une autre structure • Certains ne se sentent pas prêts  non entendable pour les professionnels, • Mobilisation de la question du financement, soupçon systématique sur un abus potentiel de la sécurité sociale, • Décisions prises uniquement sur des arguments économiques • Quand l’organisation de la sortie dysfonctionne • Absence de réponse ou réponse inadaptée aux courriers de doléance • Une marque de mépris profonde La maltraitance liée à des facteurs institutionnels

17. Le devoir d’information • La prise en charge de la douleur • Le respect de la dignité Des droits traceurs

18. Le défaut d’information • Être ballottés d’un professionnel à un autre • Risque de susciter de l’agacement, de l’agressivité de la part des professionnels/conflits latents. • Source de souffrance psychique pour le patient et son entourage : confisque la possibilité de reprendre le contrôle de leur vie. • Les conditions de délivrance de l’information • Violence faite aux patients et à leurs proches. • Effet totalement destructeur sur la personne ou au contraire perspective réparatrice qui va permettre à la personne de reprendre le contrôle de sa vie. • Réaffirmer brutalement leur pouvoir : par les mots employés ou les conditions matérielles • Expression d’un certain mépris social, mépris intellectuel ressenti durement par les personne qui en sont victimes. • Une absence de perception de la part des professionnels • Conflit entre l’autonomie fonctionnelle et l’autonomie dans les choix de vie Le devoir d’information

19. Négation de la plainte et non prise en charge de la douleur. • Absence de prise en charge souvent par négligence • Douleur minimisée, voire ridiculisée  maltraitance physique et psychologique • Négation de la parole de celui qui se plaint, négation de l’expertise du malade • Mobilisation du « côté psy » • Entre soins et violence infligée • Imposer des gestes invasifs sans préparation préalable, sans explication, voire même avec une véritable brutalité. • Les enfants : une population cible • On impose à l’enfant des décisions comme on le fait au quotidien ; • Il est plus facilement maîtrisable physiquement ; • La place laissée ou négociée du parent, • La réalisation de certains gestes plutôt invasifs commande l‘exclusion des parents, avec un effet contraire • Quelle participation et quel recueil du consentement des parents. Prise en charge de la douleur : entre maltraitance physique et maltraitance psychologique

20. L’atteinte à l’intimité et à la confidentialité - Publicisation de la vie privée, l’histoire de sa maladie, secret professionnel, - Atteinte à l’intimité corporelle : Exposition de la nudité prolongée ou non justifiée • - Commentaires des professionnels • L’hygiène corporelle, hygiène de la chambre et traitement dégradant. • Hygiène de la chambre • - Recueil des selles et des urines  • Demandes non satisfaites • Couches imposées • Bassin sale • Remarques déplacées, voire… Le respect de la dignité

21. Plus le risque de dépendance de la personne et de ses proches par rapport à l’hôpital est grand et plus le risque de maltraitance est grand. • Situations où les personnes sont entravées physiquement, dans l’impossibilité de se déplacer, Exemple : la réanimation • Situations anxiogènes, dépendance psychologique, isolement social. Exemple : les urgences • Situations de rupture de la logique de soins curatifs, c'est-à-dire les périodes de fin de vie, ou les situations d’évènements indésirables (erreur, infection nosocomiale…). La maltraitance liée à certains contextes de soins

22. L’expérience de la réanimation par les malades • La place des proches en réanimation • Rejet brutal à un moment où les proches sont dans la crainte de perdre un des leurs. • Incompréhension forte quand les familles ont une expérience plus libre dans des services pourtant tout aussi complexe • Conflits violents et ouverts • Règles différentes suivant les services ou les établissements. La réanimation

23. Accueil souvent plus administratif qu’humain • Des délais d’attentes à rallonge • Un règlement qui s’impose sans tenir compte des personnes elles-mêmes et sans possibilité d’adaptation, • Le sort réservé au proche est le même qu’en réanimation, c'est-à-dire la mise à distance. • Le séjour aux urgences « en apesanteur » par rapport au rythme de la vie : les besoins primaires ne sont pas pris en compte : la faim, la soif, le besoin d’aller aux toilettes… Le reproche fait aux urgences, ce n’est pas tant l’attente qui est acquise a priori, mais le fait que le patient et ses proches ne peuvent rien anticiper, pouvant avoir l’impression qu’on les a oubliés. Les urgences

24. L’annonce de la mort prochaine ? • Des proches non avertis ou avertis trop tard, qui « ratent » la mort de leur proche. • Des annonces maladroites voir brutales sur la mort prochaine du malade • Des stratégies multiples d’évitement … jusqu’au transfert dans d’autres services • Les conditions de la fin de vie ? • les patients dans l’incapacité de protester  dérives possibles • Les proches déstabilisés en difficulté pour imposer leur point de vue • Les professionnels en situation de malaise  comportements inadaptés • Conditions dégradées : Atteinte à l’intimité et humiliation de la personne / mauvaise organisation de l’offre de soins : La fin de vie : gestion de la fin de vie et annonce de la mort prochaine

25. L'accompagnement par le proche • Pallier l’insuffisance d‘un accompagnement moral • Exclusion inacceptable des proches • Demande d’une présence plus intense voire continue : avant et pendant la phase agonique • Nouvelle violence faite à la famille. • Faire disparaître au plus vite toutes traces de la personne décédée • Accueil froid des familles, vocabulaire technique, règlement incompréhensible • Les condoléances : une marque de respect souvent oubliée • La période post mortem : un condensé de droits à respecter et de sources possibles de maltraitance • l’accueil, les mots employés, la décence des lieux, le maniement du corps, le respect des croyances religieuses… La fin de vie : la gestion de la mort et du deuil

26. Une thématique qui ne laisse pas indifférent • Une absence de contestation du phénomène Ce que cela suscite chez les professionnels

27. La maltraitance physique • La banalisation de la maltraitance • Difficile à dénoncer, insidieuse, systémique • Cercle vicieux : dans un service maltraitant, seuls ceux qui l’acceptent, restent. • Les défaillances subies par les malades et leurs proches • Manque de préparation des patients et de leurs proches, manque d’anticipation Une perception commune de certaines dimensions de la maltraitance

28. Une perception des professionnels ciblée sur les personnes âgées • Des professionnels globalement conscients des risques de maltraitance • Très sensibles aux situations les plus explicites, celles qui ont été déjà largement dénoncées • Mais ils ne repèrent pas comme maltraitant des situations d’atteinte à l’intégrité et aux droits des patients constitutives de son statut de sujet Spécificité du point de vue des professionnels

29. Les difficultés liées aux professionnels faibles effectifs avec en corollaire leur faible disponibilité voire leur isolement, faible degré d’implication dans le soin et la vie du service, méconnaissance du problème, • Les difficultés liées au management méconnaissance et la mauvaise gestion des déclarations de maltraitance), • Les difficultés liées à la structure le travail et sa pénibilité, la difficulté d’organisation de temps de rencontre et de partage entre les professionnels autour de la prise en charge avec, pouvant l’expliquer, l’existence de conflits, une augmentation du rythme et de la charge de travail liée à une diminution de la durée moyenne de séjour et une augmentation de l’activité ambulatoire, des contraintes architecturales, Les facteurs explicatifs

30. Les difficultés liées au patient et à sa prise en charge : sentiment d’une difficulté du maintien d’une attitude bientraitante face à l’agressivité de certains patients ou de leurs proches, • Les difficultés liées aux cultures professionnelles : faible prise de conscience de la maltraitance, un non signalement de faits de maltraitance ainsi qu’une difficulté à la prise de recul sur la pratique qui s’accompagne d’une non reconnaissance de celle-ci

31. La souffrance des professionnels • Confrontation à des situations de souffrance • Réalisation de soins douloureux vécue par les professionnels comme de la violence infligée • Soins considérés comme inutiles / acharnement thérapeutique • Phénomène d’objectivation du corps 31

32. Des conditions de travail de plus en plus difficiles • Des tâches de plus en plus lourdes • Réduction des durées moyennes de séjour / malades aux besoins intenses de soins, de prise en charge • Personnes de plus en plus âgées, très dépendants, voire démentes. • Besoins particuliers nécessitant des compétences spécifiques en terme d’accompagnement, et de maintien de l’autonomie. • Un contexte de restrictions budgétaires et de rationalisation des dépenses. • Introduction de la T2A  des restrictions de personnels  priorité économique 32

33. Des conditions de travail de plus en plus difficiles (suite) • Un manque de professionnels formés et stables • Effectifs insuffisants au regard de leur tâche à assurer  fatigue  absentéisme • Turn over important • Manque de formation spécifique aux pathologies • Dilution du lien de rattachement duprofessionnel au service, désinvestissement des professionnels (rattachement au pôle) Souffrance au travail 33

34. Impact des difficultés liées au manque de moyens humains à relativiser • Les facteurs de la maltraitance des malades et de leurs proches ne se résument pas seulement à une insuffisance de moyens, mais relèvent d’une réflexion plus générale sur l’organisation des établissements de santé et de la capacité de l’ensemble de l’encadrement à poser les conditions d’une démarche de bientraitance. 34

35. Une organisation souvent trop rigide • Des professionnels également victimes de cette organisation rigide et des multiples injonctions qui leur sont faites • Priorité systématique pour la réalisation des soins techniques, des examens, / dévalorisation du travail des soignants sur ses dimensions relationnelles, d’échange et d’écoute • Responsabilité forte des cadres sur ces questions • Insuffisance de remise en question de l’organisation des soins en fonction des nouvelles attentes et des nouvelles contraintes (ex : les toilettes) 35

36. Un encadrement parfois défaillant • Responsabilité du directeur de l’établissement au cadre de proximité • Concurrence des pouvoirs et des logiques administratives, médicales et soignantes • Des cadres de proximité insuffisamment formés au management… • … des cadres dirigeants qui restent encore trop en dehors des services et éloignés de la réalité du quotidien. • Quelle capacité à se positionner de l’ensemble de la hiérarchie ? • Quel investissement du corps médical sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance ? 36

37. Entre personnalisation de la PEC et technicité imposée par les protocoles • Une évolution dans les relations avec les patients • Conflit entre attente des patients et priorité professionnelle (ex de l’urgence) • Différentiel de vision sur ce qui relève de la responsabilité des professionnels ou de la responsabilité du malade et de ses proches. • Des zones de recouvrement : entre soins et éducation en pédiatrie • Conflit avec les familles  Impact sur le malade • Développement des protocoles et procédures • Temps passé à définir ces outils de travail, à vérifier qu’ils sont appliqués, à les évaluer sont autant de temps passé ailleurs qu’auprès du malade. • Cadre d’action devenu trop prégnant, • les professionnels sont plus attentifs à ce cadre qu’à établir des relations humaines avec les malades, se laissant la possibilité de la surprise et de modalités de prise en charge différenciée. • Ambivalence des professionnels sur ces questions. 37

38. Un accueil favorable à ce rapport • Des professionnels qui témoignent • Comment lancer une dynamique différente dans les services et dans l'hôpital ? • Quels partenaires et quel rôle pour les RU ? Conclusion