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Caso Clínico:TUBERCULOSE

Caso Clínico:TUBERCULOSE. Hospital Materno Infantil de Brasília Residência de Pediatria Isadora de Carvalho Trevizoli Orientadora: Dra. Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 11 de abril de 2014. Admissão HMIB - 08/08/2013. Id: AEPL, sexo feminino, 3 meses de idade, peso 3kg

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Caso Clínico:TUBERCULOSE

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico:TUBERCULOSE Hospital Materno Infantil de Brasília Residência de Pediatria Isadora de Carvalho Trevizoli Orientadora: Dra. Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 11 de abril de 2014

  2. Admissão HMIB - 08/08/2013 Id: AEPL, sexo feminino, 3 meses de idade, peso 3kg Informante: Tia (mãe adotiva) QP: Tosse e febre há 1 mês HDA: há cerca de 1 mês, lactente iniciou quadro de tosse seca e febre esporádica. Há 3 semanas, apresentou piora da tosse. Há 2 semanas, a febre passou a ser diária, com 2 episódios ao dia de 38°C. Tosse evoluiu para emetizante, com episódios de vômito após a tosse.

  3. Admissão • Antecedentes: • Nascida de parto normal, pré termo (35s 2d), com 1780g E 41cm, PC 30,5. • Mãe usuária de crack e fez uso durante toda a gestação. Criança ficou com a mãe durante o primeiro mês de vida, quando passou a morar com a tia. • Dieta: Leite ninho com mucilom •  Chegou ao serviço com baixa saturação ( por volta de 80% ao aa), apresentou vários acessos de tosse seca durante o exame físico. 

  4. Admissão Ao exame físico: BEG, hipocorada, taquidispneica, acianótica, afebril ao toque, irritada e chorosa no leito. AR: MV + sem RA. Presença de RF e TSC. FR 70 irpm ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico em BEE. FC 180 bpm ABD: Fígado palpável 4 cm do RCD HD: Síndrome Pertussóide? Pneumonia?

  5. 08/08/13

  6. HD: Anemia Pneumonia Cardiopatia + Congestão pulmonar? Erro Alimentar CD: O2 sob cateter nasal Ampicilina Sulbactam 200mg/kg/dia Concentrado de hemáceas, devido a suspeita de cardiopatia pelo sopro cardíaco e ainda pela extensão da pneumonia vista na radiografia de tórax Furosemida 2mg/kg/dia 12/12h Solicitado ecocardiograma

  7. Evolução Em 09/08  Paciente apresentou quadro de tosse com regurgitação em grande volume, além de cianose e sialorréia. Mantida em dieta zero e com SNG aberta. Em 12/08 Persistia com tosse em crise, associada a cianose. Último pico febril há 04 dias. Aceitando pouco a dieta VO. CD: Iniciado azitromicina; Dieta por SNG; Nova radiografia.

  8. Radiografia de tórax (12/08): Opacidade no LIE. Infiltrado reticulo-nodular em ambos os lobos superiores. Seios costofrênicos livres. Área cardíaca normal. HD: Pneumonia.

  9. Evolução Ecocardiograma (12/08): forame oval medindo 2mm com fluxo esquerda-direita. CD: Suspendo furosemida. 14/08: Evoluiu com piora do desconforto respiratório, com tempo expiratório prolongado, piora da ausculta (crepitações difusas bilaterais), queda de saturação (75% com O2 CN nasal 2L/min). Máscara não reinalante com reservatória com 12L/min, sem melhora significativa (sat: 90%), mantendo dispnéia.

  10. Evolução • Colocada em CPAP com PEEP 6, Fio2: 60%.Saturação passou para 97%.Colhido gasometria: pH: 7,27; PaCO2: 60,8; PaO2: 72,9; HCO3: 27,8; Sat: 92%.Oseltamivir + swab nasal para pesquisa de H1N1 • Salbutamol + Metilprednisolona • Solicitado nova radiografia • Manter Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia (D6) • Manter Azitromicina 10mg/kg/dia (D3) • Regular para UTI

  11. Radiografia de tórax com piora importante do padrão radiológico, presença de infiltrado intersticial difuso, em todo o HT, bilateralmente

  12. Admissão UTI Ped HRSM – 14/08 • Aventada a hipótese de tuberculose, sendo solicitados realização do teste tuberculínico; Lavado Gástrico para pesquisa de BAAR/cultura. • PPD negativo. • Em 15/08, mantinha tosse importante, mas evoluiu com melhora do desconforto respiratório. Modificado oxigenioterapia para cateter nasal. • Nesse mesmo dia, apresentou 01 pico febril.

  13. Evolução • Em 18/08, foi suspenso O2 e azitromicina (D7). • Em 19/08, mantinha taquipnéia, mas sem desconforto respiratório. • Suspenso ampicilina-sulbactam (D11) e Oseltamivir (D5) • Programado alta para o HMIB, com previsão de continuar corticoterapia (total 7 dias) e salbutamol spray.

  14. Retorno para HMIB – 20/08 Admitida em 20/08, mantendo quadro de tosse, porém sem cianose. Ao exame físico, estava eupneica. Às 18:00, apresentou pico febril de 39˚C. Em 21/08, voltou a apresentar dispneia leve. CD: Suspendo metilprednisolona (D7), Salbutamol de 6/6h, Solicito exames.

  15. Evolução Ca 10,7 / Mg 1,8 / K 5,6 / Na 134 TGO 33 / TGP 49 UR 7 / Creat 0,3 Hb 9,4 / Ht 29,3 Leuco 17 200 / 72N / 2B / 3M / 25L Plaq 550 000 VHS 60 PCR 3,02 Radiografia de tórax: Importante infiltrado pulmonar bilateral com preservação relativa apenas da base direita. Dimensões cardíacas normais. Sem sinais de derrame pleural evidente. CD: Inicio Cefepime.

  16. Evolução 22/08: Febre (38,1˚C) 24/08: Criança irritada, voltou a apresentar crise de tosse e febre (38˚C) (ainda com <72h do inicio do ATB). 25/08: Crise de tosse seca intensa, sem guincho ou cianose. Evoluiu com melhora após salbutamol.

  17. Evolução • 26/08: apresentou febre (38,1˚C), queda da saturação e piora do desconforto respiratório. Persistia com tosse. • Calculado escore para tuberculose = 35 (diagnóstico possível). Como apresentava: • sintomas há mais de 1mês, • infiltrado mantido há mais de 02 semanas, sem melhora com os esquemas de antibiótico utilizados • não se pode afastar a possibilidade de contato com portadores bacilíferos, • Optado por iniciar medicações (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida).

  18. Evolução Hb: 7,7; Ht 23,6 Leuco 27 100 / 85N / 7B / 5M / 10L / Plaq 460 PCR 19,20 VHS 120 Modificado antibioticoterapia para meropenem Realizado transfusão de concentrado de hemácias 27/08: Persistia com febre e tosse irritativa, em crises Como apresentou piora clínica e laboratorial compatível com infecção bacteriana, foi suspenso esquema RIP.

  19. Evolução Em 29/08 (D3 Meropenem), persistia com febre e desconforto respiratório. Coletada gasometria em ar ambiente: pH 7,32 / pO2 31,2 / pCO2 40,6. Com hipótese de pneumocistose, foi iniciado sulfametoxazol-trimetropim (100mg/kg/dia) e prednisolona (1,5mg/kg/dia, já que pO2 < 70). Evoluia com melhora importante das crises de tosse. Último pico febril em 30/08

  20. Evolução Em 06/09: Por volta das 03h, lactente evoluiu com cianose, queda da saturação (78%), gemência e bradicardia. Iniciadas manobras de RCP. Realizado adrenalina. Foi realizado IOT com tubo n°4. Administrado total de seis doses de Adrenalina e uma de Bicarbonato de Sódio 1mEq/Kg. PCR durou cerca de 20 minutos.

  21. Evolução UTI HMIB Iniciadas medidas de neuroproteção e dobutamina. Associado vancomicina ao esquema antibiótico e reiniciadas medicações para TB. Evoluiu com PAM oscilando entre 22 - 30 mmHg (entre o tempo em que se perdeu o acesso venoso e a obtenção do acesso central em v. subclávia esquerda). CPK e CKMB alterada sugerindo isquemia miocárdica. Desde então evoluiu com diabetes insípido, choque, coma arreflexivo, hipernatremia, ausência de drive respiratório. Suspeita de morte encefálica (09/09).

  22. Evolução UTI HMIB 09/09 15:00 - apresentou queda de saturação até 65%, seguida de bradicardia (até 58 bpm). Iniciadas manobras de reanimação e push de adrenalina. Retornou após menos de um minuto. 17:50 – apresentou PCR. Mantidas manobras de reanimação por cerca de 22 minutos. Reacoplada ao VPM com altos parâmetros. Mantendo FC entre 50 - 55 bpm, sem pulsos palpáveis. 18:54 – Constatado óbito.

  23. Hemocultura 14/08/2013 Amostra Única- Resultado após 48 horas: Negativa Resultado após 5 dias : Negativa VDRL, (inclusive Quantitativo) 14/08/13 VDRL: Não Reagente TESTE RÁPIDO HIV 14/08/13 Resultado: Não Reagente Hemocultura coletada no dia 21/08: Negativa. Swab nasal e retal (06/09): Negativos

  24. Cultura para BAAR – Lavado Gástrico

  25. DISCUSSÃO

  26. 4ª causa de mortepordoençasinfecciosas 1ª causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM – 2008) 22 paísespriorizadospelaOMS = 80% cargamundial de TB Brasil: 19˚posição - número de casos 104˚ posição - coeficiente de incidência

  27. Importância em pediatria ProgressãoRápida Casossentinelas 2011: 8,7milhões de casos novos no mundo 500 000 em menores de 15 anos 64 000 óbitos infantis em decorrência de TB

  28. Etiologia Bacilo de Koch – técnica de Ziehl-Neelsen Estritamenteaeróbios! • Concentração de bacilos • Intensidade e frequência do contato • Condiçõesambientais • Resistência natural do indivíduo Chance de infecção

  29. Liquefação da necrosecaseosa Após 2-10 semanas: imunidadecelularespecífica

  30. Maiscomum • Mantém a cadeia de transmissão da doença

  31. Manifestações Clínicas Tosseincessante, crônica, semmelhorapormais de 3 semanas; Febre > 38˚C, pormais de 2 semanas, excluindooutrascausas; Perda de peso ouganhoinadequado

  32. Manifestações Clínicas SintomasInespecíficos PPD + Contato com TB

  33. TuberculosePrimáriaTípica Maiscomumemcrianças de 2-12 anos Ocorrenosprimeiros 3 anos da primoinfecção Terçomédio do pulmão

  34. Tuberculose Primária Progressiva Grande inóculo de bacilosou Defesasimunológicasdeprimidas Grande área de inflamaçãogranulomatosa e exsudativa Terçomédio do pulmão

  35. Tuberculose Miliar Maiscomumem < 2 anos, nãovacinados, imudepressãomoderada a grave InterstícioPulmonar Meninges SistemaReticuloendotelial

  36. Tuberculose Pós Primária 3 anos da infecção Adolescentes e Adultos Reativação Reinfecção

  37. Opacificaçãoquenãomelhora com o uso de antibióticos – pensarem TB!!

  38. Tuberculose Perinatal • Congênita: mãe com endometritetuberculosaouTB disseminada • Via hematogênicaouaspiração do líquidoamniótico • Febre, desconfortorespiratório, hepatoesplenomegalia, letargia, irritabilidade, baixaingesta, baixo peso • Neonatal: exposição a aerossóis da mãe (maiscomum) Mortalidadechega a 50%!!!

  39. ClínicaInespecífica Paucibacilares Nãoexpectoram Dificuldade em estabelecer diagnóstico

  40. Diagnóstico Contatorecente com caso de TB PPD positivo Achadospositivosnaradiografia de tóraxouexamefísico 30-40% - confirmaçãobacteriológica

  41. 15 15 10 15 5 0 5 -10 -5 0 0 0

  42. Diagnóstico ≥ 40: muitoprovável permiteiniciartratamento 30 a 35: possível tratamento a critérioclínico < 30: poucoprovável Continuarinvestigação

  43. Teste Tuberculínico Inoculaçãointradérmica de um derivadoprotéicopurificado do M. tuberculosis paramedir a respostaimunecelular a estesantígenos Apenasesteachadonãosignificadoençaativa.

  44. Teste Tuberculínico > 5 mm: Infectados com HIV Contatosrecentes (< 2 anos) de TB pulmonarvacinados com a BCG hámais de 2 anos Indivíduosnãotratadospara TB e portadores de lesõessequelaresnaradiografia de tórax Imunossuprimidosporoutrasrazões TT > 10mm Contatosrecentes de TB com BCG hámenos de 2 anos Crianças < 4 anos Usuário de drogasinjetáveis Populaçõesindigenas TT > 15mm Semfator de risco

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