Programme national FMC BPCO 2007- 2008 Campus BPCO auprès des médecins généralistes

1. 1 Programme national FMC BPCO2007- 2008Campus BPCOauprès des médecins généralistes Fédération française de pneumologie

2. 3 Vidéo :témoignage patient 1 Vidéo: double-cliquez sur le visage Durée : 64 secondes

3. 4 Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9) Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durant vingt-cinq ans ? En 1990, la BPCO était au 6e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ? Réponse : en 2030, elle sera au 4e rang. (Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3) Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante, - sclérose latérale amyotrophique, - et angor, d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent. Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique.  (Bergner Med Care 1976)

4. 5 Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalité des malades atteints de BPCO suivantes : - les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer. Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006) Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? : - anémie, - ostéoporose, - dépression, - dysfonctionnement musculaire, - dénutrition, - risque cardiovasculaire. Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005)

5. 10 La BPCO : définition (GOLD 2006) • Entité unique, peut être prévenue et traitée • Limitation chronique des débits aériens. • Pour affirmer le diagnostic, la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs ! • Progressive • Inflammation / aérocontaminants (tabac) • Manifestations extrarespiratoires

6. 11 Mécanismes de l’obstruction bronchique

7. STADECARACTERISTIQUES 0 : à risquesymptômes chroniques : toux et/ou expectoration. I : BPCO peu sévèreVEMS/CVF inférieur à 70 % VEMS supérieur ou égal à 80 % de la valeur prédite, Avec ou sans symptômes chroniques. II : BPCO moyennement VEMS/CVF inférieur à 70 % sévèreVEMS compris entre 30 et 80 % de la valeur prédite, IIa : VEMS compris entre 50 et 80 %, IIb : VEMS compris entre 30 et 50 %. Avec ou sans symptômes chroniques. III :BPCO sévèreVEMS/CVF inférieur à 30 % VEMS inférieur à 30 % de la valeur prédite Où VEMS inférieur à 50 % de la valeur prédite en présence: d'insuffisance respiratoire Chronique, (pao2 inférieurs à 60mmhg) Ou de signes cliniques satellite d’HTAP.

8. 13 La BPCO constitue un problème de santé publique important

9. 15 La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005

10. 18 Causes de mortalité :place de la BPCO ? • Pathologies coronariennes • Maladies neurovasculaires • VIH-SIDA • BPCO • Pneumonies • Cancers (trachée / bronche / poumons) • Paludisme • Accidents de la voie publique • Pathologies coronariennes • Maladies neurovasculaires • Pneumonies • Diarrhées • Pathologies néonatales • BPCO • Tuberculose • Rougeole • Pathologies coronariennes • Maladies neurovasculaires • Pneumonies • VIH-SIDA • BPCO • Pathologies néonatales • Diarrhées • Tuberculose Projection 2002 2030 1990 Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504. Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).

11. 19 Handicap : place de la BPCO ? • Infections respiratoires basses • Diarrhées • Pathologies néonatales • Dépression unipolaire • Coronaropathies • Maladies neurovasculaires • Tuberculose • Rougeole • Accidents de la route • Maladies congénitales • Paludisme • BPCO • Coronaropathies • Dépression • Accidents de la route • Maladies neurovasculaires • BPCO • Infections respiratoires basses • Tuberculose • Guerres • Diarrhées • VIH • Pathologies néonatales • Maladies congénitales Projection 1990 2020 Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.

12. 23 L’histoire naturelle de la BPCO doit être appréhendée de manière globale, sur le long terme • fonction respiratoire (déclin, mesure) mais aussi • qualité de vie • exacerbations • manifestations extrarespiratoires • décès

13. 24 2 1 3 L’histoire naturelle de la BPCOest connue La fonction respiratoire s’altère progressivement La vitesse du déclin est un facteur pronostique (d’après Fletcher, 1977) Handicap Invalidité sévère Décès • Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire. • Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette. • Sujets ayant arrêté leur tabagisme.

14. 25 BPCO et qualité de vie Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie Post-arrêt cardiaque Population générale Obésité morbide Rectocolite hémorragique Infarctus du myocarde Angor Maladie de Crohn Hypothyroïdie Dialyse au long cours Polyarthrite rhumatoïde BPCO non oxygénodépendante Vidéo : double-cliquez sur le visage Durée : 8 secondes Handicapés moteurs Dorsalgie chronique Lombalgie chronique BPCO oxygénodépendante Lombalgie chronique rebelle Sclérose latérale amyotrophique Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie Score global du SIP Bergner, Med Care 1976

15. Exacerbations 30 Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO Augmentation de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations Réduction de la qualité de vie Augmentation de l’utilisation des ressources de santé et des coûts directs Déclin accéléré du VEMS

16. 33 À quelles exacerbations de BPCO prescrivez-vous : - une antibiothérapie ? - une corticothérapie orale ? Toutes ? Critères particuliers ?

17. 34 Prise en charge des exacerbationsen ambulatoire Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs +/- antibiothérapie (si expectoration purulente) • Corticothérapie orale à envisager si : • gravité clinique, • VEMS de base < 50% Réévaluer Absence d’amélioration Amélioration Discuter corticothérapie orale (selon gravité / aggravation) Poursuite du traitement puis diminution jusqu’au retour au traitement usuel (réévaluer) Réévaluer Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité Aggravation Diagnostics différentiels: OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques… (radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation) Adresser à l’hôpital

19. 36 Comorbidités et BPCO

20. 37 Comorbidités et BPCO • BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur : • le handicap • la survie • En effet, • les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO • la BPCO aggrave leur pronostic • Donc, pour une prise en charge optimale, • la présence d’une BPCO doit faire évoquer, chercher et traiter les comorbidités… • et réciproquement

21. 38 Si l’on vous dit que la BPCO est souvent associée à plusieurs maladies « extrarespiratoires », à quelles affections pensez-vous ?

22. 39 Il n’y a pas que les bronches ! • dénutrition • perte et dysfonctionnement musculaire • risque cardiovasculaire • dépression • ostéoporose • anémie

23. 41 Le cercle vicieuxde déconditionnement Maladie primaire Amélioration dyspnée Dyspnée Réhabilitation Sédentarité Exercice Déconditionnement Activité maintenue Aggravation dyspnée Maladie secondaire Ce n’est pas une fatalité ! D’après Young, 1983.

24. 43 De quoi meurentles patients atteints de BPCO ?Étude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %) De quoi meurent les patients BPCO ? Inconnues 7 % Causes respiratoires 35 % Autres 10 % Cancers 21 % Causes cardiaques 27 % Wise et al. PATS 2006

25. 45 Il existe des facteurs de risqueidentifiés

26. 46 BPCO :les facteurs de risque sont bien identifiés • Le plus important est bien sûr le tabac (au moins 80 % des BPCO lui sont liées) • Le risque augmente avec l’âge (vieillissement de la population) • Des facteurs professionnels, domestiques et environnementaux peuvent être impliqués (en progression)

27. 50 Pourquoi traiter la BPCO? Qu’en attendez vous?

28. 52 Les objectifs de la prise en charge • Prévenir l’aggravation • Soulager les symptômes • Améliorer la tolérance à l’exercice • Améliorer laqualité de vie • Prévenir et traiter • les exacerbations • les autres complications • Réduire la mortalité

29. 53 Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ? Quelles sont les indications : - des vaccins ? - des bronchodilatateurs ? - des corticostéroïdes inhalés ? - de la réhabilitation respiratoire ?

30. 54 Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux

31. 55 À votre avis, quand on parle de « réhabilitation respiratoire » : - de quoi s’agit-il ? - quels en sont les bénéfices ?

32. 56 Facile : Réentraînement à l’effort spécifique : des muscles respiratoires, des muscles périphériques, gymnastique générale. Kinésithérapie respiratoire Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc. La réhabilitation :vous pouvez le faire ! Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet… Réseaux +++ La réhabilitation, ça marche !

33. 60 Les moyens de détection précoces sont simples et faciles à mettre en œuvre

34. 61 Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle ! • La maladie est sous-diagnostiquée • La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives • Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë • Moyens de détection simples et performants • Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de motivation au sevrage tabagique • Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète • en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire • Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile

35. 64 Dans votre pratique quotidienne, sur quoi vous fondez-vous le plus souvent pour évoquer une BPCO : - facteurs de risque ? - symptômes ? - examen physique ? - débit de pointe (peak flow) - autre ?

36. 65 Diagnosticne vous fiez pas à la dyspnée :valeur prédictive faible ! Très mauvaise corrélation Score de dyspnée

37. 69 Des mesures simples de détection sont disponibles Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 a priori, pas d’obstruction bronchique bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou symptômes Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 bilan spécialisé indispensable

38. 70 D’autres appareils sont disponibles …

39. 71 Chez qui faut-il chercher une BPCO ? CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellement AVEC ou SANS bronchite chronique, dyspnée, « bronchites » répétées médecin généraliste Spirométrie EFR VEMS/CV < 0,7 ? Sévérité : VEMS Minispiromètre électronique VEMS/VEM6 < 0,8 médecin généraliste pneumologue Ce qu’il ne faut pas faire : attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP

40. 79 Détection précoce de la BPCO :c’est notre rôle ! • La maladie est sous-diagnostiquée • La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives • Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë • Moyens de détection simples et performants • Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de motivation au sevrage tabagique • Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète • en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire • Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile

41. 81 CONCLUSION • Il est important de détecter précocement une BPCO • BPCO = maladie de « soins primaires » vous devez vous l’approprier... sans vous, pas de progression du dépistage • Ne banalisez pas la BPCO • N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO