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E N D
1. HIDRATACION EN LA ANALGESIA DEL PARTO: CRISTALOIDES Dra. A.PEREZ SOLAZ
Servicio Anestesiologa-Reanimacin
Hospital Maternal La Fe
VALENCIA
2. FLUIDOTERAPIA Objetivo :La administracin apropiada de fluidos al organismo con la finalidad de mantener/restaurar el equilibrio hidro-electroltico a fin de asegurar un volumen circulatorio efectivo adecuado y prevenir una perfusin tisular inadecuada
Valorar ante qu paciente nos encontramos; no es lo mismo un anciano, una cardipata, una embarazada y ante qu tipo de ciruga. Una ciruga abdominal, una neurociruga, una cesrea o analgesia al parto Objetivo :La administracin apropiada de fluidos al organismo con la finalidad de mantener/restaurar el equilibrio hidro-electroltico a fin de asegurar un volumen circulatorio efectivo adecuado y prevenir una perfusin tisular inadecuada
Valorar ante qu paciente nos encontramos; no es lo mismo un anciano, una cardipata, una embarazada y ante qu tipo de ciruga. Una ciruga abdominal, una neurociruga, una cesrea o analgesia al parto
3. DISTRIBUCION AGUA CORPORAL
4. DISTRIBUCION AGUA CORPORAL El agua se distribuye libremente entre los compartimentos en funcin del gradiente osmtico que existe en cada uno de ellos con el fin de mantener el equilibrio isosmtico. El agua se distribuye libremente entre los compartimentos en funcin del gradiente osmtico que existe en cada uno de ellos con el fin de mantener el equilibrio isosmtico.
5. FLUIDOS Y MEMBRANA CAPILAR Ecuacin de Starling
Qt=Kf (Phc Phi) R (Poc-Poi)
Esta ley regula la dinmica de los fluidos a travs de la membrana capilar; el flujo de filtracin capilar depender de las Ph capilar e intersticial y de las Po capilar e intersticial; As el flujo aumentar cuando aumenta la permeabilidad en la membrana capilar y la Ph capilar o cuando ? la Po capilar, dando paso de lquido a espacio intersticial ( edema intersticial o en el pulmn edema pulmonar). En pacientes sanos, la Pcapilar es > que la intersticial con lo que el volumen de lquido filtrado es mnimo y se drena por los linfticos.Esta ley regula la dinmica de los fluidos a travs de la membrana capilar; el flujo de filtracin capilar depender de las Ph capilar e intersticial y de las Po capilar e intersticial; As el flujo aumentar cuando aumenta la permeabilidad en la membrana capilar y la Ph capilar o cuando ? la Po capilar, dando paso de lquido a espacio intersticial ( edema intersticial o en el pulmn edema pulmonar). En pacientes sanos, la Pcapilar es > que la intersticial con lo que el volumen de lquido filtrado es mnimo y se drena por los linfticos.
6. FLUIDOTERAPIA ACTUAL Si queremos reemplazar volumen por prdida de volumen intravascular elegoremos lquido con propiedades oncticas y osmticas para mantener el volumen y el Gc
Elegimos un coloide.
Pero siq ueremos reemplazar lquido extracelular, elegimos un fluido isotnico-isoinico: elegimos un cristaloide, una solucin balanceada que mantiene el pH y la osmolaridad similar al plasma, sin producir ningn cambio electroltico en el medio interno a pesar de infundir grandes cantidades. Estas soluciones balanceadas apenas producen altracin metablica, de la hemostasia y mejor perfusin hstica.Si queremos reemplazar volumen por prdida de volumen intravascular elegoremos lquido con propiedades oncticas y osmticas para mantener el volumen y el Gc
Elegimos un coloide.
Pero siq ueremos reemplazar lquido extracelular, elegimos un fluido isotnico-isoinico: elegimos un cristaloide, una solucin balanceada que mantiene el pH y la osmolaridad similar al plasma, sin producir ningn cambio electroltico en el medio interno a pesar de infundir grandes cantidades. Estas soluciones balanceadas apenas producen altracin metablica, de la hemostasia y mejor perfusin hstica.
7. CRISTALOIDES Hipotnicos
(SSF 0,45%, SG 5%, SGS 1/3, SGS 1/5)
Hipertnico
(SF 3%, SF 5%, NaHCO3 7.5%)
Isotnicos
(SF 0,9%, RL, RA) Los cristaloides hipotnicos indicados fundamentalmente ante prdidas de agua corporal y para el aporte de nutrientes en ayuno.G5%= 50 gr/L = 200Kcal
Los hipertnicos prcticamente en desuso. En la reanimacin de un paciente con shock; atrae agua del espacio intracelular ( cls rojas y endoteliales) y mejora la reologa. Cuidado hipernatremia e hiperosmolaridad, riesgo de mielinlisis pontina.
SSF 0.9% .
El SF Ni Normal ni Fisiolgico Cristaloide mas ampliamente utilizado perioperatoriamente.Exceso de Na + y Cl con respecto al plasma. ? Sobrecargas de volumen Ausencia de bicarbonato ni aniones metabolizables ? Acidosis metablica hiperclormica
El RL mejor perfil inico que el SSF 0.9%. Sin embargo: Le sobra Na + y le falta Cl -.Evita acidosis metablicas dilucionales (Lactato)
Prdida del valor de la determinacin del lactato como marcador de hipoxia tisular.Incompatibilidad con productos sanguneos
Mejor el acetatoLos cristaloides hipotnicos indicados fundamentalmente ante prdidas de agua corporal y para el aporte de nutrientes en ayuno.G5%= 50 gr/L = 200Kcal
Los hipertnicos prcticamente en desuso. En la reanimacin de un paciente con shock; atrae agua del espacio intracelular ( cls rojas y endoteliales) y mejora la reologa. Cuidado hipernatremia e hiperosmolaridad, riesgo de mielinlisis pontina.
SSF 0.9% .
El SF Ni Normal ni Fisiolgico Cristaloide mas ampliamente utilizado perioperatoriamente.Exceso de Na + y Cl con respecto al plasma. ? Sobrecargas de volumen Ausencia de bicarbonato ni aniones metabolizables ? Acidosis metablica hiperclormica
El RL mejor perfil inico que el SSF 0.9%. Sin embargo: Le sobra Na + y le falta Cl -.Evita acidosis metablicas dilucionales (Lactato)
Prdida del valor de la determinacin del lactato como marcador de hipoxia tisular.Incompatibilidad con productos sanguneos
Mejor el acetato
8. CRISTALOIDES Un hipotnico tiene gran volumen de distribucin, por toda el agua corporal,con poco poder de expansin
Un isotnico no produce su desplazamiento pero dado su poco poder onctico a los 30 slo permanece el 20-20% intravascular
Un hipertnico produce desplazamiento de intra a extracelular
LOS IONES Y MOLECULAS DE LOS FLUIDOS ISOTONICOS SE REPARTEN PROPORCIONALEMENTE AL VOLUMEN INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL Y EL AGUA QUE LOS ACOMPAA EQUILIBRA SU OSMOLARIDAD. V INTERSTICIAL ES 3-4 VECES SUPERIOR AL INTRAVASCULAR ? EL ACOMPAANTE DE LOS SOLUTOS (AGUA) IR A PARAR 3.4 VECES MAS AL INTERSTICIO
Cuando se administra una solucin hipotnica, ?osmolaridad extracelular con paso de lquido a espacio intracelular, expandiendo ambos espacios. Si la solucin es isotnica, expande el esp. Extracelular sin modificar su osmolaridad y se distribuye proporcionalmente entre intravascular y intersticial; si es hipertnica,?la osmolaridad extracelular con paso de agua intracelular a ste. La capacidad de expansin plasmtica del volumen infundido depender de la cantidad de volumen infundido y de su volumen de distribucin. Un lquido hipotnico respecto al plasma, es decir, con alto volumen de distribucin, necesitasun gran volumen de administracin para expander
Un hipotnico tiene gran volumen de distribucin, por toda el agua corporal,con poco poder de expansin
Un isotnico no produce su desplazamiento pero dado su poco poder onctico a los 30 slo permanece el 20-20% intravascular
Un hipertnico produce desplazamiento de intra a extracelular
LOS IONES Y MOLECULAS DE LOS FLUIDOS ISOTONICOS SE REPARTEN PROPORCIONALEMENTE AL VOLUMEN INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL Y EL AGUA QUE LOS ACOMPAA EQUILIBRA SU OSMOLARIDAD. V INTERSTICIAL ES 3-4 VECES SUPERIOR AL INTRAVASCULAR ? EL ACOMPAANTE DE LOS SOLUTOS (AGUA) IR A PARAR 3.4 VECES MAS AL INTERSTICIO
Cuando se administra una solucin hipotnica, ?osmolaridad extracelular con paso de lquido a espacio intracelular, expandiendo ambos espacios. Si la solucin es isotnica, expande el esp. Extracelular sin modificar su osmolaridad y se distribuye proporcionalmente entre intravascular y intersticial; si es hipertnica,?la osmolaridad extracelular con paso de agua intracelular a ste. La capacidad de expansin plasmtica del volumen infundido depender de la cantidad de volumen infundido y de su volumen de distribucin. Un lquido hipotnico respecto al plasma, es decir, con alto volumen de distribucin, necesitasun gran volumen de administracin para expander
9. CRISTALOIDES Isotnicos
(SF 0,9%, RL, RA) El RL es el que menos altera la composicin del liq. extracelular; es el ms fisiolgico. Dos tampones: lactato ( produce por cada molcula una de bicarbonato en 20; se metaboliza en hgado y parte se emplea en la neoglucognesis que cesa cuando ph< 7.1; por ello puede ?los niveles de glucosa st en diabticos. Est el D-Lactato (ms lento) y el L-lactato ( + fcil de metabolizar) Puede interferir en el diagnstico de acidosis lctica.. Acetato ( se metaboliza en hgado, msculo, corteza renal; no interfiere con glucemia ni niveles de insulina; obtiene una molculade bicarbonato ms rpido que el lactato)
El RL es el que menos altera la composicin del liq. extracelular; es el ms fisiolgico. Dos tampones: lactato ( produce por cada molcula una de bicarbonato en 20; se metaboliza en hgado y parte se emplea en la neoglucognesis que cesa cuando ph< 7.1; por ello puede ?los niveles de glucosa st en diabticos. Est el D-Lactato (ms lento) y el L-lactato ( + fcil de metabolizar) Puede interferir en el diagnstico de acidosis lctica.. Acetato ( se metaboliza en hgado, msculo, corteza renal; no interfiere con glucemia ni niveles de insulina; obtiene una molculade bicarbonato ms rpido que el lactato)
10. PACIENTE EMBARAZADA El Gc ? a partir de la 5s hasta la 24s en un 45% ( VS 32% y Fc 17%). En el parto ?12% st Vs; va aumentando conforme progresa la dilatacin y en cada contraccin ?11% ( autotransfusin de 600 mL). Durante las contracciones y en el puerperio inmediato el aumento del Gc es a expensas del Vs.En definitiva la embarazada en el momento del parto cuenta con un aumento del Gc> 50% (si el Gc es de 3,5 4 L/min en una embarazada pasa a ser de 5 6 L/min). En el postparto se mantiene este aumento durante 24h para ir disminuyendo hasta la normalidad en 2s, al igual que la Fc, el Vs se mantiene 2 das al quitar la compresin uterina y por la autotransfusin uterina.
El ? del Vplasmtico es mx 32s y debido a la accin de la aldosterona por accin del LP, estrgenos y progesterona, aumenta un 40-50%( es decir, de 3 a 4,5L). El volumen eritrocitario ?18-30%.
Hay redistribucin del flujo sanguneo a rin, piel, tero y gl. mamaria.
Dilatacin de cav. cardacas, con cierto grado de regurgitacin. Hay ? de la RVS y RVP ( vasodilatacin sistmica). No se modifica ni la PVC ni la PCP
En la hemostasia existe tendencia a la hipercoagulabilidad: ? fact. VII, VIII, X, XII, no cambiuan el V y II y ? ATIII, prot C y S; eiste tendencia a la agregacin plaquetaria ( el aumento en su produccin hacen que sean de mayor tamao) pero el n puede estar disminuido por dilucin.
La ?Ponctica es por dilucin de las protenas. En gral el lecho venoso ofrece R al flujo sanguneo por la compresin que sobre l ejercen los tejidos circundantes. En el embarazo, el tero y feto comprimen las venas ilacas y cava inferior, con ? Pv femoral y ?P en venas de los MMII?sobredistensin vascular?anula vlvulas venosas?distensin?varices, hemorroides y adems ?Pvenosa??Phidrosttica capilar ?edema gravitacionalEl Gc ? a partir de la 5s hasta la 24s en un 45% ( VS 32% y Fc 17%). En el parto ?12% st Vs; va aumentando conforme progresa la dilatacin y en cada contraccin ?11% ( autotransfusin de 600 mL). Durante las contracciones y en el puerperio inmediato el aumento del Gc es a expensas del Vs.En definitiva la embarazada en el momento del parto cuenta con un aumento del Gc> 50% (si el Gc es de 3,5 4 L/min en una embarazada pasa a ser de 5 6 L/min). En el postparto se mantiene este aumento durante 24h para ir disminuyendo hasta la normalidad en 2s, al igual que la Fc, el Vs se mantiene 2 das al quitar la compresin uterina y por la autotransfusin uterina.
El ? del Vplasmtico es mx 32s y debido a la accin de la aldosterona por accin del LP, estrgenos y progesterona, aumenta un 40-50%( es decir, de 3 a 4,5L). El volumen eritrocitario ?18-30%.
Hay redistribucin del flujo sanguneo a rin, piel, tero y gl. mamaria.
Dilatacin de cav. cardacas, con cierto grado de regurgitacin. Hay ? de la RVS y RVP ( vasodilatacin sistmica). No se modifica ni la PVC ni la PCP
En la hemostasia existe tendencia a la hipercoagulabilidad: ? fact. VII, VIII, X, XII, no cambiuan el V y II y ? ATIII, prot C y S; eiste tendencia a la agregacin plaquetaria ( el aumento en su produccin hacen que sean de mayor tamao) pero el n puede estar disminuido por dilucin.
La ?Ponctica es por dilucin de las protenas. En gral el lecho venoso ofrece R al flujo sanguneo por la compresin que sobre l ejercen los tejidos circundantes. En el embarazo, el tero y feto comprimen las venas ilacas y cava inferior, con ? Pv femoral y ?P en venas de los MMII?sobredistensin vascular?anula vlvulas venosas?distensin?varices, hemorroides y adems ?Pvenosa??Phidrosttica capilar ?edema gravitacional
11. PACIENTE EMBARAZADA Si hemos visto los cambios adaptativos a su estado, cul es nuestro objetivo con la administracin de fluidos?Si hemos visto los cambios adaptativos a su estado, cul es nuestro objetivo con la administracin de fluidos?
12. PACIENTE EMBARAZADA Cuando determinamos administrar un fluido en una embarazada ante una tcnica regional, en este caso lo hacemos pensando que necesita relleno vascular? nos da miedo una posible hemorragia? Saber que ante una hemorragia tambin se pierde lquido intersticial uqe hay que repleccionar; si la prdida de lquido intravascular es < 15% el 1 paso es el secuestro de lquido intersticial a el compartimento intravascular y as no existe prdida de volumen; en 2 se (+) SRAA y en 3 (+) eritropoyesis. Recordar que ante hemorragia hay que reponer lquido intersticial y intravascular ( combinar coloides y cristaloides) Cuando determinamos administrar un fluido en una embarazada ante una tcnica regional, en este caso lo hacemos pensando que necesita relleno vascular? nos da miedo una posible hemorragia? Saber que ante una hemorragia tambin se pierde lquido intersticial uqe hay que repleccionar; si la prdida de lquido intravascular es < 15% el 1 paso es el secuestro de lquido intersticial a el compartimento intravascular y as no existe prdida de volumen; en 2 se (+) SRAA y en 3 (+) eritropoyesis. Recordar que ante hemorragia hay que reponer lquido intersticial y intravascular ( combinar coloides y cristaloides)
13. ANESTESIA INTRADURAL / EPIDURAL EN EMBARAZADA La hipotensin en cualquier tcnica regional en la embarazada se debe a un dficit relativo circulante secundario al bloqueo de las fibras simpticas preganglionares que producen vasodilatacin, con ? de la capacitancia venosa, ?retorno venoso y ?Gc. Ello depender del grado y velocidadde instauracin del bloqueo, de la concentracin de anestsico local, de la dosis total, de la baricidad
La precaucin con la hipotensin es porque se corre el riesgo de ? FSU que depende directamente de la PP, de forma que si ?PA materna, sta tambin ( ya que la destruccin de la capa muscular de las art. espirales, con prdida de la inervacin, hace que sean vasos arreactivos y se expanden conforme aumenta el caudal con el embarazo. Adems este flujo no tiene autorregulacin, sino que depende de la PA uterina.) con el consiguiente riesgo de hipoxia fetal y acidosis fetal.
En la compresin de la cava por el tero grvido ? retorno venoso y con ello ?Gc y la Pbraquial; se activan mec. Compensadores como vasoc. Perifrica, ?Fc y derivacin del retorno venoso por plexo intervertebral interno y cigos ( ingurgitacin de epidurales st durante la contraccin) .
Pero el hecho de que la PA sea normal, no quiere decir que la situacin sea normal, porque la compresin artica provoca ?P femoral sin mec. Compensadores, con ?Pperf. Uterina, renal y MMII y sin embargo, por encima del punto de compresin existe ? P braquial y del Gc con bradicardia refleja. Por tanto: compresin cava = ?retorno venoso, del Gc, de la P braquial con taquicardia; compresin aorta= TA mantenida y bradicardiaLa hipotensin en cualquier tcnica regional en la embarazada se debe a un dficit relativo circulante secundario al bloqueo de las fibras simpticas preganglionares que producen vasodilatacin, con ? de la capacitancia venosa, ?retorno venoso y ?Gc. Ello depender del grado y velocidadde instauracin del bloqueo, de la concentracin de anestsico local, de la dosis total, de la baricidad
La precaucin con la hipotensin es porque se corre el riesgo de ? FSU que depende directamente de la PP, de forma que si ?PA materna, sta tambin ( ya que la destruccin de la capa muscular de las art. espirales, con prdida de la inervacin, hace que sean vasos arreactivos y se expanden conforme aumenta el caudal con el embarazo. Adems este flujo no tiene autorregulacin, sino que depende de la PA uterina.) con el consiguiente riesgo de hipoxia fetal y acidosis fetal.
En la compresin de la cava por el tero grvido ? retorno venoso y con ello ?Gc y la Pbraquial; se activan mec. Compensadores como vasoc. Perifrica, ?Fc y derivacin del retorno venoso por plexo intervertebral interno y cigos ( ingurgitacin de epidurales st durante la contraccin) .
Pero el hecho de que la PA sea normal, no quiere decir que la situacin sea normal, porque la compresin artica provoca ?P femoral sin mec. Compensadores, con ?Pperf. Uterina, renal y MMII y sin embargo, por encima del punto de compresin existe ? P braquial y del Gc con bradicardia refleja. Por tanto: compresin cava = ?retorno venoso, del Gc, de la P braquial con taquicardia; compresin aorta= TA mantenida y bradicardia
14. TRATAMIENTO HIPOTENSION Expansin Volumen
?Retorno venoso
T bradicardia
Vasoconstrictores En esta revisin de la Cochrane comentan que mejor hidratar que control; mejor cristaloides que control; coloides ms efectivos;mejor vasoconstrictor que cristaloides; mejor efedrina que grupo contrl; no diferencias entre efedrina y fenilefrina; compresin de MMII mejor que grupo control En esta revisin de la Cochrane comentan que mejor hidratar que control; mejor cristaloides que control; coloides ms efectivos;mejor vasoconstrictor que cristaloides; mejor efedrina que grupo contrl; no diferencias entre efedrina y fenilefrina; compresin de MMII mejor que grupo control
15. EXPANSION VOLEMIA CRISTALOIDES vs COLOIDES La expansin de la volemia data ya desde el ao 68 anesthesiology (Wollman daba 1L dextrosa al 5% en RL 15 antes de la anestesia espinal ), Max ( anesthesia analgesia 1969 hizo lo mismo pero con DLI)del 76 (Clark que estudio grupo sin relleno y sin DLI, uno con relleno y otro con relleno y DLI, vi que las diferencias de hipotensin no eran significativas utilizando efedrina), incluso manejaban metoxamina y fenilefrina (Greiss)( pero disminuye el FSU)
Pero fue Collins quien obtuvo una disminucin de la hipotensin materna del 28% al 2% si previamente haba administrado 1000 mL de cristaloide;tb disminua la alteracin en la FCF de 14% a 3% tener en cuenta que la tcnica epidural era con bupivacaina 0,375% y en decbito supino
La finalidad de hidratar con 10-20 mL/Kg 20 antes de la anestesia es para aumentar retorno venoso y el Gc,tambin produce hemodilucin que mejora la circulacin perifrica a expensas de ?la liberacin de oxgeno; pero ojo en pacientes cardipatas o con Gc fijo por valvulopata por la sobrecarga, aqu los coloides pueden tener su lugar asumiendo el riesgo de anafilaxia.
Si es cierto que para expander el volumen intravasculas es ms efectivo el coloide( Riley Anesth Analg 1995;81:838-42). Comparando coloide y cristaloide ( Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7) ( Siddki,Dahlgren) se compara 1,5L de RL, 500mL HES 6% y 1L HES 6% y miden el Gc no invasivo, con los 3 ?el Gc y el volumen sanguneo pero slo el 28% del Rl permanece intravascular, con ambos hay hipotensin pero mayor grado con RL.
La expansin de la volemia data ya desde el ao 68 anesthesiology (Wollman daba 1L dextrosa al 5% en RL 15 antes de la anestesia espinal ), Max ( anesthesia analgesia 1969 hizo lo mismo pero con DLI)del 76 (Clark que estudio grupo sin relleno y sin DLI, uno con relleno y otro con relleno y DLI, vi que las diferencias de hipotensin no eran significativas utilizando efedrina), incluso manejaban metoxamina y fenilefrina (Greiss)( pero disminuye el FSU)
Pero fue Collins quien obtuvo una disminucin de la hipotensin materna del 28% al 2% si previamente haba administrado 1000 mL de cristaloide;tb disminua la alteracin en la FCF de 14% a 3% tener en cuenta que la tcnica epidural era con bupivacaina 0,375% y en decbito supino
La finalidad de hidratar con 10-20 mL/Kg 20 antes de la anestesia es para aumentar retorno venoso y el Gc,tambin produce hemodilucin que mejora la circulacin perifrica a expensas de ?la liberacin de oxgeno; pero ojo en pacientes cardipatas o con Gc fijo por valvulopata por la sobrecarga, aqu los coloides pueden tener su lugar asumiendo el riesgo de anafilaxia.
Si es cierto que para expander el volumen intravasculas es ms efectivo el coloide( Riley Anesth Analg 1995;81:838-42). Comparando coloide y cristaloide ( Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7) ( Siddki,Dahlgren) se compara 1,5L de RL, 500mL HES 6% y 1L HES 6% y miden el Gc no invasivo, con los 3 ?el Gc y el volumen sanguneo pero slo el 28% del Rl permanece intravascular, con ambos hay hipotensin pero mayor grado con RL.
16. VENTAJAS CRISTALOIDES Mucho mejor que la solucin sea balanceada, el tampn puede ser lactato como en el RL, o malato o acetato (visto antes)
Comparados con los coloides, el Rl no produce in vitro alteracin ni en el inicio de la coagulacin ( onset ACT), ni en la frecuencia de formacin de fibrina, ni en la estabilidad del cogulo, ni en la concentracin de fibringeno ni la velocidad de formascin de la fibrina(ttpa) al compararlo con 3 coloides de 70, 130 y 200 KD en dilucin 33% y 66%., st si no son balanceadas.In vitro ?agregacin plaquetar?fVIIIv y ? sangrado, (-) GIIbIIIa ( en esto afecta ms el solvente si es o no balanceada)( Boldt y Komrad). Con los nuevos HES de bajo Pm y bajo SM estas alteraciones son menos marcadas. Con el RL se observa una hiperagregacin al inico. Los cristaloides pueden dar los trasstornos por dilucin.Butwick lo hizo en cesarea comparando 500mL HES 6% con 1500mL de Rl y concluye que en el TEG el HES 6% produce alteracin media de la coagulacin alargando el tiempo de inicio y formacin del cogulo.
En cuanto a la funcin renal los HES producen alteracin en la funcin renal en el rion del transplantado (Cittanova, Lncet 1996), en pacientes spticos (Schortgen Lancet 2001) los niveles de creatinina, oliguria y fallo renal agudo fue ms significativo con HES que gelatinas (Schortgen lancet 2001). Las causa pueden deberse a isquemia renal externa o por lesiones por nefrosis osmtica.Hay 2 casos de FRA postcesrea en pacientes a las que se les administr HES de bajo PM y GS Schortgen en Lancet 2001( resumen en diapo: los cristaloides deberan utilizarse en pacientes crticos porque no producen efectos renales adversos ). Davidson en EJOA 2006 analiza todos los ensayos clnicos randomizados y no randomizados, controlados, estudios de cohortes, casos clnicos ve que los efectos adversos de los HES ocurren con altas dosis y tiempos prolongados de administracin, aunque hay algn caso de una dosis de 500mL(Dickenmann, transplant 1998). Se observa sobretodo en HES de alto Pm y GS(Boldt).
Se han dado recomendaciones: No usarlos en lesin renal preexistente (Boldt Anesth Analg 2006), pero tampoco gelatinas ni dextanos, tampoco emplearlos en tiempo prolongado; incluso evitarlos en perioperatorio y en UCI por riesgo de toxicidad ( de Labarthe Am J Med 2001). En EEUU usan ms las gelatinas como expansor que HES
Los HES se acumulan en msculo estriado, hgado,rin
Existe el riesgo de anafilaxia 0,031% ( albmina 0,011%; gelatinas 0,125%; dextranos 0,32% y HES 0,085%)
No alteran la composicin del plasma; Ramanathan valor los niveles de lactato, piruvato, la relacin L/P y exceso de bases y de lactato en 4 grupos:1 SF, 2 RL, 3 RL+ 20gr glucosa y 4 plasma-lyte. En la madre el lactato ? en los cuatro grupos, el piruvato en el 3 y exceso de lactato y relacin L/P en 1,2 y4. En el nio ?lactato, piruvato y L/P en el 3. No se traduce en ninguna repercusin clnicaMucho mejor que la solucin sea balanceada, el tampn puede ser lactato como en el RL, o malato o acetato (visto antes)
Comparados con los coloides, el Rl no produce in vitro alteracin ni en el inicio de la coagulacin ( onset ACT), ni en la frecuencia de formacin de fibrina, ni en la estabilidad del cogulo, ni en la concentracin de fibringeno ni la velocidad de formascin de la fibrina(ttpa) al compararlo con 3 coloides de 70, 130 y 200 KD en dilucin 33% y 66%., st si no son balanceadas.In vitro ?agregacin plaquetar?fVIIIv y ? sangrado, (-) GIIbIIIa ( en esto afecta ms el solvente si es o no balanceada)( Boldt y Komrad). Con los nuevos HES de bajo Pm y bajo SM estas alteraciones son menos marcadas. Con el RL se observa una hiperagregacin al inico. Los cristaloides pueden dar los trasstornos por dilucin.Butwick lo hizo en cesarea comparando 500mL HES 6% con 1500mL de Rl y concluye que en el TEG el HES 6% produce alteracin media de la coagulacin alargando el tiempo de inicio y formacin del cogulo.
En cuanto a la funcin renal los HES producen alteracin en la funcin renal en el rion del transplantado (Cittanova, Lncet 1996), en pacientes spticos (Schortgen Lancet 2001) los niveles de creatinina, oliguria y fallo renal agudo fue ms significativo con HES que gelatinas (Schortgen lancet 2001). Las causa pueden deberse a isquemia renal externa o por lesiones por nefrosis osmtica.Hay 2 casos de FRA postcesrea en pacientes a las que se les administr HES de bajo PM y GS Schortgen en Lancet 2001( resumen en diapo: los cristaloides deberan utilizarse en pacientes crticos porque no producen efectos renales adversos ). Davidson en EJOA 2006 analiza todos los ensayos clnicos randomizados y no randomizados, controlados, estudios de cohortes, casos clnicos ve que los efectos adversos de los HES ocurren con altas dosis y tiempos prolongados de administracin, aunque hay algn caso de una dosis de 500mL(Dickenmann, transplant 1998). Se observa sobretodo en HES de alto Pm y GS(Boldt).
Se han dado recomendaciones: No usarlos en lesin renal preexistente (Boldt Anesth Analg 2006), pero tampoco gelatinas ni dextanos, tampoco emplearlos en tiempo prolongado; incluso evitarlos en perioperatorio y en UCI por riesgo de toxicidad ( de Labarthe Am J Med 2001). En EEUU usan ms las gelatinas como expansor que HES
Los HES se acumulan en msculo estriado, hgado,rin
Existe el riesgo de anafilaxia 0,031% ( albmina 0,011%; gelatinas 0,125%; dextranos 0,32% y HES 0,085%)
No alteran la composicin del plasma; Ramanathan valor los niveles de lactato, piruvato, la relacin L/P y exceso de bases y de lactato en 4 grupos:1 SF, 2 RL, 3 RL+ 20gr glucosa y 4 plasma-lyte. En la madre el lactato ? en los cuatro grupos, el piruvato en el 3 y exceso de lactato y relacin L/P en 1,2 y4. En el nio ?lactato, piruvato y L/P en el 3. No se traduce en ninguna repercusin clnica
17. DESVENTAJAS CRISTALOIDES Tal vez, en esos 30 es el momento mx de hipotensin, st los primeros 5 minutos del bloqueo y con ese aporte de fluido es suficiente?
Pero la embarazada no tiene en este momento prdidas, tal vez las ayunas; lquido extravascular,y en caso de una hemorragia tambin hay que reponer lquido intersticial.
El efecto tocoltico no se sabe porqu: bien por dilucin de la oxitocina, tambin por la temperatura del lquido puede disminuir la actividad uterina
Por otra parte, la administracin rpida aumenta la precarga y dilata la aurcula, disminuye la secrecin basal hormonal en la HPS o la relajacin de pptidos vasoactivos arteriales con efecto directo en la musculatura uterina. Adems el relleno rpido libera PNA y endotelina-1 que causa disminucin del tono venoso y puede atenuar el efecto del llenadoTal vez, en esos 30 es el momento mx de hipotensin, st los primeros 5 minutos del bloqueo y con ese aporte de fluido es suficiente?
Pero la embarazada no tiene en este momento prdidas, tal vez las ayunas; lquido extravascular,y en caso de una hemorragia tambin hay que reponer lquido intersticial.
El efecto tocoltico no se sabe porqu: bien por dilucin de la oxitocina, tambin por la temperatura del lquido puede disminuir la actividad uterina
Por otra parte, la administracin rpida aumenta la precarga y dilata la aurcula, disminuye la secrecin basal hormonal en la HPS o la relajacin de pptidos vasoactivos arteriales con efecto directo en la musculatura uterina. Adems el relleno rpido libera PNA y endotelina-1 que causa disminucin del tono venoso y puede atenuar el efecto del llenado
18. EDEMA PULMONAR CRISTALOIDES EMBARAZO Recordando la ecuacin de Starling, las fuerzas que desplazan los lquidos a travs de la membrana capilar son la Phc y Poc, y la Phi y la Poi.En sanos la Ph es > a la Po, siempre pasa algo de lquido al intersticio, pero que a travs del drenaje linftico vuelve a la circulacin, y en el pulmn tambin se pierde a travs de los alvelos(evaporacin). Para que aparezca edema pulmonar, la Ph debe superar a la Po, es decir, tenemos un margen de seguridad de 21; este margen se reduce en el embarazo a 10, debido a la alteracin en la membrana capilar, a la ?protenas y de la Po (mayor conforme avanza el embarazo)(pero tambin ?la Poi), un?Ph al aumentar el volumen plasmtico. Casi diramos que el edema est garantizado. Es verdad que riesgo existe, sobretodo al final del embarazo cuando hay ms hipoproteinemia y en el postparto inmediato y, si adems se sobrehidrata,pero si pensamos que al igual que ?la Ph y se filtra lquido al espacio intersticial, tambin ?la Phi, de forma que el sustrato (Php-Phi)?, y por otra parte este lquido intersticial diluye a las protenas del espacio intersticial y ?Poi, por lo que (Pop-Poi) ?, y en definitiva el margen se mantiene; a esto aadir que el mecanismo de seguridad ms efectivo que tenemos, que es el drenaje linftico pulmonar, en la embarazada est x10. POR TODO ELLO NO ES FRECUENTE LA APARICION DE EDEMA AGUDO DE PULMON A PESAR DE CRISTALOIDES PERFUNDIDOS. Recordando la ecuacin de Starling, las fuerzas que desplazan los lquidos a travs de la membrana capilar son la Phc y Poc, y la Phi y la Poi.En sanos la Ph es > a la Po, siempre pasa algo de lquido al intersticio, pero que a travs del drenaje linftico vuelve a la circulacin, y en el pulmn tambin se pierde a travs de los alvelos(evaporacin). Para que aparezca edema pulmonar, la Ph debe superar a la Po, es decir, tenemos un margen de seguridad de 21; este margen se reduce en el embarazo a 10, debido a la alteracin en la membrana capilar, a la ?protenas y de la Po (mayor conforme avanza el embarazo)(pero tambin ?la Poi), un?Ph al aumentar el volumen plasmtico. Casi diramos que el edema est garantizado. Es verdad que riesgo existe, sobretodo al final del embarazo cuando hay ms hipoproteinemia y en el postparto inmediato y, si adems se sobrehidrata,pero si pensamos que al igual que ?la Ph y se filtra lquido al espacio intersticial, tambin ?la Phi, de forma que el sustrato (Php-Phi)?, y por otra parte este lquido intersticial diluye a las protenas del espacio intersticial y ?Poi, por lo que (Pop-Poi) ?, y en definitiva el margen se mantiene; a esto aadir que el mecanismo de seguridad ms efectivo que tenemos, que es el drenaje linftico pulmonar, en la embarazada est x10. POR TODO ELLO NO ES FRECUENTE LA APARICION DE EDEMA AGUDO DE PULMON A PESAR DE CRISTALOIDES PERFUNDIDOS.
19. EDEMA PULMONAR CRISTALOIDES EMBARAZO Como uno de los riesgos de la hidratacin es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para cesrea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor la Po y se vi que ?ms en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los sntomas y signos de EAP no aparecieron en ningn momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia
Holte estudi en voluntarios sanos, simular una situacin perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminucin en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio.
Park valor la hemodinmica materna y la Po en la administracin de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ que la PAM y las RVS disminuan; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal
Como uno de los riesgos de la hidratacin es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para cesrea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor la Po y se vi que ?ms en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los sntomas y signos de EAP no aparecieron en ningn momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia
Holte estudi en voluntarios sanos, simular una situacin perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminucin en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio.
Park valor la hemodinmica materna y la Po en la administracin de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ que la PAM y las RVS disminuan; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal
20. EDEMA PULMONAR CRISTALOIDES EMBARAZO Como uno de los riesgos de la hidratacin es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para cesrea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor la Po y se vi que ?ms en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los sntomas y signos de EAP no aparecieron en ningn momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia
Holte estudi en voluntarios sanos, simular una situacin perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminucin en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio.
Park valor la hemodinmica materna y la Po en la administracin de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ que la PAM y las RVS disminuan; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal
Como uno de los riesgos de la hidratacin es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para cesrea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor la Po y se vi que ?ms en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los sntomas y signos de EAP no aparecieron en ningn momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia
Holte estudi en voluntarios sanos, simular una situacin perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminucin en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio.
Park valor la hemodinmica materna y la Po en la administracin de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ que la PAM y las RVS disminuan; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal
21. PREHIDRATACIN Esta revisin hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevencin de la hipotensin materna mediante el aumento del volumen sanguneo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de mtodo fsico.
Tal vez los 30 que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto mximo de bloqueo intradural.
No evitan la hipotensin Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OFAnesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42
Permanecen ms tiempo los coloides y expanden ms: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6Esta revisin hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevencin de la hipotensin materna mediante el aumento del volumen sanguneo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de mtodo fsico.
Tal vez los 30 que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto mximo de bloqueo intradural.
No evitan la hipotensin Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OFAnesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42
Permanecen ms tiempo los coloides y expanden ms: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6
22. PREHIDRATACIN Esta revisin hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevencin de la hipotensin materna mediante el aumento del volumen sanguneo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de mtodo fsico.
Tal vez los 30 que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto mximo de bloqueo intradural.
No evitan la hipotensin Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OFAnesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42
Permanecen ms tiempo los coloides y expanden ms: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6Esta revisin hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevencin de la hipotensin materna mediante el aumento del volumen sanguneo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de mtodo fsico.
Tal vez los 30 que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto mximo de bloqueo intradural.
No evitan la hipotensin Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OFAnesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42
Permanecen ms tiempo los coloides y expanden ms: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6
23. SEGUIMOS PREHIDRATANDO? Cada vez son ms los trabajos que ponen en duda la efectividad de prehidratar.
Rout (140 mujeres; 2 grupos cesrea, anestesia intradural; uno con 20 mL/Kg de cristaloides 15-20 antes de la anestesia y el otro no prehidratacin. La incidencia de hipotensin fue de 43 en grupo 1(55%) y 44 en grupo 2(71%), una diferencia del 16%, significativa, pero no hubo diferencias en la severidad, duracin, ni uso de efedrina ni estado clnico entre los dos grupos. Concluye que la administracin previa de cristaloides antes de la cesarea no evita la aparicin de la hipotensin y DEBE SER ABANDONADO LA IDEA MANDATORIA DE ADMINISTRAR UN VOLUMEN FIJO ANTES DE LA ANESTESIA ESPINAL EN CASOS DE URGENCIA.
Uchida (estudia 50 mujeres epidural. 25 con 1L cristaloides; otro grupo de 50 mujeres para intradural y 25 de ellas con 1L cristaloides. Observa que necesita ms dosis de efedrina en los grupos no hidratados, pero no existe diferencia ni en cuanto a incidencia hipotensin ni Apgar ni estado acido-base)
Sevarino en Current opinion comenta que de los ceintos de artculos publicados sobre qu fluido, qu vasopresor, qu dosisde estos tres pilares slo hay uno utilizado porel 85% de los anestesilogos: el DLI. Concluye que todos los estudios controlados y randomizados revisados, no apoyan el relleno de forma rutinaria y que la fenilefrina debe ser el vasopresor de eleccin Cada vez son ms los trabajos que ponen en duda la efectividad de prehidratar.
Rout (140 mujeres; 2 grupos cesrea, anestesia intradural; uno con 20 mL/Kg de cristaloides 15-20 antes de la anestesia y el otro no prehidratacin. La incidencia de hipotensin fue de 43 en grupo 1(55%) y 44 en grupo 2(71%), una diferencia del 16%, significativa, pero no hubo diferencias en la severidad, duracin, ni uso de efedrina ni estado clnico entre los dos grupos. Concluye que la administracin previa de cristaloides antes de la cesarea no evita la aparicin de la hipotensin y DEBE SER ABANDONADO LA IDEA MANDATORIA DE ADMINISTRAR UN VOLUMEN FIJO ANTES DE LA ANESTESIA ESPINAL EN CASOS DE URGENCIA.
Uchida (estudia 50 mujeres epidural. 25 con 1L cristaloides; otro grupo de 50 mujeres para intradural y 25 de ellas con 1L cristaloides. Observa que necesita ms dosis de efedrina en los grupos no hidratados, pero no existe diferencia ni en cuanto a incidencia hipotensin ni Apgar ni estado acido-base)
Sevarino en Current opinion comenta que de los ceintos de artculos publicados sobre qu fluido, qu vasopresor, qu dosisde estos tres pilares slo hay uno utilizado porel 85% de los anestesilogos: el DLI. Concluye que todos los estudios controlados y randomizados revisados, no apoyan el relleno de forma rutinaria y que la fenilefrina debe ser el vasopresor de eleccin
24. TENDENCIA ACTUAL Existen suficientes estudios que avalan la efectividad de los vasopresores tanto en la prevencin como en el tratamiento de la hipotensin El agente vasoconstrictor ideal es aquel que constrie los lechos distales, efecto cronotropo e inotropo +, no produce HTA una vez revertido el bloqueo, no estimulacin cerebral central,no sensibilizacin ni irritacin cardaca, no vasoconstriccin uterina, no tolerancia.
El primero en usarse fue la efedrina en la hipotensin por intradural (JAMA 1927;88:1135-6). Tiene efecto a y ( por ello ltimamente se aboga por la fenilefrina, que en realidad es ms a y vasoconstrie, y no como la efedrina que actua por inotropismo, aumentando el Gc). El agente vasoconstrictor ideal es aquel que constrie los lechos distales, efecto cronotropo e inotropo +, no produce HTA una vez revertido el bloqueo, no estimulacin cerebral central,no sensibilizacin ni irritacin cardaca, no vasoconstriccin uterina, no tolerancia.
El primero en usarse fue la efedrina en la hipotensin por intradural (JAMA 1927;88:1135-6). Tiene efecto a y ( por ello ltimamente se aboga por la fenilefrina, que en realidad es ms a y vasoconstrie, y no como la efedrina que actua por inotropismo, aumentando el Gc).
25. EFEDRINA Y FENILEFRINA Chan WS, et al. Anesthesia 1997;52:908-13
Knee Ngan. Anesth Analg 2000;90:1390-5
Lee Anna. Anesth Analg 2004;98:483-90
Cooper. Anesthesiology 2002;97:1582-90
Loughre.Europ J of Anesthesiol 2002;19:63-8
Burns. Anesthesia 2001;56:794-8
Datta S. Anesthesiology 1982;56:68-70
Shearer VE. J Mater Fetal Med 1996;5:79-84
Morgan. Anesthesiology 2000;92(S)
Olsen. IJOA 1994;3:20-4
Kang YG. Anest Analg 1982;61:839-42.
IJOA 2005,14:294-9 La efedrina aumenta la TA materna preservando y aumentando, comparada con otros vasopresores ( Anesthesiology 1974;40:354-70) el FU, no afecta a nivel umbilical; disminuye + el Ph fetal que la fenilefrina ( pasa la BHP y puede producir taquicardia fetal y simular un stress fetal y puede liberar NA de las terminaciones simpticas fetales y producir acidosis.(IJOA 2004,13:S18). Por ello no sobrepasar dosis bolo de 10 mgr iv; perfusiones de 0,83 mgr/min/pciv 6 mgr + 1mgr/min durante 30
Si a pesar de efedrina ocurre la hipotensin se utiliza fenilefrina. Es a agonista, no afecta al Gc ni inotropismo, produce bradicardia refleja. Dosis manejadas 80 gr iv ( 40-80) 100g / min / iv
Knee---30 mgr en bolo ( riesgo de HTA y Ph acido fetal); Lee---dosis ptima 12 mgr iv
Morgan--- dosis > 50 mgr o 2-3mgr/min riesgo de Ph fetal bajo. Kang---efedrina es ms efectiva en pciv
IJOA 2005----perfusin efedrina a 1,5 mgr/min produce menos hipotensin que la prehidratacin
Cooper combina fenilefrina 33 g/min + efedrina 1 mg/min= menor incidencia de bradicardia,de acidosis fetal
Administrarlas de forma iv tiene la ventaja de titular mejor las dosis y su efecto finaliza antes que la reversin del bloqueo (no hipertensin rebote)La efedrina aumenta la TA materna preservando y aumentando, comparada con otros vasopresores ( Anesthesiology 1974;40:354-70) el FU, no afecta a nivel umbilical; disminuye + el Ph fetal que la fenilefrina ( pasa la BHP y puede producir taquicardia fetal y simular un stress fetal y puede liberar NA de las terminaciones simpticas fetales y producir acidosis.(IJOA 2004,13:S18). Por ello no sobrepasar dosis bolo de 10 mgr iv; perfusiones de 0,83 mgr/min/pciv 6 mgr + 1mgr/min durante 30
Si a pesar de efedrina ocurre la hipotensin se utiliza fenilefrina. Es a agonista, no afecta al Gc ni inotropismo, produce bradicardia refleja. Dosis manejadas 80 gr iv ( 40-80) 100g / min / iv
Knee---30 mgr en bolo ( riesgo de HTA y Ph acido fetal); Lee---dosis ptima 12 mgr iv
Morgan--- dosis > 50 mgr o 2-3mgr/min riesgo de Ph fetal bajo. Kang---efedrina es ms efectiva en pciv
IJOA 2005----perfusin efedrina a 1,5 mgr/min produce menos hipotensin que la prehidratacin
Cooper combina fenilefrina 33 g/min + efedrina 1 mg/min= menor incidencia de bradicardia,de acidosis fetal
Administrarlas de forma iv tiene la ventaja de titular mejor las dosis y su efecto finaliza antes que la reversin del bloqueo (no hipertensin rebote)
26. EFEDRINA Y FENILEFRINA No manejar dosis mayores de 10 mgr iv de efedrina por riesgo de pH fetal cido. En perfusin a 1-2 mgr / min
La fenilefrina 40-80 micro en bolo. La perfusin iniciar a dosis muy bajas e ir titulando ms por la Fc que por la TA. 100 micro/min
Mejor combinar ambas prque consigues la vasoconstriccin de la fenilefrina sin estmulo cardaco y con la efedrina evitas la bradicardiaNo manejar dosis mayores de 10 mgr iv de efedrina por riesgo de pH fetal cido. En perfusin a 1-2 mgr / min
La fenilefrina 40-80 micro en bolo. La perfusin iniciar a dosis muy bajas e ir titulando ms por la Fc que por la TA. 100 micro/min
Mejor combinar ambas prque consigues la vasoconstriccin de la fenilefrina sin estmulo cardaco y con la efedrina evitas la bradicardia
27. CONCLUSION ANESTESIA OBSTETRICA INTRADURAL-EPIDURAL Tratamiento multimodal
Prehidratar. COHIDRATAR
Bajas dosis vasopresores
Utilizar perfusin intravenosa
Fenilefrina
No olvidar el retorno venoso:DLI La cohidratacin justo despus de la intradural es ms fisiolgico que la prctica de dar grandes volmenes antes de la puncin (prehidratacin), eso s, de forma rpida, porque aunque se redistribuyan en 30 por espacio extracelular, el mximo aumento de volumen coincide con la vasodilatacin y el mximo bloqueo y adems facilita la rpida distribucin del vasopresor.La cohidratacin justo despus de la intradural es ms fisiolgico que la prctica de dar grandes volmenes antes de la puncin (prehidratacin), eso s, de forma rpida, porque aunque se redistribuyan en 30 por espacio extracelular, el mximo aumento de volumen coincide con la vasodilatacin y el mximo bloqueo y adems facilita la rpida distribucin del vasopresor.
28. ACTUALIDAD EN ANALGESIA DEL PARTO Todo lo anterior estaba relacionado con la anestesia intradural-epidural para una cesrea, donde las dosis, la concentracin del anestsico local y el bloqueo simptico que se produce es importante y brusco. pero cmo se realizan las epidurales hoy da?
Ya hace aos se planteaba bajar las dosis y aadir opioides para mantener la calidad analgsica sin bloqueo motor
Gogarten es un estudio multicntrico compara bupi 0,125%; ropi 0,125%; ropi 0,175% cada uno con 0,75 micro de sufenta y ropi 0,2%. Ms bloqueo con ropi 0,2% Todo lo anterior estaba relacionado con la anestesia intradural-epidural para una cesrea, donde las dosis, la concentracin del anestsico local y el bloqueo simptico que se produce es importante y brusco. pero cmo se realizan las epidurales hoy da?
Ya hace aos se planteaba bajar las dosis y aadir opioides para mantener la calidad analgsica sin bloqueo motor
Gogarten es un estudio multicntrico compara bupi 0,125%; ropi 0,125%; ropi 0,175% cada uno con 0,75 micro de sufenta y ropi 0,2%. Ms bloqueo con ropi 0,2%
29. ACTUALIDAD EN ANALGESIA DEL PARTO Hofmeyr: 6 estudios: 1 epidural altas dosis de a.local,2 epidural bajas dosis;2 combinada y 1 opioides solo.Noexisten diferencias entre rellenar o no para la hipotensin; la hipotensin es mucho menos frecuente; tampoco diferencias en la FCF
Kinsella: 2 grupos. 1 1L cristaloides rpido (49) con 6% hipotensin y 11% alt FCF y grupo 2 sin hidratacin (46) 10% hipotensin y 30% alt FCF. No diferencias en cuanto a la TA pero por las alteraciones en la FCF s hidratar
Kubli estudia incidencia de hipotensin en la epidural parto con 15 mL bupi 0,1% + 2 micro fenta en mujeres(83) con relleno 7 mL/Kg de cristaloides antes de la epidural y mujeres (85) sin relleno. No hubo diferencias en el, descenso de la PA ni en la ni intensidad de descenso ni alt FCFHofmeyr: 6 estudios: 1 epidural altas dosis de a.local,2 epidural bajas dosis;2 combinada y 1 opioides solo.Noexisten diferencias entre rellenar o no para la hipotensin; la hipotensin es mucho menos frecuente; tampoco diferencias en la FCF
Kinsella: 2 grupos. 1 1L cristaloides rpido (49) con 6% hipotensin y 11% alt FCF y grupo 2 sin hidratacin (46) 10% hipotensin y 30% alt FCF. No diferencias en cuanto a la TA pero por las alteraciones en la FCF s hidratar
Kubli estudia incidencia de hipotensin en la epidural parto con 15 mL bupi 0,1% + 2 micro fenta en mujeres(83) con relleno 7 mL/Kg de cristaloides antes de la epidural y mujeres (85) sin relleno. No hubo diferencias en el, descenso de la PA ni en la ni intensidad de descenso ni alt FCF
30. ACTUALIDAD EN ANALGESIA DEL PARTO Cheek: la explicacin a este hallazgo no se sabe, tal vez por dilucin de los niveles de oxitocina en plasma; por disminucin de la secrecin de oxitocina y vasopresina directamente en la HPS ( Valenzuela,et al. AJOG 1983;147:396-8), tambin se baraja la posibilidad de la temperatura a la que se administran los fludos, que puede afectar a la actividad uterina; tambin el aumento de la presin transmural auricular estimula el reflejo vagal con disminucin en la secrecin de la NHPS y de la actividad simptica o por liberacin aguda de PNA o efecto local directo en la fibra muscular uterina con liberacin de endotelina ( Beck. Peptides 1988 demuestra que PNA inhibe la actividad uterina en ratas)Cheek: la explicacin a este hallazgo no se sabe, tal vez por dilucin de los niveles de oxitocina en plasma; por disminucin de la secrecin de oxitocina y vasopresina directamente en la HPS ( Valenzuela,et al. AJOG 1983;147:396-8), tambin se baraja la posibilidad de la temperatura a la que se administran los fludos, que puede afectar a la actividad uterina; tambin el aumento de la presin transmural auricular estimula el reflejo vagal con disminucin en la secrecin de la NHPS y de la actividad simptica o por liberacin aguda de PNA o efecto local directo en la fibra muscular uterina con liberacin de endotelina ( Beck. Peptides 1988 demuestra que PNA inhibe la actividad uterina en ratas)
31. ANALGESIA DEL PARTO
