Leptomeningeale metastasen en diagnostische lumbaal puncties

1. Leptomeningeale metastasen en diagnostische lumbaal puncties Rineke Feenstra Maartje Janssen 10 februari 2006

2. Praktisch probleem Hoeveel lumbaal puncties zijn geïndiceerd om de diagnose leptomeningeale metastasen (LMM) met grote zekerheid te bevestigen of uit te sluiten?

3. PICO - I • P: patiënt met verdenking LMM • I: minder dan 3 lumbale puncties • C: 3 of meer lumbale puncties • O: aantal correct gediagnosticeerde LMM

4. Klinische vraagstelling Zullen er bij minder dan 3 LP’s aanzienlijk meer fout negatief en fout positief gediagnosticeerde LMM optreden dan bij 3 of meer LP’s ? Rechtvaardigt dit de toepassing van minstens drie LP’s bij de verdenking op een LMM ?

5. Zoektermen Medline • Leptomeningeal metastasis and diagnos* • hits: 66 • Meningeal carcinomatosis and cerebrospinal fluid and diagnos* • hits: 68 • Meningitis carcinomatous and lumbal puncture • hits: 0 • Meningitis carcinomatous and cerebrospinal fluid and diagnos* • hits: 54 • Thesaurus: carcinomatosis and subheadings: cerebrospinal fluid • hits: 53 • met toevoeging: diagnos*, 31 hits

6. Resultaten zoektocht • Geen originele artikelen toegankelijk die de diagnostische waarde van verschillende aantallen LP’s met elkaar vergelijken t.a.v. LMM • Wel twee review artikelen die naar originele artikelen verwijzen

7. Dus…….nieuwe PICOT geformuleerd, echter eerst kort iets over de gevonden review artikelen

8. Review - I DeAngelis, L.M., Boutros, D. Leptomeningeal Metastasis. Neurooncology, 2005, 23, 145-154

9. Review - I • Fout negatieve uitslag: • na eerste LP: 50% • na tweede LP: 20% • na derde LP: 10% • Fout positieve uitslag: • percentages worden niet gemeld • virale infecties in het centraal zenuwstelsel (herpes zoster) kunnen voor een lymfoom worden aangezien

10. Review - II Grossman, S.A., Krabak, M.J. Leptomeningeal carcinomatosis. Cancer Treatment Reviews, 1999, 25, 103-119

11. Review - II • Fout negatieve uitslag: • na eerste LP: 50% • na drie LP’s: 15% • Fout positieve uitslag: • percentages worden niet gemeld • komt voor bij infecties  verdenking lymfomateuze betrokkenheid

12. Review - I en II Immunocytochemisch onderzoek van CSF kan helpen bij het stellen van de diagnose: • I: tumormarkers, o.a. LDH en CEA • Serum-CSF ratio vergelijken • II: verhoogd CEA in CSF is relatief specifiek voor LMM

13. PICO - II • P: patiënt met verdenking LMM • I: cytologisch onderzoek CSF • C: combinatie cytologisch onderzoek én immunocytochemisch onderzoek van CSF • O: aantal correct gediagnosticeerde LMM

14. Klinische vraagstelling Heeft immunocytochemische analyse van CSF een toegevoegde diagnostische waarde voor de diagnose LMM vergeleken met alleen cytologisch onderzoek van CSF ?

15. Artikel Jorda, M., Ganjei-Azar, P., Nadji, M. Cytologic characteristics of meningeal carcinomatosis. Arch Neurol, 1998, 55, 181-184

16. Doel van de studie Men onderzoekt in deze studie of immunocytochemische bepalingen (CEA, EMA) in de CSF de sensitiviteit verhoogt van cytologische detectie van maligne cellen vergeleken met cytologisch onderzoek alleen.

17. Opzet studie • Inclusie criteria: • CSF monsters van 38 patiënten, waarbij een vermoeden bestaat op LMM • Exclusie criteria: • acellulaire monsters • lymfomen en leukemie • monsters van patiënten met een primaire hersentumor

18. Methode • Van het materiaal van elke patiënt werden 4 preparaten gemaakt. • Twee preparaten werden behandeld met o.a. antiserum tegen CEA en antilichamen tegen EMA. • Preparaten werden cytologisch beoordeeld als maligne, verdacht of negatief. • Preparaten werden daarna immunocytochemisch geanalyseerd. • Uitkomsten werden gerelateerd aan bevindingen bij follow up.

19. Resultaten

20. Resultaten artikel • Sensitiviteit van alleen cytologisch onderzoek is 57% • Sensitiviteit van cytologisch onderzoek in combinatie met immunocytochemische analyse is 83%

21. Beoordeling artikel - I • Selectieprocedure: • in- en exclusie criteria onduidelijk • in één centrum in de VS uitgevoerd • niet zonder meer op Nederlandse situatie toepasbaar i.v.m. mogelijk andere laboratorium technieken • Geen randomisatie (within subjects design) • Elk preparaat wordt cytologisch én immunocytochemisch geanalyseerd • Patholoog die immunocytochemische analyse uitvoert, is blind voor de eerdere cytologische diagnose • Verdeling primaire tumoren over de 38 patiënten adequaat beschreven

22. Beoordeling artikel - II • Uitkomstmaat adequaat beschreven: • aantal patiënten dat LMM blijkt te hebben bij follow-up gebaseerd op: • abnormale bevindingen bij CT-schedel onderzoek • aseptische meningitis met corresponderende laboratorium bevindingen • geen verbetering van klinische toestand, ondanks therapie • bevindingen bij autopsie (n = 9)

23. Beoordeling artikel - III kans op inter-individuele verschillen in cytologische en immunocytochemische analyse onderzoeksperiode en onderzoekspopulatie niet beschreven geen power-analyse beschreven kleine steekproef (n = 38) voorspellende waarde van de testen niet benoemd duur follow-up onbekend

24. Bottomline PICO - I Meer fout negatieve uitslagen bij minder dan drie LP’s vergeleken met drie of meer LP’s bij mensen die verdacht worden voor LMM (20-50% versus 10-15%). Echter, de validiteit van deze studie is n.t.b. omdat het originele artikel niet toegankelijk is.

25. Bottomline PICO - II Het toevoegen van immunocytochemische bepalingen in de CSF aan cytologisch onderzoek alleen, bij verdenking op LMM heeft diagnostische waarde  sensitiviteit stijgt van 57% naar 83%. Door gebrekkige validiteit van de studie niet standaard aan te bevelen.

26. Literatuur • DeAngelis, L.M., Boutros, D. Leptomeningeal metastasis. Cancer Investigation, 2005, 23, 145-154. • Grossman, S.A., Krabak, M.J. Leptomeningeal carcinomatosis. Cancer Treatment Reviews, 1999, 25, 103-119. • Jorda, M., Ganjei-Azar, P, Nadji, M. Cytological characteristics of meningeal carcinomatosis. Arch Neurol, 1998, 55, 181-184.