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ASPECTS CLINIQUES DES BPCO

ASPECTS CLINIQUES DES BPCO. Journée de la LNCTMR Sousse le 25-02-06 Dr Abdelaziz Hayouni. Définition. Etat morbide caractérisé par une limitation du flux aérien non complètement réversible Maladie sous estimée car pas toujours reconnue et diagnostiquée

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ASPECTS CLINIQUES DES BPCO

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Presentation Transcript

  1. ASPECTS CLINIQUES DES BPCO Journée de la LNCTMR Sousse le 25-02-06 Dr Abdelaziz Hayouni

  2. Définition • Etat morbide caractérisé par une limitation du flux aérien non complètement réversible • Maladie sous estimée car pas toujours reconnue et diagnostiquée • Prévalence, morbidité et mortalité: très variables d’un pays à l’autre • Problème majeur de santé publique

  3. Ampleur du problème • Image floue de la BPCO: - médecin généraliste -grand public • Banalisée par les symptômes • Submergée par le tabagisme • Confondue avec l’asthme • Rejetée: apparente incapacité des traitements • Regain d’intérêt+++ • LA BPCO ou LES BPCO

  4. Ampleur du problème • BC simple :20% ----- BCO • BPCO : sous- diagnostic important cas identifiés 1/3 2-3M • Pratique insuffisante des EFR: examen minimal recommandé • IRCO: PEC instrumentale à domicile 40000 en France • Coût humain et économique majeur

  5. Mortalité • Affections cardiaques • Cancer • Accidents vasculaires cérébraux • BPCO • Accidents • Pneumonie, grippe • Diabète • suicide

  6. Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

  7. Limitation du flux aérien • Causes irréversibles - fibrose et rétrécissement des VA - perte de l’élasticité - destruction des supports alvéolaires • Causes réversibles: - accumulation des cellules inflammatoires, du mucus - contraction du muscle lisse bronchique - hyperinflation durant l’exercice

  8. Facteurs de risque • Tabac: rôle clair et majeur - corrélation déclin FR / quantité consommée - arrêt: réduction morbidité et mortalité • Tabagisme passif : pas de contribution directe • Exposition professionnelle : - coton, bois - poussières de métaux - isocyanates - milieu agricole : pays du tiers monde

  9. Facteurs de risque • Infections : rôle à éclaircir • Infections virales latentes++ • Déficit en alpha 1 AT: EPL 10% • Hyperréactivité bronchique • Pollution atmosphérique: responsabilité non démontrée • Conditions SE défavorables

  10. Exogènes -tabagisme 1 -poll.professionnelle 1 -poll.domestique 2 -poll.urbaine 1 -infections respir. 3 -CSE défavorables 2 Endogènes -déficit alpha1 AT 1 -HRB 1 -prématurité 2 -prédis. Familiale 2 -sexe féminin 2 -RGO 4 Facteurs de risque des BPCO

  11. Diagnostic • Histoire d’exposition à des facteurs de risque avec • Limitation du flux aérien • Avec ou sans symptômes cliniques

  12. Diagnostic • Patient avec toux et expectoration chronique + histoire d’exposition • EFR même sans dyspnée • EFR : Gold standard

  13. Diagnostic clinique • Clinique pauvre ou trompeuse ou méconnue • Toux et expectoration: inconstants • Manquent si lésions initiales emphysémateuses • Pour un fumeur: tousser et cracher le matin, « c’est normal », puisqu’il fume

  14. Diagnostic clinique • Dyspnée : - installation très progressive: datation difficile - prise de conscience à l’occasion d’une aggravation - limite les efforts: facteur d’handicap - altère la qualité de vie - orthopnée fréquente: OB sévère - pas toujours synonyme d’IR - Adaptation du mode de vie à la dyspnée

  15. Diagnostic clinique • Dyspnée non corrélée au degré d’OB mesuré par le VEMS • Dyspnée plus étroitement liée à : - limitation des débits expirés - l’hyperinflation: effort inspiratoire, diaphragme moins performant - l’atteinte musculaire secondaire au déconditionnement

  16. Signes physiques • Respiration à lèvres pincées: - améliorer la vidange à l’expiration - diminuer le degré de distension - apprentissage en kinésithérapie • Protrusion antérieure du sternum • Mouvement en pompe de la partie AS du thorax • Pouls respiratoire: contraction des scalènes et des MSCM

  17. Signes physiques • Diminution inspiratoire du Ø transversal inférieur : signe de Hoover • Expiration active : contraction des abdominaux en respiration spontanée • Descente inspiratoire de la trachée • Cyanose • HTAP+ signes d’ICD • Hippocratisme digital

  18. Tableaux classiques • Le pink puffer type A : - maigre, dyspnéique, très distendus - tousse et crache peu, non cyanosé - hypoxémie et HTAP tardives • Le blue bloater type B : - surcharge pondérale, peu dyspnéique - tousse et crache++, cyanosé - distension modérée - hypoxémie et HTAP précoces • Tableaux peu rencontrés actuellement !

  19. En pratique • Rechercher un déficit en alpha 1 AT devant un PP caricatural • Rechercher des anomalies respiratoires du sommeil devant un BB

  20. EFR • Tout sujet fumeur qui tousse, crache ou est essoufflé doit subir des EFR et une radiographie • Quelque soit le motif de consultation • médecin spécialiste ou généraliste

  21. Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS SYMPTOMS cough tobacco sputum occupation dyspnea indoor/outdoor pollution è SPIROMETRY

  22. Spirometry: Normal and COPD

  23. Stades de sévérité • A risque: toux+ expectoration EFR N • BPCO légère : VEMS ≥ 80% RT<70% avec ou sans symptômes • BPCO modérée : RT< 70% 50% ≤ VEMS < 80% • BPCO sévère : 30% ≤ VEMS < 50% • BPCO très sévère : VEMS<30%

  24. Test de réversibilité aux corticoïdes • Indications SPLF : - suspicion d’HRB - Test de réversibilité non significatif • Modalités : 0,5 à 1 mg/ kg/j 1, 2 ou 4 semaines • Pas de BD depuis 6 h • Augmentation du VEMS › 12% valeur prédite ou › 15% valeur initiale et › 200 ml • Conséquences: prescription de CI et de CO si OB très sévère et d’aggravation rapide • Dose minimale efficace et réévaluation

  25. Gazométrie artérielle • Air ambiant, malade calme, repos depuis 15 mn • Diagnostic d’IRCO • Tous les patients avec VEMS < 40% ou • Signes cliniques d’IR ou d’ICD • Hypoxémie exceptionnelle si VEMS › 50% • GDS sous 02 : évaluation de l’oxygénothérapie • Hypercapnie : pas de valeur pronostique • Gravité d’une poussée, rythme de dégradation

  26. Diagnostic différentiel • Asthme : début précoce, symptômes nocturnes et tôt le matin, variables - Histoire familiale, allergie, rhinite… -TVO largement réversible • ICC -crépitants fins, œdème pulmonaire - pas de TVO, Radio + Echo • DDB • BO : sujets jeunes, non fumeurs, zones hypo denses à la TDM

  27. Facteurs de sévérité • Sévérité des symptômes • Sévérité du TVO • Fréquence et sévérité des exacerbations • Présence de complications • Présence d’insuffisance respiratoire • comorbidités

  28. Cas clinique • Mr S.B, 55 ans,fumeur 35pa,mécanicien • Consulte à +sieurs reprises bronchites traînantes • A du mal gros travaux, essoufflé • Expectoration plus abondante, jaunâtre • Râles bronchiques, cœur normal • Poids 88, taille 178, IMC 26

  29. 1 2 3 4 5 Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse) La bronchite chronique Le tabagisme La dyspnée L'infection bronchique La profession A - 3

  30. Cas clinique • Meilleure réponse 3 • En fait, dyspnée d’effort depuis 5 ans • Sans gène au travail • Banalisée, mise sur le compte d’une prise de poids récente

  31. Vous êtes essoufflé, mais comment ? A - 16

  32. 1 2 3 4 5 Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique . (1 seule réponse) Un ECG simple Un ECG d'effort Une étude des gaz du sang, au repos Une radiographie pulmonaire, F + Pr Les épreuves fonctionnelles respiratoires A - 1

  33. Cas clinique • Radiographie du thorax F+P - distension - bulles d’emphysème - lésion tumorale • EFR : examen le plus utile+++

  34. 1 2 3 4 5 6 Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses) Un élément du DIAGNOSTIC Une appréciation de la GRAVITE Un projet THERAPEUTIQUE commun au maladeet au médecin Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC Un élément de SURVEILLANCE Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES A - 17

  35. Cas clinique • Élément de diagnostic ; démonstration du TVO • Aide à la motivation au sevrage • Tester l’efficacité du traitement BD • Test aux corticoïdes : - diagnostic - décision thérapeutique • Moyen de surveillance : évolution de la maladie, effet du traitement

  36. Résultats de l'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) A - 22

  37. Déclin annuel du VEMS • Population générale : 30 ml • Non fumeur : 8-20 ml • Fumeur : 60 ml • BPCO établie : 60-90 ml • Déficit alpha 1 AT : > 70 ml 150 ml si sujet fumeur

  38. Impact de la sévérité du TVO • Age< 60 ans, VEMS› 50% 90% à 5 ans • Age› 60 ans, VEMS< 50% 75% à 5 ans • Déclin VEMS accéléré ≥ 10 ml/an 30% à 10 ans • VEMS ≤ 750 ml mortalité à 1 an 30% 10 ans 95%

  39. Rôle du Généraliste • Prévention: lutte anti-tabac • Diagnostic précoce: interrogatoire dirigé, EFR chez les fumeurs • Prévenir l’aggravation: arrêt du tabac • Traiter les symptômes: BD • Diagnostiquer et traiter les comorbidités • Gérer les exacerbations • Hospitaliser si critères de gravité

  40. Prévention des IRC • Importance de la coopération du patient et de sa famille +++ • Rôle du MG dans le dépistage des IRC • Rôle du pneumologue : -programmation des EPC -révision des choix thérapeutiques • Aucun médicament ne prévient le déclin de la FR et l’apparition de l’IRC

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