Universidade Católica de Brasília Escola de Medicina Internato em Pediatria

1. O momento para confirmar a prevenção da enterocolite necrosante com probiótico nos recém-nascidos de extremo baixo peso na América do Norte é agora!The Time for a Confirmative Necrotizing Enterocolitis Probiotics Prevention Trial in the Extremely Low Birth Weight Infant in North America Is Now!Thomas R. Abrahamsson, Samuli Rautava, Aideen M. Moore, et al. Journal of Pediatrics 2014; 165(2): 389-394 Universidade Católica de Brasília Escola de Medicina Internato em Pediatria Apresentação: Raquel Matias; Rebeca Donadon Coordenação; Paulo R. Margotto Brasília, 30/8/2014 www.paulomargotto.com.br

2. Uma metanálise de um ensaio controlado randomizado e prospectivo (RCTs) avaliou probióticos como uma medida para prevenir a enterocolite necrosante (NEC), em recém nascidos (RN) de muito baixo peso (VLBW < 1500g) fornecendo resultados encorajadores¹²; • Recente estudo ProPrem na Austrália e Nova Zelândia também mostrou um efeito significante em casos de NEC em unidades neonatais, com baixa incidência de NEC, atribuída a alta taxa de aleitamento materno3 tem sido o argumento de que há provas para justificar a mudança na prática clínica e em relevantes diretrizes; • Alguns neonatologistas alegam que é antiético não oferecer essa opção de gestão aos pais 4,5 e outros manuais levantam preocupações sobre o rigor metodológico de muitos RCTs que foram incluídos nestas meta-análises; • Muito importante, são as evidências insuficientes sobre a eficácia e a segurança da prevenção de NEC por probióticos em RN de extremo baixo peso (ELBW < 1000g);

3. A NEC permanece entre uma das mais devastadoras doenças encontradas em crianças prematuras, é causada pelo excessivo processo inflamatório da mucosa intestinal e se manifesta por: intolerância alimentar, distensão alimentar, sangue nas fezes; • A incidência de NEC (estágio de Bell II-III7) em RN de muito baixo peso  7%8, podendo variar 4-15% dependendo de alguns fatores como taxa de aleitamento materno e uso de banco de leite1, 3, 9 • Tem uma mortalidade de 15 -30%; • A resposta pró-inflamatória sistêmica e desequilíbrio circulatório severo afeta o sistema nervoso  prejuízo no neurodesenvolvimento a longo prazo;

4. Intervenções cirúrgicas são necessárias em 50%10 com a necessidade de ressecção de porção do intestino devido à necrose e à estenose; • Maior causa de síndrome do intestino curto na população pediátrica. • Nos Estados Unidos  gastos com intervenções cirúrgicas e com múltiplas complicações  1 bilhão de dólares11; • 90% dos RN que desenvolvem NEC são pré-termo prevalência da doença inversamente proporcional a IG10; • Patogênese da NEC continua pouco entendida; • Fatores que interferem na circulação enteral: • Asfixia perinatal; • Cardiopatias congênitas; • Aumento do risco pela prematuridade: • Imaturidade  sistema imune, barreira epitelial, motilidade intestinal e regulação da microvasculatura;12

5. Medidas de prevenção da NEC • Prevenção da NEC  alimentação exclusivamente enteral com leite materno PERMANECE COMO A MAIS IMPORTANTE ESTRATÉGIA16; • Um recente ensaio randomizado comparando o leite materno doado com a formula, conclui que o efeito preventivo do leite materno, estende-se ao leite pasteurizado doado9  menos de 4% dos VLBW desenvolvem NEC3; • Países escandinavos  apesar do aleitamento materno ser rotina nos últimos 20 anos  aumento 6% nos últimos 10 anos17; • Probióticos são uma promessa digna de consideração, entretanto não há suficientes dados de ensaios clínicos para que consideremos a segurança e a eficácia dos probióticos em ELBW.

6. Potenciais mecanismos de ação dos probióticos • Probióticos: • Definição: bactérias vivas que se administradas em adequado número confere benefícios19; • Mecanismo de ação: promove a motilidade intestinal, reduz a intolerância alimentar20, aumenta a degradação dos antígenos proteicos dos alimentos21; • Modelos animais  probióticos afetam o sistema nervoso entérico22 e aumenta a motilidade intestinal23, aumenta a integridade da barreira epitelial intestinal24-26, aumenta a produção de IgA27,28, exclui competitivamente os possíveis patógenos intestinais29,30, modula a resposta inflamatória contra as bactérias32,35. • Nenhum desses mecanismos tem sido estudado em ELBW!

7. Ensaios clínicos com probióticos na prevenção da NEC • Embora as metanálise de prevenção da NEC com suplementação de probióticos são favoráveis1,2, uma revisão recente e minuciosa, avaliou a qualidade e o nível de evidência dos estudos, concluindo que há insuficientes evidências para a recomendação de probióticos nesse grupo de pacientes6; • Redução de NEC de 6% no grupo que recebeu placebo e de 2% no grupo que recebeu probiótico (risco relativo :0,35, [95% CI 0,23-0,55]; P<0,0001)1,2; • Redução da mortalidade de 8% no grupo placebo e de 4% no grupo que recebeu probiótico (risco relativo: 0,42, [95% CI 0,23-0,55]; P<0,0001); • Número necessário para tratar  20; • Os intervalos curtos de confiança e os valores extremamente baixos de P  Assim os autores concluíram: “não são necessários mais ensaios placebo-controlados”.

8. Ensaios clínicos com probióticos na prevenção da NEC • Mihastsh et al, 20125 deficiências nos ensaios incluídos nas metanálises: • Apenas 2 ensaios de alto nível de evidência6,36  nenhum favorecendo o probiótico; • Intervenção não foi cega em nenhum dos estudos, e nenhum deles mostrou um benefício significante do uso de probióticos; • Heterogeneidade das cepas/doses diárias de probióticos  a modulação imune, eficácia e segurança são propriedades cepas-específicas37,38,39,40. • Ensaio ProPrem3 em 10 Centros na Austrália e Nova Zelândia (baixo índice de evidência); • n= 1099; • Redução de NEC 4,4% para 2,0%  mas não houve redução da mortalidade (4,9% para 5,1%); • Três bactérias combinadas (Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium animalis subspecies lactis, Streptococcus thermophilus); • Conclusão: probióticos podem ser de valor em unidades neonatais com alta incidência de NEC.

9. Ensaios clínicos com probióticos na prevenção da NEC • RN < 1000g: • A suplementação de probióticos não possui nenhum efeito. • RN < 750g: • Maior incidência de sepse nos que receberam probióticos42; • Entretanto, as metanálises não evidenciaram sepse pelo probiótico1,6, no entanto, não há certeza se as hemoculturas foram feitas rotineiramente. • Sepse por Bifidobacterium em RN < 1000g suplementado com esse probiótico43 e sepse pelo probiótico L. Rhamnosus (RN com síndrome do intestino curto)44; • PROPATRIA, 200846: Ensaio com probióticos na Pancreatite; • Em adultos com pancreatite severa que receberam probióticos  maior mortalidade, apesar de resultados promissores em estudos préclínicos47,48 e estudos piloto49.

10. Desenho do EstudoEnsaio clínico com probióticos para prevenir NEC em RN de extremo baixo peso (< 1.000g) deve: • Cumprir as diretrizes da Conferência Internacional de Harmonização para a Boa Prática Clínica (www.ich.org ); • Ter uma amostra suficiente; • Fazer análise por intenção de tratar; • Empregar cepas eficazes mostradas em estudos anteriores (estudos prospectivo, duplo-cego randomizado); • Ter um compromisso de fabricação de uma diretriz para a Conferência Internacional de Harmonização para a Boa Prática Clínica contendo dose precisa do probiótico, tempo de validade e cepas microbianas bem definidas;

11. Desenho do EstudoEnsaio clínico com probióticos para prevenir NEC em RN de extremo baixo peso (< 1.000g) deve: • O desfecho do estudo não deve incluir apenas a incidência de morte ou incidência de NEC, mas incluir também os resultados a longo prazo, incluindo comprometimento do desenvolvimento neurológico; • Realizar hemocultura para detectar também sepse por organismos anaeróbios; • Realizar estudo do DNA para ser capaz de identificar sepse pelo probiótico e para a vigilância do microbioma intestinal durante o estudo; • Prevenir a colonização cruzada na UTI neonatal; • Realizar a monitorização de efeitos adversos a curto e a longo prazo;

12. Desenho do EstudoEnsaio clínico com probióticos para prevenir NEC em RN de extremo baixo peso (< 1.000g) deve: • Fornecer informações aos pais sobre o estudo e aplicar um termo de consentimento informado a eles; • Ser realizado nos EUA com um produto que possa estar disponível no mercado para garantir um resultado positivo nas UTIs neonatais de toda a América do Norte; • Focar em estudar o papel dos probióticos em RN de extremo baixo peso (< 1.000g); • O ideal é que o local a ser realizado o estudo tenha bancos de leite e altas taxas de aleitamento materno. • Caso não seja possível, o número de bebês matriculados em tal estudo deve ser ajustado para garantir poder suficiente na estratificação de análises restritas apenas às crianças que recebem exclusivamente leite humano. • Por exemplo, dada uma incidência média de ECN de 10% em RN com extremo baixo peso (alfa = 5%, beta = 20%) exigiria 429 crianças de extremo baixo peso por grupo de estudo para ser capaz de mostrar que a intervenção reduz a incidência de ECN em pelo menos 50%.

13. Desenho do EstudoEnsaio clínico com probióticos para prevenir NEC em RN de extremo baixo peso (< 1.000g) deve: • Ser capaz de avaliar 2 doses de um único produto probiótico ou um comparar dois produtos probióticos diferentes, ambos em relação a um grupo de placebo; • Elimina variações na metodologia; • Menos crianças com extremo baixo peso teriam que ser inscritas em comparação caso 2 ensaios clínicos separados fossem realizados. • Dado o enorme custo econômico anual da NEC, o custo para a execução dessas protocolos de estudo propostos não são proibitivos; • É importante ressaltar que existem vantagens e desvantagens com emprego de cada um dos diferentes modelos de estudo; • Apesar do estudo multicêntrico duplo-cego randomizado ser o padrão-ouro para obtenção de evidência de eficácia para uma nova intervenção, eles raramente são longos o suficiente para revelar a ocorrência de efeitos colaterais incomuns; • Assim, grandes estudos observacionais dentro do programa de redes neonatais são a melhor opção para esta finalidade.

14. Desenho do Estudo • A escolha da(s) cepa(s) probiótica(s) é fundamental no planejamento de grandes ensaios clínicos; • A lógica é escolher cepas que foram relatados serem seguras e eficazes em estudos anteriores para evitar NEC na criança com baixo peso ao nascer; 3,41,42,56,57 • São cepas com maior probabilidade de um resultado positivo; • Para a obtenção de evidências convincentes a fim de acarretar em uma estratégia de gestão que seja localmente relevante; • Cuidado com armadilhas: embora os resultados do estudo ProPrem sejam impressionantes para RN com baixo peso ao nascer (1000-1500g), eles também indicam que a combinação de cepas empregadas pode não ser a escolha ideal para um estudo realizado em recém-nascidos de extremo baixo peso. 3

15. Desenho do Estudo • Para escolher cepas para um teste de prevenção de NEC em RN de extremo baixo peso, a garantia da qualidade do produto probiótico fornecido no mercado comercial é importante pois as variações no processo de fabricação podem alterar as atividades biológicas de cepas probióticas58; • Possível explicação para os resultados contraditórios entre 2 estudos de prevenção de eczema atópico (ambos empregando L. Rhamnosus GG). • A escolha do formato do produto (em pó seco, comprimidos, líquidos prontos para usar) e medidas de armazenamento (temperatura ambiente ou refrigerado) também são importantes na manutenção da viabilidade das bactérias probióticas; • Nos EUA esta regulamentação é seguida pois os suplementos alimentares são registrados como medicamentos e não como suplementos dietéticos.59

16. DISCUSSÃO • Os probióticos parecem promissores para o uso como estratégia de prevenção para a NEC, mas ainda há dados insuficientes para a recomendação geral do uso de probióticos na criança extremo baixo peso; • Os autores defendem a realização nos EUA de estudos de alta qualidadeque confirmem a prevenção da NEC com o uso de probióticos em RN de extremo baixo peso; • Baseado nos estudos dos EUA e Canadá os neonatologistas então poderão mudar a prática clínica e melhorar os resultados de saúde desses recém-nascidos vulneráveis. • É importante e também um pré-requisito para a introdução de probióticos na UTIN na América do Norte: uma formulação com base na qualidade do produto a partir de fontes seguras e confiáveis do setor privado.

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24. Consultem também! Não temos usado probióticos nos recém-nascidos pré-termos de risco para enterocolite necrosante, tal como a expressiva maioria dos Centros Neonatais do Brasil, apesar dos resultados favoráveis das metanálises. Acreditamos que seria inoportuno comparar o uso de probióticos a estratégias solidamente estabelecidas como o uso de surfactante e corticosteróides antenatais,como proposto pelo australiano Tarnow-Mordi W em recente Editorial publicado online no Journal of Pediatrics (2014).Ainda há incertezas não totalmente resolvidas, como:clareza nas preparações dos probióticos, diversas espécies com diferentes efeitos, dosagem, vivos ou atenuados, falta de regulação federal dos probióticos como aditivos alimentares, número insuficiente de recém-nascidos<1000g para a avaliação (maior risco de enterocolite necrosante), menor taxa de uso de leite humano nos estudos e o desconhecimento de efeitos a longo prazo da alteração da microbiota intestinal. Usamos precocemente na nossa Unidade colostro e leite da própria mãe o mais precoce possível para estes recém-nascidos de risco, evidência sólida de que estamos promovendo o crescimento das bifidobactérias (inibe o crescimento de coliformes e outros organismos potencialmente patogênicos). Aadministração de probióticos nesses pacientes pode influenciar a longo prazo o padrão bacteriano.

25. Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal e suas interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de podermos rotineiramente manipular oecossistema microbiano intestinal. Após estes esclarecimentos, no futuro talvez venhamos usar probióticos! Neu,J, 2014

26. OBRIGADO! Ddas Raquel, Marina,Rebeca Anita e Dr. Paulo R. Margotto Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília