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la chirurgie cardiaque du FUTUR

Gérard Champsaur, MD, FACC. la chirurgie cardiaque du FUTUR. LYON, 25-28 mai 2011. Conflits d’ intérêt. Aucun. "Never make predictions, particularly about the future” George Bernard Shaw, 1856-1950. Quelques « prédictions » célèbres.

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la chirurgie cardiaque du FUTUR

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Presentation Transcript

  1. Gérard Champsaur, MD, FACC la chirurgie cardiaque du FUTUR LYON, 25-28 mai 2011

  2. Conflits d’ intérêt • Aucun

  3. "Never make predictions, particularly about the future” George Bernard Shaw, 1856-1950

  4. Quelques « prédictions » célèbres • Maréchal Foch, Professeur de Stratégie, École Supérieure de Guerre, 1904: « les avions sont des jouets intéressants, mais sans aucun intérêt militaire » • Hermann Goering, Commandant en Chef de la Luftwaffe, 1942: “les américains sont bons pour faire des drôles de voitures et des frigidaires, mais cela ne veut pas dire qu’ils soient bons pour faire des avions. Ils bluffent. Ils sont excellents pour bluffer.” • Business Week, 2 août 1968: «avec plus de 15 marques de voitures étrangères déjà vendues aux US, l’industrie automobile japonaise n’est pas prête de prendre la moindre part de marché » 

  5. Alexis Carrel • Lyon, 1873 - Paris, 1944 • Médecin, Lyon, Prosecteur chez Testud • 1904, University of Chicago • 1906, Rockefeller Research Institute, New-York • 1912, Prix Nobel de Médecine • 57 Prix Nobel français, 12 en Physiologie/Médecine • Anastomoses vasculaires (Lyon Médical), transplantation et préservation d’organes (Lindbergh) • Traitement des blessures de guerre, 1914-18 • Revient en France en 1939. Ministère de la santé puis « Fondation Carrel » • Philosophie et positions controversées «The future of Surgeryis no Surgery»

  6. Stratégie pour comprendre le futur • Revoir et analyser le passé à la lumière de l’expérience personnelle: 3 exemples • Chirurgie de la tuberculose • Explorations et traitement des lésions coronaires • Chirurgie valvulaire • Analyser la cause des changements • Comprendre le futur / risquer une prédiction

  7. La chirurgie de la tuberculose • 1968-1970, Lyon: M. Latarjet, G. Maret • Concours Chirurgien de Sanatorium • Exérèses quotidiennes pour TB • Collapso-thérapies, thoracoplasties • A partir de 1975 • Spécialité disparue, enfermée dans son territoire originel • Pas relai pour cancer poumon • Sanatoriums reconvertis • Causes du changement • Acteurs médicaux sans technique compétitive • Triomphe de la prévention (lait, etc…) • Vaccination BCG obligatoire (pas aux US) • Progrès indéniable, but atteint!

  8. Explorations et traitement des lésions des artères coronaires. Histoire 1969-1972: Internat en Chirurgie/Cardiologie • Cardiologues-Radiologues (Agé, Dalloz, Amiel) • Coronarographies – Sones. Artériotomie humérale • Chirurgiens: 1ers pontages coronaires (Chassi, Mika) Saphène (Favaloro, 1967-71), mammaire interne (Loop) • 1977 AHA-Grunzig, Zurich and Atlanta: 1ère angioplastie • Seldinger. Taux re-sténose 30-40%: angioplastie itérative … • 1990 -94, 1er stent coronaire approuvé, Palma-Schatz • 2002, Drug-Eluting-Stents (DES) et abord artère radiale. • Chirurgie: améliorations diverses, pas d’invention/rupture depuis la mammaire interne

  9. Traitement des lésions coronaires. La course Explosion de la cardiologie interventionnelle • Démographie médicale 2-4x celle de la démographie chirurgicale • Chirurgienscardiaques: 454 en France, 2200 in Us • Cardiologues I.: 1060 en France, >6,000 aux US et besoin de >2,000 • Explorations et traitement dans nombreux Centres sans chirurgie • Poussée de l’Industrie: Stent = $1,000 simple métal, $3,000 DES • Développement rapide du traitement de l’infarctus aigu (exemple de Geisinger): PCI quotidiennes

  10. Traitement des lésions coronaires. Syntax • 1800 patients, lésion du tronc ou triple atteinte, randomisés pontage / PCI • A un an, PCI n’est pas « non-inférieur » au pontage pour MACCE • A 3 ans, supériorité du pontage persiste • Analyse des cardiologues: • Nos patients ont eu plus de re-vascularisations • Stenting Ok chez tri-tronculaires et lésions du tronc Après 30 ans de cardiologie interventionnelle, le pontage mammaire, bien supérieur, reste moins accepté par le patient nt

  11. Nombre moyen de procédures par million d’habitants par période de 2 ans. Moyenne, [95% CI] Conclusions: In US hospitals between 2001 and 2008, a substantial (38%) and steady decrease in CABG surgery utilization rates was observed, but PCI utilization rates remained unchanged. Epstein, JAMA. 2011;305(17):1769-1776

  12. Futur du traitement des lésions coronaires • Mortalité de la maladie coronaire en baisse * • La prévention primaire commence à payer • Tabac, Obésité, dyslipidémie, hypertension en baisse • Consécration de l’exercice physique • Meilleur pronostic après traitement , stent ou chirurgie • Le futur à 10 ans • Chirurgie baisse progressivement et garde lésions complexes/ associées / dysfonction VG • Cardiologie augmente progressivement avant de baisser aussi beaucoup + tard pour Pays développés • Vos enfants: plutôt cardiologues que chirurgiens? *JAMA. 2010;303(18):1841, Circulation 2011;123;459-463 • Vrai question est politique: qui pourra payer les soins?

  13. Futur de la chirurgie valvulaire aortique • 1985, rares expériences de valvuloplastie chez patients inopérables et âgés. « Bridge » • 1998: chirurgie a un risque minime, à tout âge • 2006, Cribier*, Rouen, 1ere étude de faisabilité • 36 patients inclus et implantés • Approche trans-aortique (7), trans-septale (22) et échecs (7). • 11 patients (30%) vivants et bien à moyen terme • Engouement immédiat de l’Industrie et précipitation de la communauté cardiologique interventionnelle *J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;1214

  14. Cinq ans plus tard: “TAVI” • Deux acteurs principaux sur le marché, et bien d’autres prêts à partir • Très vaste expérience clinique en dehors des US pour Corevalve (>10,000 implants) • Intérêt des chirurgiens qui changent de camp • Essai clinique majeur aux US pour Edwards • Pour comprendre les changements rapides • Les raisons • Les données • Les coûts et enjeux

  15. L’essai « Partner », cohorte B, 2010* • Patients avec sténose aortique et trop haut risque opératoire randomisés entre traitement « médical » (incluant valvuloplastie, jugée inefficace ) ou TAVI • 358 patients, 21 Centres, âge moyen 83 ans • FE moyenne 51-54%, donc normale *Leon, N Engl J Med 2010;363:1597-1607

  16. Résultats « Partner », cohorte B, 2010 Mortalité et toutes causes de mortalité / ré-hospitalisations Mortalité précoce post-TAVI, 30 jours, 6%, chez survivants

  17. Résultats « Partner », cohorte B, 2010-2

  18. Conclusions post-cohorte B, 2010 • TAVI améliore les symptômes cardiaques (NYHA class, P < 0.0001) et la distance marchée pendant 6 minutes (P = 0.002), après un an de suivi • TAVI est suivi de complications plus fréquentes à 30 jours, incluant • Complications vasculaires majeures, 16.2% vs.1.1%, P < .0001 • Épisodes hémorragiques majeurs 16.8% vs. 3.9%,P < 0.0001 • AVCs majeurs, 5.0% vs. 1.1%, P = 0.06

  19. L’essai « Partner », cohorte A, 2011 • Patients avec sténose aortique à haut risque pour chirurgie de RVA ou TAVI • 699 patients âgés (âge médian 84.1 ans) • Randomisés 1/1, chirurgie RVA contre TAVI • 27 Centres • Pour « TAVI », approche • Trans-fémorale chez 244 • Trans-apicale chez 104 • 28 patients dans le bras chirurgie refusèrent le traitement après randomisation… • Une seule personne dans le bras TAVI refusa le traitement…

  20. Résultats « Partner », cohorte A, 2011* Mortalité et AVC Autres Complications * AATS-2011, Philadelphia,

  21. Conclusions post-TAVI cohorte A, 2011 • Le risque d’ événements neurologiques majeurs (épisode ischémique transitoire et AVC) est plu élevé après TAVI qu’ après chirurgie. • Ce risque est confirmé chez les patients après abord trans-ventriculaire car leurs vaisseaux fémoraux étaient trop grêles donc athéromateux. • Impossible de déterminer si les complications neurologiques sont liées à la valve ou non.

  22. Le futur de la chirurgie mitrale • Abbott « Mitraclip » essai Everest • 279 patients, 37 sites, randomisés 2/1 pour Mitraclip ou RVM/ Réparation • Moins d’ événements indésirables que pour groupe temoin • Succès clinique plus élevé que dans groupe témoin • Procédure longue, technique complexe • 12 autres sociétés développent des systèmes pour IM fonctionnelle, annulaire ou sous-valvulaire

  23. Le futur de la chirurgie valvulaire • Évaluation des patients primordiale pour décider de l’opérabilité traditionnelle: STS Database, mortalité de RVA <2.5% et risque d’AVC < 1%. • Rôle des chirurgiens indéterminé en dehors de: • Sélection des patients • Étude de comorbidités • Ouvrir-fermer la fémorale ou thoracotomie pour abords trans-ventriculaires • Présentations (Marketing très habile d’Edwards)

  24. Les éléments de l’inéluctable direction future Circonstances: celles des coronaires, en mieux: • Poussées majeures de l’Industrie, des Interventionalistes et des patients très éduqués • Remboursement très attractif pour le cardiologue, qui a remplacé le chirurgien pour ses revenus • 2ème génération de prothèse en chantier • Le résultat immédiat prime: on ne parle pas de la durabilité, du gradient / détérioration structurelle • Vieillissement de la population favorable à l’adoption • Pas de problème de prévention primaire • Trop d’ éléments vont dans le même sens pour stopper le train, sauf le prix: $30,000 ± Pacemaker

  25. Heart Diseases/ Referring Patterns / Patients Flow Family Physician Stent Percutaneous Valve Interventional Cardiologist General Cardiologist, Main Actor and Dispatcher Tandem Heart PM HF Specialist CRT, ICD EP CABG, Mitral valve L VAD, HTX Surgeon Medical Devices Industry • Pharmaceutical Industry GC-03/09

  26. Place de la chirurgie / du chirurgien du futur • Membre d’une équipe: Spécialistes du cœur • Gardiens + décisionnaires: • Cardiologue généraliste et Interventionalistes • Contrôlent flux de patients au sein de la Cardiologie • Chirurgiens se « mettent à la sonde », mais • Pas contrôle de labo de cathétérisme, déjà partagé entre radiologue ± interventionnel et Interventionalistes • Ne peux pas signer les honoraires • N’a pas les diplômes / « credentials », même si approuvé par le fabricant • Solution de la salle hybride? Même problème?

  27. La réalité pratique • Le chirurgien ne doit pas perdre son âme • Ceux qui prônent le changement de camp et parlent sont aujourd’hui prés de la retraite • Il faudra être encore meilleur car cas difficiles à prévoir, reprises complexes, etc… • Prédiction d’A. Carrel pour le long terme et pour les coronaires. Signe de réussite comme TB. • Pour la valve aortique: facteur limitant sera économique dans une perspective mondiale très difficile: $30,000 pour faire gagner 2 ans à un patient de 83 ans: décision politique!

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