Résultats de l’enquête de la FHF sur la pratique des césariennes

1. Résultats de l’enquête de la FHF sur la pratique des césariennes Commentaires et analyses pour l’Ile-de-France Périnat-ARHIF C. Crenn-Hebert, C. Menguy, E. Lebreton G. Echardour 9 avril 09 1

2. Étude sur les césariennes Fédération Hospitalière de France Constat: Géographie inégale des actes hospitaliers Méthodologie: Analyse par l’équipe du Pr. Vigneron (aménagement sanitaire) de la base PMSI nationale, commentée par des spécialistes, épidémiologiste, obstétricien, néonatalogiste. Résultats: Augmentation du taux de césariennes, Répartition variable selon taille et statut des maternités. Césariennes non justifiées : causes multiples Hypothèse: Césarienne = facteur de l’organisation des naissances Programmation de l’accouchement: pallier manque de compétence disponible // permanence des soins éviter embouteillages dans les grandes maternités 9 avril 09 2

3. Commentaires sur les déterminants des taux de césariennes (JB Gouyon) Organisation des établissements Dysfonctionnements et pb d’organisation des petites maternités/qualité de surveillance, manque d’anesthésistes modifie les pratiques des obstétriciens Recommandations professionnelles nationales ou régionales, modifications des pratiques : Siège chez Primipares, Utérus cicatriciel… Pression juridiquesur obstétriciens Demande des femmes: part des CS de convenance dans les CS programmées? 9 avril 09 3

4. Analyse pour l’IDFles accouchements(PMSI) 9 avril 09

5. Répartition des accouchements par type de centre périnatal en IDF 176 019 accouchements dans le PMSI 2007 des établissements IDF (manquent 1249 acct de 2 maternités type I) France 2006 (FHF) : Type 1 : 34% Type 2 : 46% Type 3 : 21% 9 avril 09 5

6. Évolution des taux d’accouchement par césarienne en France et en IDF 9 avril 09 6

7. Influence des caractéristiques organisationnelles? 9 avril 09 7

8. Analyse des taux de césarienne selon les caractéristiques « établissements » Par type Par statut Par taille 9 avril 09 8

9. Taux de césarienne par type, année 2007 Les établissements de type III ont un taux moyen de césarienne plus élevé. 9 avril 09 9

10. Évolution du taux de césariennepar type 9 avril 09 10

11. Taux de césarienne par statut Les établissements privés ont un taux moyen de césarienne plus élevé, comme indiqué dans l’analyse de la FHF 9 avril 09 11

12. Évolution du taux de césariennepar statut 9 avril 09 12

13. Taux de césarienne par type et par statut 2007 9 avril 09 13

14. Taux de césarienne par taille d’établissement quel que soit le statut Les établissements, où sont enregistrés moins de 1000 accouchements par an, ont globalement un taux moyen de césarienne plus élevé. 9 avril 09 14

15. Zoom sur les établissements publics Les maternités publiques qui enregistrent le plus d’accouchements ont le taux moyen de césarienne le plus élevé. 9 avril 09 15

16. Zoom sur les établissements privés Les maternités privés qui enregistrent le plus d’accouchements ont le taux moyen de césarienne le plus bas. 9 avril 09 16 16

17. Analyse des taux de césarienne selon les caractéristiques « établissements »dans la population des femmes à bas risque  9 avril 09 17

18. Définition des femmes à bas risque (de césarienne) Les critères retenus sont ceux analysables dans le PMSI • Age maternel: entre 18 et 35 ans • Grossesse unique • Pas d’ATCD de stérilité, périnatal grave ou psycho • Pas d’accouchement prématuré après MAP, ni RPM • Pas de diabète, ni RCIU, ni HTA ou prééclampsie • Pas d’HRP, ni procidence cordon • Pas d’utérus cicatriciel • Pas de présentation du siège ou anormale 9 avril 09 18

19. Femmes à bas risque:Taux de césarienne par type Dans la population des femmes à bas risque, c’est dans les établissements de type I que l’on retrouve le taux de césariennes le plus élevé. Rappel : Pour l’ensemble de la population le taux est plus élevé dans les types III. 9 avril 09 19

20. Femmes à bas risque:Taux de césarienne par statut Le taux de césarienne chez les femmes à bas risque est significativement plus élevé dans les établissements privés. 9 avril 09 20

21. Femmes à bas risque:Taux de césarienne par taille d’établissements • Les « petites » maternités ont : • plus de femmes à bas risque, • un taux moyen de césarienne plus élevé chez les femmes à bas risque. 9 avril 09 21

22. Femmes à bas risque:Zoom sur les établissements publics Dans les maternités publiques, l’attitude semble la même vis-à-vis de la population à bas risque de césarienne, quelque soit le niveau d’activité. 9 avril 09 22

23. Femmes à bas risque:Zoom sur les établissements privés Dans les maternités privées, l’attitude diffère vis-à-vis de la population à bas risque de césarienne, selon le niveau d’activité, avec un taux plus bas quand l’activité augmente . 9 avril 09 23 23

24. Influence des caractéristiques des établissements sur les pratiques médicales des professionnels? Moment de la césarienne Gémellaires Sièges Utérus cicatriciel. 9 avril 09 24

25. « Moment » de la décision de la césarienne par type 9 avril 09 25

26. « Moment » de décision de la césarienne par statut 9 avril 09 26

27. « Moment » de la décision de la césarienne par taille de l’établissement 9 avril 09 27

28. Taux de césarienne programmée par statut pour les types I 9 avril 09 28

29. Taux de césarienne moyenselon le type de grossesse et la présentation IDF 2007 • Césarienne et type de grossesse • Grossesse gémellaire : 54,9% • Grossesse unique : 21,7% • Césarienne et présentation • Siège : 68,8% • Céphalique : 20,2% 9 avril 09

30. Taux de césarienne en cas d’utérus cicatriciel par type En cas d’utérus cicatriciel les établissements de type I et IIA présentent le taux de césariennes le plus élevé. 9 avril 09 30

31. Taux de césarienne en cas d’utérus cicatriciel par statut En cas d’utérus cicatriciel les établissements de statut privé présentent le taux de césariennes le plus élevé. 9 avril 09 31

32. Perception du risque « médico-légal » par les praticiens différente du risque lié à l’intervention tel que décrit dans littérature? 9 avril 09 32

33. Étude du risque de morbidité néonatale (1) Mesure du taux de détresse respiratoire chez les nouveau-nés, nés par césarienne, à l’aide du chaînage des RSA des mères et des enfants Étude réalisée sur 2 établissements franciliens, (types III et IIb, RPVO) année 2008: Pontoise Eaubonne-Montmorency 9 avril 09 33

34. Étude du risque de morbidité néonatale (2) • 6511 couples de RSA mère-enfant : taux de chaînage 96,6% • Naissances par césarienne : 21,3% • Détresse respiratoire néonatale : 8,4% • Naissances par voie basse • Détresse respiratoire néonatale : 2,4% • Significativement différent : RR 3,7 9 avril 09

35. Étude du risque de morbidité néonatale (3) Restriction aux naissances ≥ 2500g • 6 065couples de RSA mère-enfant • Naissances par césarienne : 19,4% • Détresse respiratoire néonatale : 3,6% • Naissances par voie basse • Détresse respiratoire néonatale : 1,6% • Significativement différent : RR 2,3 9 avril 09

36. Parmi les facteurs non médicaux qui influencent les pratiques de césariennes et pourraient expliquer un taux supérieur dans le privé: disponibilité du plateau technique? demande des femmes : intervention de confort ?? On désigne par « intervention de confort » tout acte médico technique non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, autre que la chirurgie esthétique. Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort à l’exclusion de tout autre code. 9 avril 09 36 36

37. Comment caractériser la demande de césarienne programmée pour convenance personnelle? • Postulat : Il y a plus de césariennes programmées pour convenance personnelle chez les femmes de niveau social élevé. • Pour tenter de mesurer l’influence des caractéristiques sociales de la population nous avons essayé de voir s’il existait des différences de taux de césariennes chez les femmes domiciliées à Paris. 9 avril 09

38. Taux de césarienne global selon l’arrondissement de domiciliation Paris : 22,5% 9 avril 09

39. Taux de césarienne chez les 18 – 34 ans Paris : 20,0% 9 avril 09

40. Proportion des césariennes programmées Paris : 36,1% 9 avril 09

41. Proportion des césariennes programmées chez les 18-34 ans Paris : 32,2% 9 avril 09

42. Proportion de femmes accouchant dans un établissement privé Paris : 22,9% 9 avril 09

43. Qu’en conclure?Comparaison avec les données de la littérature…. 9 avril 09

44. Revue Cochrane 2008:Lavender T et al. Caesarean section for non-medical reasons at term Pas d’essai contrôlé randomisé pour RPC ! % de femmes enceintes sollicitant une césarienne hors indication médicale non connu Il est nécessaire de développer Des études qualitatives: avis des mères et des professionnels un recueil de données prospectives en routine, de morbidité à court et long terme 9 avril 09 44 44

45. Conclusion Les données PMSI de l’Île de France corroborent l’analyse de la FHF en ce qui concerne l’influence du statut de l’établissement comme facteur de « risque » d’accouchement par césarienne. La taille intervient dans notre étude uniquement parce que les établissements comptant moins de 1000 accouchements sont plus souvent de statut privé. Les pratiques médicales : césariennes programmées, gémellaires sièges utérus cicatriciel …. sont identifiables et peuvent faire l’objet d’évaluation Le risque médico-légal pour les professionnels pour défaut d'information des femmes sur les risques de la césarienne (en particulier augmentation du risque de transfert néonatal ): non négligeable? L’ organisation des établissements n’est pas une donnée que nous pouvons identifier sur les RSA, mais qui est possible en interne. La demande des femmes dans la programmation des césariennes n’est pas une donnée enregistrée dans le PMSI mais pourrait le devenir (T2A) 9 avril 09 45