1 / 46

Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte

Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte. ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen. Virginia Apgar. Anestesilege 1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi. Evaluering av: Appearance = hud farge Pulse = puls

yagil
Télécharger la présentation

Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen

  2. Virginia Apgar • Anestesilege • 1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi. • Evaluering av: • Appearance = hud farge • Pulse = puls • Grimacae = reflekser, irritabilitet • Activity = muskel tonus • Respiration = pust • = APGAR score

  3. Apgar score

  4. Videre evaluering • Apgar ved 1, 5 og 10 min osv • Asfyksi diagnose: • WHO/ICD 10: • alvorlig ved 1 min Apgar </= 3 • moderat/mild ved 1 min Apgar </= 7 • prognostisk likevel riktigst (?) med 5 min Apgar • veldig mange nyfødte viser rask bedring ila de første minuttene • Apgar > 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksi • Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og tonus

  5. Gjenoppliving fortsettelse

  6. Merk • Misfarget fostervann: • Sug helst før første gisp, fra munn svelg og trachea • Unngå hypertermi og aksepter temp rektalt 34ºC • Tøm ventrikkelen • Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0 • Hjertekompresjoner 1:3 • nedre 1/3 av brystbeinet og 1/3 av thoraxdybden • Væskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kg

  7. Ad narcanti: • ved maternelt tilført medikament i opiatgruppen siste 4 timer før fødsel og sannsynlig medikamentpåvirket barn (pust og slapphet) • Avsluttning: • ikke stabil hjerterytme ila 15-20 min og ikke mer enn enkelte gisp ila 30(-40) min • men egenrespirasjon er usikker parameter hos små premature

  8. Kasuistikk 1 • CTG forverret med decelerasjoner, haste sectio i spinal • pike, fullbåren, omlag 3 kg • Apgar: • 1 min 3; 2 for HR og 1 for resp • 5 min 8; 1 trekk for tonus og reaktivitet • 10 min 9; 1 trekk for tonus • Stimulert og bagget 1 min • Utmerket videre

  9. Kasuistikk 2 • Sectioalarm, mor med massiv vaginalblødning i uke 36 kommer fra hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus. • Sectio i generell anestesi, stort blodtap for mor, hypotensjon mm • Barnet: • Apgar 1 min 0, LIVLØS • Apgar 5 min 2: 1 hjerteaksjon og resp • bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, blod, adrenalin i.v og intubasjon (se flytskjema) • Ingen bedring etter 30 min, må avslutte

  10. Diagnosen alvorlig asfyksi • Obstetriske forhold kan være: • lav skalp pH • CTG forandringer • placentaløsning, uterus ruptur, eklampsi, osv • Forhold ved barnet: • 5-10 min apgar < 3 • initial bradycardi • navlesnors pH< 7,0 • utvikling av hypoksisk iskemisk encephalopati 1. levedøgn

  11. Asfyksi er • et alvorlig problem for terminfødte barn, som gir stor risiko for vedvarende nevrologiske skader • årsak til 23% av neonatale dødsfall per år (T Stiris 2007) Inisidens generelt 3/1000 alvorlig og moderat asfyksi 2/1000

  12. Kasuistikk 3 • Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi). Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke komplett rotasjon gjennom fødselskanalen; Tang • Barnet; • overtidig, omtrent 4 kg, pike • Apgar 1 min: 3 ( 2 HR, 1 respirasjon) • Apgar 5 min: 5 (2 HR, 2 resp, 1 farge) • Apgar 10 min: 7 (2 HR, 2 resp, 1 farge, tonus og reaktivitet) • stimuleres og bagges hele tiden, tørkes varmelampen er på.

  13. forts kasuistikk 3 • overflyttning til nyfødtpost • skjermes • væskestøt pga hypotensjon etterhvert pressor • kramper 1. døgn • navlesnors blod pH 7,05, BE -15, normaliseres ila flere timer • 2. døgn økt troponin, transaminaser og kreatinin • asfyksi med bra bedring 1 uke og milepæler i utviklingen vil vise evt sekveler.

  14. 20% av tilfellene kommer uforutsigbart • Differensialdiagnoser: • Medikamentpåvirkning • Sepsis • Fødselstraume • Misdannelser • Metabolske sykdommer • Nevromuskulære sykdommer

  15. Hypotermi, hvorfor og til hvem? • Historikk: • resuscitering av asfyktiske barn i kaldt vann på 1950-tallet • drukningsofre i inntil 40 min i kaldt vann, kan overleve uten skader • voksne: • hjertestans • hjertekirurgi • forsøkt ved traumer • forsøkt ved hjerneslag • Forsøkt til barn etter drukning/nærdrukning

  16. Hypotermibehandling • opprettholder blod-hjernebarrieren dvs begrenser hjerneødemet • stopper/bremser celledød • primær • sekundær som vedvarer inntil et par døgn • beskytter hjernen via • redusert metabolisme • reduserer krampetendens • reduserer inflammasjon

  17. Gradene av hypotermi • Mild hypotermi 34-36ºC • Moderat hypotermi 33-24 ºC • Alvorlig hypotermi < 30 ºC • Kjernetempratur, målt rektalt, i blære osv

  18. Hypotermibehandling i dag • Drives ved de største nyfødtavdelingene i de enkelte helseregionene. På Rikshospitalet og Ullevål i Helse Sør-Øst. • Felles nasjonale retningslinjer • Alle fødesteder skal ha rutiner for overflyttning til regionalt kjølesenter når det er aktuelt.

  19. Eksklusjon av barn • som forventes å ha behov for kirurgi ila 3 dgr • med alvorlige misdannelser, som påvirker leveutsiktene • som er født prematurt dvs GA < 36 u • som er mer enn 6 t gamle

  20. Indikasjon • Kriterium A: minst 1 av følgende • Apgar score </=5 ved 10 min alder • behov for ktr ventilasjon 10 min e fødsel • pH < 7,00 i navlearterieblod eller arterieblod innen 60 min alder • BE <-16 i navlearterieblod eller arterieblod innen 60 min alder

  21. Kriterium B: • moderat til alvorlig encephalopati, endret våkenhet/bevissthet og minst en av • muskelhypotoni • unomrale senereflekser og ellerøye/pupillereflekser • svak eller manglende sugerefleks • kramper

  22. Tillegg • Ved regionalt kjølesenter undersøkes barna i tillegg med amplityde integrert EEG (aEEG) • Dette brukes også underveis i hypotermibehandlingen

  23. Behandlingsvarighet • Ved tvil ta alltid kontakt med regionalt kjølesenter for konferering • Nedkjøling startes så raskt som mulig helst innen 3 timer senest innen 6 timer • 72 timer, men: • kan avbrytes tidligere ved svært dårlig prognose

  24. Stabilisering og oppstart av behandling • Ikke bruk varmelampe eller varme håndklær, men tørk barnet • Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg: • rektal temp hvert 15 min (helst 6 cm inn i rektum) Mål 33-34 ºC • kontinuerlig overvåkning av spO2, HR • BT arteriellt eller ikke invasivt • evt væskestøt og eller pressor • Ventilasjon mm

  25. Informasjon • Behandlingen er godt dokumentert og en trenger derfor ikke samtykke fra foreldrene, men informer best mulig uansett!

  26. Invasive katetre: • navle arterie og vene (NAK, NVK) • sentralvenøse • arteriekran • Rektaltemp 6 cm inn • O2 metning • Timediurese • Ventilasjonsstøtte ved behov

  27. Støttebehandling • Kramper: • Fenobarbital 20 mg/kg over 20 min i.v kan gjentas 1 gang etter 40-60 min • Midazolam 100 µg/kg etterfulgt av 30-100 µg/kg/t • Analgetika/sedasjon: • Morfin/fentanyl til alle også de som puster selv. • HR >100, grimaser, høyt BT, irritabilitet • vurder å seponere etter 24-48 t pga medikamentakkumulering

  28. God søvn

  29. Ventilasjon: • CPAP, respirator behandling, høyfrekvens oscillering osv etter vanlige retningslinjer • Sjelden feil med intubasjon før transport... • Inspirasjonsluften varmes og fuktes som ordinært • målet er normal O2, pCO2, metning osv

  30. Væskebehandling: • behov 40-60 ml/kg/d • obs evt nyresvikt • evt væskestøt under oppvarmingen igjen pga vasodilatasjon • volumstatus vurderes også ekkokardiografisk • Ernæring: • faste, TPN i forsiktig opptrapping • normoglykemi, gi evt insulin

  31. Hjerte og sirkulasjon: • Forventer HR 80-100 • middel BT > 40 mmHg • evt behandle med væske, pressor • dopamin og eller dobutamin • solu-cortef • unngå noradrenalin • antibiotika i sepsisdoser til alle

  32. Bivirkninger • Hypovolemi og hypotensjon, bradycardi • Elektrolyttforstyrrelser • unngå for lav Mg mhp reperfusjonsskade • Insulinresistens • Koagulopati • økt blødningstid, økt cephotest og INR, trombocytopeni • Leukocytopeni • Økt amylase • Økt laktat • Ekstracellulær metabolsk acidose

  33. Monitorering og diagnostikk • Følger alle disse parametrene • Hyppige blodprøver • Hyppig nevrologisk vurdering • aEEG, standard EEG • Ul Caput, MR Caput • kardiologisk vurdering

  34. Oppvarming • Starter 72 t etter nedkjøling • 0,5 ºC økning per time • raskere kan gi vasodilatasjon, arytmier, kramper • til 37 +/- 0,2ºC • Følg temp i 4 timer etter mål temp pga faren for hypertermi

  35. Kasuistikk 4 • Ved termin, vaginal fødsel, fødealarm • Barnet: • pike omlag 3,5 kg • Apgar 1 min, 0, livløs! • Resucitert etter vanlige retningslinjer, men ikke varmelampe på! • Bagges, initialt vanskelig intubasjon • Nasal tube etter sedasjon, NAK, NVK, hypotensjon får væskestøt og dopamin.

  36. forts kasuistikk 4 • Syrebase: • pH 6,98, BE -18 • Avtaler med regionalt kjølesenter og luftambulanse kommer for transport • Avreise etter nesten 2 timers alder og oppstart hypotermibehandling før 3 timers alder. Har allerede gradvis nedkjøling • Utskrevet fullammet og upåfallende etter 1 uke. • Ikke holdepunkter for sekvele

  37. Kasuistikk 5 • Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt haste sectio i spinal/Epidural • Barnet: • Apgar 1 min; 2 for HR • Apgar 5 min; 6, 2 for HR, Resp 2, farge 2 • Apgar 10 min: 8, 1 trekk for tonus og reaktivitet • Overflyttet nyfødtpost: • stabil metning, selvpustende • stabil hjerteog sirkulasjon

  38. forts kasuistikk 5 • Hypotoni • Syrebase i navlesnor: • pH 6,992 og 7,053 BE -18 og 19 • Svært sakte normlaisering • Apnoe etter 4 t, forverret syrebase • metabolsk sykdom, traume? eller annet? • CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det invasive katetre, vanskelig transport situasjon og ikke vurdert som hastetransport ergo går tiden

  39. forts kasuistikk 5 • Fortsetter bred utredning på regionsykehus • metabolsk sykdom • aEEG, EEG • MR Caput • Konklusjon; Alvorlig asfyksi • Behandling avsluttes • Obduksjon viser skade som ved intrauterin asfyksi

  40. Resultater • oppstart i april 2007, etter enighet i nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en ensartet protokoll. • Ikke publiserte data foreløpig, men venter at det vil publiseres. • Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har en disse opplysningene:

  41. 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på Riskhospitalet • De som skrives ut som friske forblir friske • Ingen som ellers ikke ville overlevd har overlevd ( avslutter beh) • Ingen alvorlige komplikasjoner ved avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 døde i forløpet på Rikshospitalet: • merk at sepsis kan være årsak til asfyksi • alle får nå rutinemessig antibiotikabeh

  42. Videre • Ønsker å inkludere barn med lavere gesatsjonsalder feks fra 34 u • Ønsker også å åpne for at det kan ha gått mer enn 6 timer før oppstart av behandlingen. • Skal følge barna fram til skolealder i det minste.

  43. Kilder • Metodebok nyfødtmedisin UNN • Gjennopplivningsalgoritmen mm • Protokollen for inklusjon • Personlige meddelelser • Egne erfaringer

More Related