Echografie bij galsteenlijden

1. Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden” Theater de Veste, Delft, 26 januari 2010 Echografie bij galsteenlijden …15 minuten… Dr. J.B.C.M. Puylaert MCH Westeinde Den Haag

2. Echografie via HA… Komt een vrouw bij de huisarts… een mollige, blonde multipara van 40 jaar. Al drie keer wakker geworden van bandvormige pijn in de BB, uitstralend naar rechts, met bewegingsdrang. …een week later lapcholX...

3. Dank voor Uw aandacht… … zowel klinisch als radiologisch zijn er een aantal valkuilen .…

4. …vier valkuilen… 1. Zijn de echografisch gevonden galstenen de oorzaak van de klachten…? 2. In geval van acute hydrops, op welke termijn cholecystectomie…? 3. Wat is de indicatie voor percutane galblaasdrainage, en wat is de beste techniek? 4. Wat kan de radioloog bijdragen aan een scherpere ERCP indicatie ?

5. Hoe kun je echografisch ondersteunen of een patiënt symptomatisch galsteenlijden heeft ?

6. Direct echo! Rechtop staan, vooroverbuigen en springen op de hakken… Vrouw, 21 jaar. SEH: pijn in de bovenbuik. Nú pijn. CRP < 5 Hydrops +

7. Diclofenac en buscopan. Na 2 uur veel minder pijn, nog wat “beurs gevoel”. Echo herhaald: Vrouw, 21 jaar. (reactief oedeem galblaas- wand: ..stille getuige…) Steen losgeschoten ….een week later lapcholX….

8. Direct echo ! Hydrops + Man, 73 jaar. Verdenking galkoliek. Nú pijn. CRP < 5 SEH: na diclofenac en buscopan klachtenvrij. Poliklinische afspraak poli heelkunde. (Bij alarmsymptomen retour !)

9. Echo en CT: acute cholecystitis met abces Percutane drainage Man, 73 jaar (vervolg). Vier dagen later: koorts (37.6 º) (1x KR) en weer pijn (“minder dan eerste keer”…). CRP 285, BSE 90 ..acht weken later moeizame, cholecystectomie à froid…

10. Wat is beloop bij patiënten (SEH-populatie met medicatie) met een -echografisch bewezen- acute hydrops o.b.v. een vastzittende steen ?

11. 15 % 85 % Beloop van acute hydrops in SEH populatie…. acute cholecystitis acute hydrops Niet evidence-based, maar natte vinger-based …steen los…

12. Echografisch bewezen acute hydrops o.b.v. steen: lapcholX op de kortst mogelijke termijn ( < 24 uur)

13. Echografie tijdens de pijnepisode: voordelen… • Zekerheid of er sprake is van symptomatisch galsteenlijden (“stenen op heterdaad betrappen”) • Geen vertraging van de behandeling (“golden hour of surgery”)

14. Echo-kenmerken acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in axiale vlak • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus • (grote galblaas) • (pijn bij druk over de fundus van de galblaas, US Murphy sign +)

15. Echo acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus • (grote galblaas) • (pijn bij druk over de fundus van de galblaas (US Murphy sign +) grote, normale galblaas kleine, hydropische galblaas

16. Echo acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in axiale vlak • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus • grote galblaas met ronde vorm • pijn bij druk over de fundus van de galblaas (US Murphy sign +) …US Murphy sign vaak onbetrouwbaar, vooral bij ouderen …

17. Echo acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas, houdt ronde vorm in het axiale vlak • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus

18. Echo acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus

19. Echo acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus …”kopjes geven in de buikwand”…

20. Echo acute hydrops • niet-comprimeerbare galblaas • geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus …in linkerzijligging en tijdens expiratie (ontspannen buikwand)…

21. Soms zit de lever tussen galblaas en buikwand. Dan indirect “hydrops-teken”.. acute hydrops niet-hydropische galblaas

22. Soms zit de galblaas helemaal onder de ribbenboog: “hydrops-teken” onbetrouwbaar ..dan kijken naar geimpacteerde steen of andere kenmerken..

23. Man, 76 jaar. Diffuse bovenbuikspijn, geen bewegingsdrang. CRP <5. Echo en CT niet conclusief. Geen stenen, hydrops niet te beoordelen. ..de volgende dag: CRP 180, CT herhaald.. ...lapcholX: acute cholecystitis obv klein cysticus-steentje....

24. Echografie tijdens de pijnepisode is niet altijd te realiseren… dan in principe echo de volgende ochtend, tenzij spoedOK overwogen wordt • Indien na 24.00 uur ‘s nachts…. (….idem bij verdenking appendicitis….)

25. ..het is ook zinvol om de echografie te doen binnen 12 uur na een pijnepisode: - vaak zit de steen nog vast met hydrops… - òfer zijn “stille getuigen” van de galkoliek zichtbaar…. • wandverdikking en sludge • gecontraheerde galblaas bij nuchtere patient (soort “naweëen”) • belangrijk: deze afwijkingen zijn passagère

26. …echo 6 dagen later (weer ontplooid)… …12 uur na de pijn (contractie of geschrompeld?)… Vrouw, 38 jaar. Taalbarrière. Vannacht “niet goed” met braken. Nu pijn over… Diagnose: doorgemaakte galkoliek

27. ..geleidelijk in de loop van dagen… Acute hydrops Acute cholecystitis

28. Echo acute cholecystitis • geimpacteerde steen • niet-comprimeerbaar • klinische symptomenen hoog CRP ! • laag CRP ! Echo acute hydrops • geimpacteerde steen • niet-comprimeerbaar • (gelaagde wandverdikking) • (sludge) • (vetinfiltratie rond fundus) • (abces / perforatie)

29. Galblaasdrainage: indicatie en techniek

30. Indicatie percutane galblaasdrainage: • Abces naast galblaas Gevorderde cholecystitis bij hoog-risico patiënt • Oudere patiënt • Ernstige comorbiditeit • Pijn langer dan ~4 dagen • CRP en BSE hoog

31. Techniek percutane galblaasdrainage ….transhepatisch of direct…..?!

32. (bij galblaas empyeem in high-risk-patient) Echogeleide percutane galblaasdrainage .. direct of transhepatisch……? • Nadelen: • Lekkage naar de buikholte…. • Nadelen: • Technisch moeilijker • Oncomfortabel • Dislocatie (intercostaal) • Contaminatie lever, pleura holte of subfrenische ruimte ……theoretisch, omdat bij langer bestaande cholecystitis het omentum de fundus van de galblaas “afdekt”.

33. (bij galblaas empyeem in high-risk-patient) Percutane galblaas drainage • Direct = veilig ! • Omentum vaak te zien als echorijke zone rond de fundus bij echo en als “dirty fat” op de CT

34. Percutane galblaasdrainage: directe punctie

35. Alléén de galblaas draineren, het abces ontlast zich altijd naar het galblaaslumen Acute cholecystitis met abces

36. Wat kan de radioloog bijdragen aan een betere indicatie voor het ERCP?

37. Echografie • MRCP • Endo-echografie (US visualisatie stenen in de choledochus in ongeveer 50 %...) Beeldvorming bij choledochusstenen

38. Choledochusstenen geven vaak intermitterend pijnklachten, en daarmee ook intermitterend: Echografie bij choledochusstenen • Galwegdilatatie • Obstructieve leverenzymstoornissen • Donkere urine • Icterus

39. Choledochusstenen geven vaak intermitterend pijnklachten, en daarmee ook intermitterend: Echografie bij choledochusstenen

40. Vrouw, 23 jaar. Meerdere kolieken gehad. Nu icterisch, maar tijdens echografie géén pijn Diagnose: intermitterende obstructie o.b.v. een choledochus steen

41. Vrouw, 69 jaar. Regelmatig pijn in de bovenbuik. Nu echo tijdens pijn. .. Wat wijde choledochus, steen niet te zien.. ..Echo van 3 weken eerder (toen géén pijn).. Diagnose: obstructie o.b.v. een choledochus steen

42. Vrouw 64 jaar. Koliekpijn en donkere urine gehad, nu 12 uur klachtenvrij. CRP <5 Echo….. …. niet conclusief….

43. Blanco CT… (35 % van de stenen te zien) Diagnose: choledochussteen

44. Echografie bij verdenking op galkoliek: echo tijdens de pijn (of < 12 uur) Take-home messages • In geval van acute hydrops obv geïmpacteerde steen: lapcholX < 24 uur • Bij onzekere echo-uitslag: overweeg CT

45. THE END