1. PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRETRASTORNOS DEPRESIVOS Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales Versión en español preparada en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud yla Asociación de Psiquiatría de América Latina

2. TASAS DE PREVALENCIA DE UN MESDE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Edimburgo5.9% Londres7% EE.UU.5.2% Atenas7.4% Camberra4.8% (Üstün & Sartorius, 1993)

3. TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOSDEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES* Población general 5.8% 9.4% Enfermos crónicos 33% Hospitalizados 36% Pacientes geriátricos hospitalizados 33% Pacientes con cáncer (ambulatorios) 42% Pacientes con cáncer hospitalizados 47% Pacientes con apoplejía 45% Pacientes con infarto de miocardio 39% Pacientes con enfermedad de Parkinson 0% 10% 20% 30% 40% 50% Frecuencia *Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes.

4. DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990) Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad Problemas de salud mental8.1 Enfermedades (contagiosas y no contagiosas) relacionadas con alteraciones de la conducta34 Problemas del embarazo y perinatales9.5 Otrasenfermedadesno contagiosas18 Problemas respiratorios9 Cáncer5.8 Otrasenfermedadescontagiosas5.3 Problemas cardíacos4.4 Malaria2.8 Problemascerebro-vasculares3.2 (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización deOxford University Press, Inc.)

5. DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES* Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad Lesionesautoinfligidas 15.9 Trastornosdepresivos17.3 Demencia de Alzheimer12.7 Otros16.4 PTSD4.7 Dependencia del alcohol12.1 Droga-dependencia4.8 Psicosis6.8 Epilepsia9.3 *Todos los trastornos mentales = 100% (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.)

6. TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben ideas suicidas 10% - 15% de los pacientes deprimidos se suicidan (Kaplan & Sadock, 1991)

7. COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL REINO UNIDO Costos indirectos3.000 millones de libras esterlinas Costos directos 420 millones de libras esterlinas (Kind & Sorensen, 1993)

8. COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS UNIDOS: US$ 43.700 MILLONES US$ 23.800 millones en productividad reducida(55%) US$ 7.500 millones en suicidios vinculados a cuadros depresivos (17%) US$ 12.400 millones en tratamientos directos (28%) (Greenberg y colaboradores, 1993)

9. MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS • Estados de ánimo y afectivos • Pensamiento-proceso cognoscitivo • Actividad psicomotriz • Aspectos somáticos

10. TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION CON LOS UNIPOLARES* Trastorno depresivo unipolar Trastorno depresivo bipolar *Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama.

11. TIPOS DEEPISODIOS DEPRESIVOS • Episodio depresivo grave • Episodio depresivo moderado • Episodio depresivo leve

12. TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS • Depresión psicótica • Depresión somática • Depresión atípica

13. TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS(continuación) • Trastorno depresivo estacional • Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio depresivo • Trastorno depresivo secundario

14. OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS • Distimia • Depresión postparto • Depresión breve recurrente • Síndrome mixto de ansiedad-depresión • Depresión subumbral

15. RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS 50% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave experimentan sólo un episodio 30% de los pacientes padecen depresión crónica 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente (Merikangas y colaboradores, 1994)

16. ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS • Factores neurobiológicos • Factores psicosociales • Factores de desarrollo

17. FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG) Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atención primaria (Watts, 1966)

18. LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA No reconocida52% Reconocida48%

19. OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION • Estigma • Depresión encubierta • Alteraciones médicas por patologías concomitantes. • Complicidad tácita • Restricciones de tiempo • Educación médica inadecuada

20. PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA 35 Grupo control (N=154) 30 Pacientes deprimidos (N=136) 25 20 % 15 10 5 0 Gastro- Nervioso Genito- Cardio- General intestinal Central urinario respiratorio (Widmer & Cadoret, 1978)

21. FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS • Divorcio o separación • Fallecimiento del cónyuge • Antecedentes familiares o personales de depresión

22. FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación) • Evento adverso importante • Abuso de sustancias • Trastornos físicos • Falta de apoyo social

23. FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación) • Mujeres • Menor educación • Inestabilidad matrimonial • Parto

24. DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS) Específicos para los trastornos Generales depresivos Instrumentos PRIME-MD CES-Dde detección GHQ Escala de Zung SDDS-PC Inventario de Beck

25. DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE EVALUACION (EJEMPLOS) Específicos para los trastornos Generales depresivos Instrumentos PSE Escala de Hamilton de evaluación GDS SAAD

26. DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES • Por lo menos, duración de dos semanas • Sin antecedentes de manía • Menoscabo del funcionamiento

27. EPISODIO DEPRESIVO • Criterios diagnósticos generales • El episodio depresivo tiene una duración de por lo menos dos semanas • Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos • No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas

28. EPISODIO DEPRESIVO (continuación) • Sintomatología típica • Estado depresivo presente durante la mayor parte del día, casi todos los días • Pérdida de interés o placer en las actividades normales • Disminución de la energía o incremento de la fatiga

29. EPISODIO DEPRESIVO (continuación) • Síntomas adicionales • Pérdida de la confianza y de la autoestima • Sentimientos irracionales de culpa • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio • Quejas de la disminución de la capacidad para pensar o concentrarse

30. EPISODIO DEPRESIVO (continuación) • Síntomas adicionales (continuación) • Cambios en la actividad psicomotriz acompañados de agitación o lentitud mental • Alteraciones en el sueño • Cambios en el apetito

31. DIAGNOSTICO: POSIBLES FORMAS DE PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS • Repetidas quejas somáticas indeterminadas • Síntomas de ansiedad • Síntomas demenciales • Preocupación repentina y excesiva sobre problemas de los hijos

32. DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA • Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo • Comience con preguntas abiertas • Trate de detectar síntomas, preguntando, por ejemplo, • “¿Tiene problemas de nervios?” • “¿Duerme bien últimamente?” • “¿Qué actividades placenteras realiza?”

33. DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA (continuación) • Escuche • Facilite la tarea del paciente de la siguiente manera: • “Continúe” • “¿Qué más?” • Demuestre preocupación • Apruebe, justifique • Haga un resumen

34. DIAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE • Agitación psicomotriz o lentitud mental • Contacto visual • Apariencia, negligencia en el aseo personal • Suspiros, llanto

35. DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO Usted: ¿piensa en la muerte? ¿ha sentido alguna vez que la vida no merece ser vivida? ¿desería estar muerto (a)? ¿piensa en hacerse daño en alguna forma? ¿tiene algún plan para hacerlo?¿qué le ha ayudado a no hacerlo?

36. DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES • Síntomas ligados a la cultura • Diferencias en formas de estigma y discriminación • Diferencias en el grado de somatización

37. DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES (continuación) • Trastornos peculiares de una cultura determinada • Diferentes explicaciones y términos utilizados para los trastornos • Diferencias en la relación médico/paciente

38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Duelo • Reacción de adaptación • Demencia • Trastorno de ansiedad

39. TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento Minimizar el riesgo de recaídas y reincidencias Reducir/eliminarsignos, síntomas Restablecer el funcionamiento normal

40. TRATAMIENTO: OPCIONES • Medicación antidepresiva • Psicoterapia convencional • Terapia electroconvulsiva

41. MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES • ATC (TCA), por ejemplo • clomipramina • imipramina • IRSN (SNRI), por ejemplo • venlafaxina • IMAO (MAOI), por ejemplo • isocarboxacida • fenelcina • IRMAO (RIMA), por ejemplo • moclobemida • ISRS (SSRI), por ejemplo • fluoxetina • paroxetina • Otros agentes, por ejemplo • amineptina • amoxapina • bupropiona • mianserina • mirtazapina • nefazodona • tianeptina • trazodona

42. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS • Probabilidad de cumplir el tratamiento • Edad • Estilo de vida • Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas) • Trastornos psiquiátricos concomitantes • Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores

43. SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS: CONSIDERACIONES ESPECIALES Tipos de drogas Interacciones potencialmentefrecuentemente peligrosas de la droga utilizadas ATC IMAO, antiarrítmicos ISRS IMAO IMAO vaso constrictores, descongestivos, alimentos ricos en tiramina (queso, vino tinto, carnes ahumadas o conservadas en vinagre o salmuera)

44. PSICOTERAPIA CONVENCIONAL: INDICACIONES • Psicoterapia exclusivamente • trastornos leves • ausencia de características psicóticas o melancólicas • antecedentes de problemas psicosociales crónicos

45. USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS • Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos • Cuando hay problemas de personalidad • En presencia de dificultades psicosociales • Para prevenir reincidencias

46. MODALIDADES DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL • Cognoscitiva (TCG) • Interpersonal (TIP) • De comportamiento (TC) • Dinámica breve (TDB) • Marital (TM)

47. TEC: INDICACIONES • Depresión severa o alucinatoria • Alto riesgo de suicidio • Contraindicaciones para terapia medicamentosa • Falta de respuesta a los medicamentos

48. LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO Remisión Remisión Recaída Reincidencia Sin depresión Recaída Respuesta Progresiónal trastorno Síntomas Gravedad Síndrome Aguda6 a 12 semanas Continuación4 a 9 meses Mantenimiento(1 o más años) Fases del tratamiento: Tiempo (Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)

49. TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS: FASE AGUDA Diagnóstico Comienzo del tratamiento Control cada 1 ó 2 semanas Evaluación en la sexta semana Claramentemejor No hamejorado

50. EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: CLARAMENTE MEJOR Continúe el tratamientodurante seis semanas más ¿Remisióncompleta? no sí Aumente el tratamiento,cambie la medicacióno consulte un especialista Continúe la medicación durante 4 a 9 meses Considere indicar un tratamiento de mantenimiento