Traqueostom a percut nea

1. Traqueostom�a percut�nea Dr. Jord�n Tenzi Hospital de Cl�nicas 30/11/06

2. Ventajas atribuidas a la TQT Menor incidencia de lesiones a nivel orofar�ngeo Mejor higiene cavidad bucal Menor estenosis lar�ngea y lesi�n de cuerdas vocales Menor incidencia de obstrucci�n de v�a a�rea artificial F�cil reinserci�n de v�a a�rea desplazada Preservaci�n de la competencia gl�tica Menor riesgo de aspiraci�n Preservaci�n de mecanismo de degluci�n Aspiraci�n de secreciones efectiva (toilette bronquial)

3. Ventajas atribuidas a la TQT Mejora el confort del paciente Mejora la habilidad del paciente para comunicarse Menores requerimientos de sedaci�n y analgesia Menor incidencia de neumonia asociada a ventilaci�n mec�nica Menor resistencia al flujo de gas Disminuci�n del espacio muerto Menor trabajo respiratorio Facilitaci�n de la desvinculaci�n de la ventilaci�n mec�nica

4. Facilitaci�n de la desvinculaci�n de la asistencia ventilatoria mec�nica Reducci�n del espacio muerto Menor resistencia de v�a a�rea Disminuci�n del trabajo respiratorio Apropiada remoci�n de secreciones por aspiraci�n Menor probabilidad de obstrucci�n de c�nula Mayor confort del paciente Menor necesidad de sedaci�n Mayor competencia gl�tica (menor riesgo de aspiraci�n) Manejo diferente (�m�s agresivo�) de proceso de desvinculaci�n

5. Indicaciones de TQT Desvinculaci�n de ventilaci�n mec�nica dificultosa o fallida Mal manejo de secreciones bronquiales V�a a�rea no protegida Injuria encef�lica Obstrucci�n respiratoria alta Traumatismo maxilofacial grave con compromiso de v�a a�rea

11. Kost, KM. Endoscopic Percutaneous Dilatational Tracheotomy: A Prospective Evaluation of 500 Consecutives Cases. Laryngoscope 2005 Supp; 115: 1-21  PDT se asoci� con baja tasa de complicaciones y similar a la TQT quir�rgica (9.3%) Control endosc�pico redujo la incidencia de complicaciones Importancia de la curva de aprendizaje en la disminuci�n del riesgo de complicaciones: -1990-2003 -40% complicaciones en primeras 30 TQT versus 9% del resto Obesidad (IBM > 30) se asoci� con mayor incidencia de complicaciones pero no contraindic� el procedimiento

12. Kost, KM. Endoscopic Percutaneous Dilatational Tracheotomy: A Prospective Evaluation of 500 Consecutives Cases. Laryngoscope 2005 Supp; 115: 1-21  �In the preparation of this document, 137 publications pertaining directly to percutaneous tracheostomy were reviewed. Of these, 74 (56%) were published by intensive care specialists or anaesthetists, 39 (29%) were published by surgeons and only 22 (16%) were published by otolaryngologists� ��a trend appears to be emerging wherein intensive care physicians and anesthetists are increasingly adopting and performing PDT, and in doing so, marginalizing the rol of otolaryngologist, except in catastrophic cases� ��anaesthesiologists and critical care physicians, have firmly and increasingly integratted the procedure into their repertoire of minimally invasive techniques. Such a trend risks marginalizing the role of the otolaryngologist as an airway expert�

13. Contraindicaciones de TPD Ni�os < 12 a�os Paciente no intubado Requerimiento de TQT de emergencia Alteraci�n anat�mica de tr�quea o regi�n cervical Palpaci�n no posible de cart�lago cricoides TQT previa o cirug�a de cuello Obesidad m�rbida Recuento plaquetario < 50000, TP o KPTT > 1.5 el valor control Injuria raquimedular cervical no fijada Infecci�n de sitio de abordaje Requerimientos de altos niveles de PEEP (> 12-15 cm H2O) PaFi menor de 200 Quemadura de cuello y/o v�a a�rea

14. Complicaciones precoces de TPD Hipoxemia P�rdida de control de v�a a�rea Broncoespasmo Aspiraci�n Arritmias, hipotensi�n Complicaciones vinculadas a SOT Sangrado, hematoma Barotrauma Emplazamiento extratraqueal de c�nula Injuria de pared posterior de tr�quea Fractura de anillo traqueal Infecci�n de sitio de abordaje de TQT Decanulaci�n accidental

15. Complicaciones tard�as de TPD - Estenosis traqueal: +supraestoma, subgl�tico +estoma +manguito +extremo distal de c�nula - Traqueomalacia - F�stula traqueoarterial - F�stula traqueoesof�gica - Neumonia - Aspiraci�n - F�stula traqueocut�nea - Cicatrizaci�n alterada en sitio de emplazamiento

16. T�cnica de dilataci�n secuencial(Ciaglia)

17. T�cnica de dilataci�n en �nico paso � Ciaglia modificado (Blue Rhino)

18. T�cnica de dilataci�n con tornillo (Percu Twist)

19. T�cnica de dilataci�n con f�rceps(Griggs)

20. T�cnica de dilataci�n translar�ngea(Fantoni)

21. T�cnica de dilataci�n con bal�n(Ciaglia Blue Dolphin)

22. T�cnicas de TPD

23. Timing �If the need for an artificial airway is anticipated to be greater than 21 days a tracheotomy is preferred� Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest. 1989;96:178 �180 �There is a growing volume of published data that suggests that relatively early tracheostomy (possibly 7 days) may indeed decrease ICU days, ventilator days, and/or ventilator-associated pneumonia, all outcomes that translate into both a direct patient� Zgoda M, Berger R, Tracheostomy in the Critically Ill Patient: Who, When, and How? A Review. Clin Pulm Med 2006;13: 111�120)

25. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB: A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004, 32:1689-1694  El grupo de TQT temprana (48 hs) evidenci� menor mortalidad hospitalaria (31.7% vs. 61.7%, p<0.005), menor tasa de neumonia (5% vs. 25%, p<0.005) y menos extubaciones accidentales (0% vs. 10%, p=0.03) comparado con el grupo de TQT tard�a El grupo de TQT temprana present� menor estad�a en la UCI (4.8 vs. 16.2 days, p<0.001) y menor duraci�n de ventilaci�n mec�nica (7.6 vs. 17.4 days, p<0001)

30. TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA EN UCIRibero J, Tenzi J, Rodr�guez F, Lacuesta G, Cossio M, Aramendi ICentro de Tratamiento Intensivo Hospital de Cl�nicasX Jornadas de Medicina Intensiva del Interior, Durazno, 2006

31. Indicaci�n de TQT temprana El diagn�stico y la cl�nica sugieren claramente y con razonable certeza que la necesidad de VM podr�a exceder los 10-14 d�as Polineuropat�a y/o miopat�a severa donde se espera una recuperaci�n lenta o debilidad moderada con un intento fallido de desvinculaci�n de la VM Secreciones bronquiales abundantes con esfuerzo de tos no efectivo con un intento fallido de extubaci�n Obesidad m�rbida y apnea del sue�o severa con un intento fallido de desvinculaci�n de VM con Bi-PAP Cualquier paciente con 2 intentos fallidos de desvinculaci�n o con una complicaci�n con riesgo vital en el primer intento Compromiso neurol�gico irreversible que genere una alteraci�n profunda del nivel de conciencia o que interfiera con la ventilaci�n Obstrucci�n de v�a a�rea causada pero no limitada a tumor, fractura de aritenoides o par�lisis de cuerdas vocales