Ischemia acută

1. Ischemia acută • Extremă urgenţă medico-chirurgicală ! • Intervalul “de aur”= 4-6 ore de la debut • Frecvenţă în creştere (odată cu creşterea speranţei de viaţă)

2. Ischemia mezenterică acută • Mortalitate 59-93% (Schwartz 2005) • Interval debut-internare - crescut • Diagnostic incert = timp pierdut =>infarct entero-mezenteric constituit +/- peritonită +/- şoc/MOF IMPUNE Sesizarea urgenţei majore Diagnostic rapid, fără explorări inutile Atitudine terapeutică agresivă Participarea chirurgului vascular ATENŢIE ! Coexistenţa altor leziuni ischemice acute • Tromboza – IMA • Embolii distale (membre / cerebrale) Vârsta, tare organice

3. Caracteristicile anatomo-funcţionale ale sistemului arterial intestinal • Circulaţia viscerală – 10-20% din DC (500-1000ml/min) • Capacitatea de mărire a fluxului post ingestie alimentară • 75% din flux dirijat la nivelul mucoasei • Circulaţie colaterală bogată capacitate compensatorieantero şi retro-gradă • Ischemia cronică devine simptomatică atunci când două sau trei axe vasculare principale sunt obstruate sau prezintă stenoze severe Circulaţia colaterală a intestinului(J. D.Beard 1998)

4. Ischemia acută entero-mezenterică • 50% din cazurile de ischemie intestinală • 0,1% din totalul internărilor CAUZE

5. Embolia AMS(“bolnav cardiopat”) • 50% din cazuri • Origine – cardiacă – antecedente – arterială (aortă) – embolie arterio-arterială (complicaţie a plăcilor de aterom) • Localizare frecventă – distal de originea arterei colice medii prognostic favorabil • Raport F/B = 2/1 • Vârsta medie – 70 de ani

6. Număr mic de celule musculare netede Înveliş subţire PERICOL Conţinut bogat în macrofage Nucleu lipidic mare Tromboza AMS (“bolnav vasculopat”) • Cauza principală – ATEROSCLEROZA • Complicaţiile evolutive ale plăcii de aterom (stenoză – ulceraţie – tromboză) • Andecedente – angor abdominal – boală aorto-iliacă ATENŢIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plăcii (Schwarz 2005) • Caracteristici: – obstrucţie la originea AMS – ischemie extensivă – stenoze la nivelul altor axe vasculare – colaterale dilatate – manifestări clinice lent progresive

7. Ischemia acută non-ocluzivă • Scăderea DC în teritoriul splahnic • Insuficienţă cardiacă congestivă • Aritmii • Infarctul miocardic + insuficienţă ventriculară stângă • Şocul septic • Traumatisme + hipotensiune • Arsuri şocogene (întinse) • Hipovolemia de orice cauză • Utilizarea drogurilor inotrope (în special digitala) • Insuficienţa aortică • Diagnostic dificil – mascat de starea critică generatoare

8. Ischemia acută iatrogenă • Cauze: • Procedee de radiologie intervenţională • Ligaturi inadvertente • Tratamentul anevrismelor aortei abdominale cu ligatura AMI – ischemie colon stâng • Frecvenţa 2% (0,2 – 10%) • Mortalitate 10%

9. Ischemia colicădupă reconstrucţie aortică – clasificare şi evoluţie

10. rar Tromboza venoasă mezenterică(infarctul venos) • Cauză rară • Localizare vena mezenterică superioară (95%) vene mezenterice proximale vena portă • Etiologie • Primară – necunoscută 1/3 din cazuri • Secundară • Laparoscopie diagnostică – poate identifica tromoza venoasă în stadiul incipient • Mortalitate mai mică decât în ischemia arterială – 10-30%

11. Consecinţele ischemiei acute intestino-mezenterice • Mucoasa – cea mai sensibilă la ischemie • La 10 minute – modificări celulare ultrastructurale 30 minute – leziuni histologice – necroză 3 ore – necroza mucoasei 6 ore – infarct intestinal constituit Ischemie intestinală la 2 ore Ischemie intestinală la 24 ore

12. Infarct intestinal constituit

13. ISCHEMIE ACUTĂ Hipoxie gravă Leziuni parietale – musculare Leziunea mucoasei PRECOCE Hipermotilitate (iniţial) • Necroză hemoragie • Pierderea rolului de barieră activă • Epuizare • Pareză • Distensie • Edem • Infiltrat inflamator • Translocaţie • Germeni • Endotoxine • citokine Necroză (microperforaţii) Sepsis sever Peritonită MOF Leziuni microcirculatorii Pierderea integrităţii, permeabilităţii capilare Exudat – intraparietal – intraluminal – intraperitoneal

14. Revascularizarea tardivă Sindrom de reperfuzie (Radicali de oxigen: origine • Acizi graşi liberi • Xantină • Activitatea PMN) Efect toxic direct Răspuns inflamator (local, general) Agravarea necrozelor ischemice

15. Manifestări clinice ATENŢIE la – manifestările clinice precoce – contextul antecedentelor patologice şi vârstei • Durere– violentă – difuză, colicativă – periombilicală (epigastrică, suprapubiană, hipocondrul drept) • Vărsături abundente • Diaree explozivă • Semne fizice – absente sau modest exprimate (moderată sensibilitate difuză, distensie, zgomote intestinale prezente) • Distensie • Semne de iritaţie peritoneală – peritonism • Semnele peritonitei • Scaune sangvinolente • Absenţa zgomotelor peristaltice • Stare generală profund alterată - şoc PRECOCE TARDIV

16. Particularităţi clinice

17. Date de laborator • Leucocitoza (75% din cazuri) • Acidoză • Amilazemie • LDH

18. Imagistică Arteriografia (aortografie, arteriografie selectivă AMS – biplană) • Test diagnostic de elecţie • Efectuată de urgenţă în momentul suspiciunii de diagnostic • Sensibilitate – 75-100% • Specificitate – 100% Riscul angiografiei efectuate la cea mai mică suspiciune de debut a ischemiei acute este minor în comparaţie cu riscul întârzierii diagnosticului Prezenţa semnelor clinice de peritonită – impun laparotomia ! Arteră cu meandre (ischemie preexistentă) Embolie acută la un pacient cu boală aorto-iliacă

19. Particularităţi angiografice în funcţie de etiologie

20. Radiografie abdominală simplă • Diagnostic prezumtiv în 20-30% din cazuri • Semne nespecifice • Precoce – Absenţa gazului în intestin • Tardiv – Distensia gazoasă – Nivele hidroaerice – Aer intramural şi în sistemul venos portal – Pneumoperitoneul (în perforaţie) Gaz în peretele colonic

21. Computer tomografia • Sensibilitate • – 64-82% • – 90% în diagnosticul trombozei venoase • Nespecifică în ischemia non-ocluzivă Gaz prezent în sistemul portal Tromboza AMS (nu se opacifiază) Pneumatizare intestinală întinsă

22. Ecografia Doppler (ex. Duplex) • Neinvaziv • Valoros în aprecierea leziunilor arteriale din ischemia cronică şi în tromboza venoasă mezenterică RMN Experienţă limitată în ischemia acută mezenterică

23. Tratament Atitudinea agresivă pe plan diagnostic şi terapeutic poate determina reducerea mortalităţii

24. Embolie AMS Tromboză AMS +/- TPN • RESUSCITARE RAPIDĂ • Anticoagulant – heparină • Antibioterapie • Analgezie Radiologie intervenţională Angioplastie+stent(Bertran) • LAPAROTOMIE • Explorare • Axe vasculare • Viabilitate intestinală (fluoresceină, Doppler intraoperator Dg. precoce Dg. precoce REVASCULARIZARE REVASCULARIZARE Dg. tardiv Dg. tardiv TEA By-pass (agrefon venos – preferat datorită rezistenţei la infecţie) -Ao-mezenteric (Ao supraceliacă) -ilio-mezenteric Embolectomie (sonda Fogarty) Enterectomie +/- intestin scurt +/- Enterectomie +/- Enterectomie Second-look (24-48 ore) +/- Rezecţie iterativă Second-look (24-48 ore) +/- Rezecţie iterativă ~ Transplant

25. – TratamentIschemia acută non-ocluzivă • Tratamentul factorului declanşant • Glucagon 2-4mg/h i.v. • Infuzie loco-regională / via cateterism selectiv AMS • Heparină Răspuns + Urmărire Laparotomie

26. TratamentTromboza venoasă mezenterică • Heparină • Laparotomie +/- enterectomii • Şunturi porto-sistemice

27. Sindromul de intestin scurt • < 200cm • Clinic • Diaree • Deshidratare • Malnutriţie • Rezecţia a 50% din intestinul subţire – bine tolerată • Tratament • Medical: TPN • Chirurgical: non-transplant transplant: 100/an USA