Cas clinique (1):

1. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (1): Un homme, âgé de 59 ans, sans antécédent pathologique particulier est hospitalisé pour la première décompensation œdémato-ascitique d ’une cirrhose éthylique non sevrée. Le patient se présente avec une ascite volumineuse, des œdèmes des membres inférieurs, un subictère conjonctival ; il est oligurique : (diurèse de 24 heures : 400 ml). La température est normale, le poids est à 78 kg pour 1,72 m. Vous êtes en possession des éléments biologiques suivants : hémogramme: GR = 3.200.000, Hb = 114 g/l, hématocrite = 0,33, VGM = 104µm3, GB = 4,2 G/l, thrombocytes = 80 g/l, bilirubine totale = 36 µmol/l, bilirubine conjuguée = 20 µmol/l, transaminases SGOT = 110 UI (n< 25 UI), SGPT = 55 UI (n< 30 UI), phosphatases alcalines = 145 UI (n< 131 UI), ionogramme Na+ = 139 mmol/l, K + = 3,5 mmol/l, cl = 98 mmol/l, bicarbonates = 24 mmol/l, taux de prothrombine = 70 % (fct II, VII, X = 50 % ; fct V = 85 %); créatinine = 103 µmol/l ; urée = 5,2 mmol/l. Résultat de la ponction d ’ascite: • protéines = 10 g/l • taux cellulaire < 100 mm3 - polynucléaires 10 % • bactériologie : liquide stérile à l ’examen directe • cytologie : absence de cellule maligne 1) Précisez les consignes hygieno-diététiques à prescrire à ce patient. 2) Formulez de façon précise (nom pharmacologique ou nom commercial, voie d ’administration, posologie, conduite du traitement), une proposition thérapeutique comportant un traitement diurétique agissant comme inhibiteur de l ’aldostérone. Indiquez pour celui-ci le principal risque ionique observé. 3) Établissez le programme de surveillance de la thérapeutique de ce patient (programme clinique et biologique pendant la période où l ’ascite persiste). 4) Citez les principales contre-indications au traitement diurétique chez le cirrhotique. 5) Décrire succinctement l ’autre traitement médical possible, en dehors des diurétiques, de l ’ascite.

2. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (1) : REPONSES Points 1) Réponses : • Repos au lit 0,5 • Arrêt alcool 1 • Régime désodé 1 •  2g/j 0,5 • Absence de restriction hydrique 1 2) Réponses : • Spironolactone 0,5 • Aldactone 75 1 • 75 à 300 mg/j 1 • per os 0,5 • Hyperkaliémie 1 3) Réponses : • Créatininémie 0,5 • Natrémie, Kaliémie 0,5 • Natriurèse 0,5 • Poids  48 H 1 • Tous les 2 à 3 jours 0,5 • Diurèse des 24 H 0,5 • Périmètre abdominal 0,5 4) Réponses : • I. Rénale 1 • Hyponatrémie < 130 mmol/l 1 • Encéphalopathie hépatique 1 • Infection (ascite) 1 5) Réponses : • Ponction d ’ascite évacuatrice 1 • Pas de limitation de volume 1 • Compensée par macromolécules 1 • Eloes (flacon de 500 ml à 6 %) 1 flacon pour 2 l évacués 0,5 ou Albumine à 20 % 0,5

3. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (2): Un homme, âgé de 62 ans, est hospitalisé dans le service pour une décompensation œdémato-ascitique d ’une cirrhose présumée d ’origine alcoolique associée à une encéphalopathie hépatique. Dans ses antécédents, on retient que la cirrhose est connue depuis 5 à 6 ans et qu ’il a été régulièrement hospitalisé en clinique pour des ponctions itératives. Ce patient a comme traitement LASILIX 20 : 1 cp/jour et ALDACTONE 75 : 1 cp/jour. L ’histoire clinique a débuté 6 jours après une ponction itérative de 6 litres, par l ’apparition de troubles de la conscience s ’aggravant progressivement pour entraîner une encéphalopathie de stade III. A l ’entrée dans le service, le patient est apyrétique et déshydraté avec un pli cutané important, une sécheresse des muqueuses, des globes oculaires enfoncés. Le pouls est à 60 et la tension artérielle à 90/60. Il existe un ictère conjonctival, deux angiomes stellaires, une légère érythrose palmaire et un abdomen très augmenté de volume avec ombilic déplissé et hernie ombilicale extériorisée. Il n ’y a pas d ’œdème des membres inférieurs. Le foie et la rate ne sont pas palpables. L ’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale, les réflexes ostéo-tendineux sont présents. On remarque l ’existence d ’une hypertonie extra-pyramidale avec une roue dentée. 1) Décrivez de façon succincte mais exhaustive les principaux facteurs favorisants de l ’encéphalopathie hépatique. Indiquez, pour cette observation, le facteur le plus probable à l ’origine du déclenchement de cette encéphalopathie. 2) Quelles sont les modalités thérapeutiques du traitement de l ’encéphalopathie hépatique ? Indiquez, pour chaque médicament, le principe thérapeutique, le nom soit pharmacologique, soit commercial, et la posologie préconisée au début du traitement. 3) Indiquez pour ce patient le score de Child Pugh en détaillant les paramètres du score. 4) Décrivez succinctement les perturbations biologiques observées au niveau du ionogramme sanguin. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelles possibilités thérapeutiques envisagez-vous ? 5) Commentez les résultats de la ponction d ’ascite. Quelle est votre conduite à tenir en fonction de ces résultats ?

4. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (2) : REPONSES Points 1) Réponses : • I. rénale 0,5 • Hyponatrémie 0,5 • Hémorragie digestive 0,5 • Traitement diurétique 1 • Prise de neuro-sédatifs 0,5 • Infection en particulier infection du liquide d ’ascite 1 2) Réponses : • Lactulose (DUPHALAC) ou Lactitol (IMPORTAL) : 1 effet laxatif + diminution du pH fixant le NH3 1 sachet 2 à 3 fois/jour -  2 si < 2 selles/j 0,5 . Lavage intestinal au Mannitol si hémorragies digestive 0,5 • Régime hypoprotidique 1 • Suppression du facteur favorisant 1 3) Réponses : • Bilirubinémie = 150 µmol/l 3 • TP = 40 % 3 • Albuminémie = 18 g/l 3 TOTAL = 15 = Child Pugh C • Ascite volumineuse 3 • Encéphalopathie hépatique de stade III 3 4) Réponses : • Syndrome hépato-rénal 1 • Car créatinémie augmentée 0,5 • Hyponatrémie 0,5 • Restriction hydrique 1 • < 750cc/j 0,5 •  Albumine (glypressine) 0,5 5) Réponses : • Infection du liquide d ’ascite 1 • Car PNN > 250/mm3 0,5 • Protides < 15 g/l : risque 1 • Traitement AB 1 • Claforan 3g/24h - 7 jours 0,5

5. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (3): Un homme, âgé de 43 ans, est hospitalisé en urgence pour l ’apparition de douleurs de l ’hypochondre droit et d ’un ictère. Ce patient n ’a pas d ’antécédents notables en dehors de deux crises d ’épilepsie survenues au cours de période de sevrage alcoolique. Ce patient est divorcé, père de 3 enfants et sans profession. L ’ictère, qui est de type cutanéo-muqueux, est apparu progressivement et s ’accompagne d ’une augmentation de volume de l ’abdomen. A l ’entrée dans le service, on retrouve une fièvre à 38°5, sans déshydratation ni amaigrissement, mais associée à une asthénie sévère et une légère somnolence. L ’examen clinique retrouve un abdomen non douloureux à la palpation, une hépatomégalie chiffrée à 12 cm sur la ligne mammelonnaire, une circulation collatérale ; il n ’y a pas de splénomégalie, le toucher rectal est normal et il existe à l ’examen clinique une matité des deux flancs en faveur d ’une ascite de moyenne abondance. Par ailleurs, l ’examen clinique ne retrouve pas de signe d ’encéphalopathie hépatique mais un léger tremblement des extrémités en faveur d ’un pré-délirium. L ’examen cardiaque et pulmonaire est normal, l ’examen neurologique retrouve des réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques. Sur le plan biologique, il existe une anémie macrocytaire chiffrée à 9,3 g/l d ’hémoglobine avec un VGM à 103 µm3. La leucocytose est à 14,3 g/l, faite essentiellement de polynucléaires neutrophiles (85 %). Le bilan biologique hépatique est le suivant : TGO = 130 UI/l (n<14), TGP = 53 UI/l (n<21), Phosphatases alcalines = 141 UI/l (n<75), GGT = 550 UI/l (n<35). La bilirubine totale est à 362 µmol/l et la bilirubine conjuguée à 104 µmol/l. LE TP est ) 41 % et le facteur V à 40 %. 1) Vous évoquez le diagnostic d ’hépatite alcoolique aiguë sur cirrhose. Quels sont les arguments cliniques et biologiques présents dans l ’observation permettant d ’évoquer le diagnostic d ’hépatite alcoolique aiguë ? 2) Quel examen permet de confirmer le diagnostic ? Citez les principaux signes habituellement observés ? 3) Indiquez le score utilisé pour le pronostic et les éléments du score. Précisez le niveau de gravité. 4) Quels sont les principaux éléments cliniques et biologiques cités dans l ’observation traduisant l ’existence d ’un alcoolisme chronique actif. A combien de grammes par jour d ’alcool correspond une consommation de 1,5 litre de vin à 11° et 2 cannettes de 33 cl de bière à 6°. 5) Quelle est la conduite thérapeutique que vous adoptez ? Précisez la molécule, la dose, la durée du traitement.

6. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (3) : REPONSES Points 1) Réponses : • Douleurs hypochondre droit 0,5 • Fièvre 0,5 • Ictère 0,5 • ASAT / ALAT > 1 1 • GGT augmentées 0,5 • Hyperleucocytose 0,5 • Alcool 0,5 2) Réponses : • PBF 1 • PN neutrophiles 1 • Corps hyalins de Mallory 1 • Nécrose hépatocytaire 0,5 • Lésions centrolobulaires 0,5 3) Réponses : • Score de Maddrey 1 • TP 1 • Bilirubine 1 • Grave si > 32 1 4) Réponses : • Pré-DT 1 • VGM 1 • GGT 1 • 1,5 litre à 11° = 132 g ; 66 cl à 6° = 31,6 g  Total = 163,6 g 1 5) Réponses : • Corticothérapie 1 • Prednisone (Solupred) 1 • 40 mg/j 1 • 1 mois 1

7. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (4): Un homme, âgé de 45 ans, ayant une consommation d ’alcool équivalente à 120g/ jours depuis 15 ans est hospitalisé pour asthénie et baisse de l ’état général. On retient dans ses antécédents un tabagisme à 20 PA et des fractures multiples. L ’examen clinique montre une hépatomégalie située à 13 cm sur la ligne mammelonnaire, une splénomégalie, un subictère conjonctival, 6 angiomes stellaires, 4 taches rubis, une discrète circulation collatérale péri-ombilicale, un hippocratisme digital, une matité des flancs et de discrets œdèmes des membres inférieurs. 1) Citez les principaux signes cliniques cutanés cités dans l ’observation associés à l ’insuffisance hépatocellulaire. Citez 2 autres signes cutanés absents. 2) Vous réalisez un bilan biologique qui est le suivant : GR = 3,2 T/l, GB = 2,5 G/l (PNN : 85 %), Plaquettes 70 g/l, TGO 75 UI/l (n<14), TGP = 50 UI/l (n<21), GGT = 210 UI/l (n<35), TP = 45 %, V = 48 %, Albumine = 26 g/l, bilirubine = 50 µmol/l (C = 40 µmol/l). Commentez les résultats de la NFS, des enzymes hépatiques, de la coagulation, du taux d ’albumine. 3) Quel examen morphologique réalisez-vous en première intention ? Quels sont les signes importants recherchés sur cet examen ? 4) La gastroscopie révèle des varices œsophagiennes de stade II sans signe rouge. Quelle est votre conduite thérapeutique (médicament, dose, vois d ’administration, durée, surveillance). 5) La ponction d ’ascite effectuée sous échographie donne les résultats suivants: Protides = 8 g/l. Absence de cellule maligne. Polynucléaires = 150/ mm3 (% neutro = 60 %) Commentez le résultat et faites une proposition de conduite à tenir.

8. Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES Cas clinique (4) : REPONSES Points 1) Réponses : Présents : • Angiomes stellaires 1 • Ictère 1 • Taches rubis 0,5 • Hippocratisme digital 0,5 Absents : • Erythrose palmaire0,5 • Ongles blancs 0,5 2) Réponses : • NFS = hypersplénisme 1 • Enzymes = hépatite alcoolique aiguë 1 • Coagulation = I. hépatocellulaire 1 • Albumine = I. hépatocellulaire 1 3) Réponses : • Echographie abdominale 1 • Ascite 0,5 • Taille et forme du foie 0,5 • Veine porte dilatée, sens du flux, thrombose 0,5 • Lésion focalisée 0,5 • Splénomégalie 0,5 • Circulation veineuse collatérale 0,5 4) Réponses : • Béta-bloquants 1 • Avlocardyl 160 LP ou Corgard 80 1cp/j 1 • Per os 0,5 • A vie 0,5 • Compliance 1