Protocolo de anticoagulação ambulatorial na prática clínica

1. Protocolo de anticoagulação ambulatorial na prática clínica Dra. Vanessa Vieira Ambulatório Neurovascular – Famema Prof. Dr. Milton Marchioli

2. Doenças cardiovasculares- principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no BR e no mundo. • AVC é 2ª causa de mortalidade, maior causa de incapacidade para trabalho. • Cerca de 80% dos AVC são isquêmicas de origem trombótica ou embólica. • AVC hemorrágico menos frequente, mas com maior mortalidade e sequelas mais graves. • AVCICausa cardioembólica 1/3 dos casos- passíveis de prevenção com uso de anticoagulantes orais.

3. Anticoagulantes orais • Cumarínicos são antagonistas da vitamina K, reduz os níveis dos fatores de coagulação vitamina K dependentes- II, VII, IX, X, proteína C e S. Utilizado para anticoagulação crônica. • Warfarim é o cumarínico + utilizado. • As doses do Warfarim são ajustadas com os valores de TAP. • Causa queda rápida dos níveis de fator VII e proteínas C e S devido a sua meia-vida 6-8h. • Outros fatores de coagulação levam 24-48h para ter os níveis reduzidos.

7. Indicações de anticoagulação • Trombose Venosa Profunda • Heparina 80 U/kg em bolus seguida de infusão continua de 18U/kg/h • Warfarin é iniciado após a anticoagulação ser atingida em aumentar 1,5-2 x o normal do valor TAP. • O tempo de tratamento no 1º episódio não complicado de TVP  3 a 6 meses de Warfarin, mantendo INR entre 2-3. • Após 2º episódio usar o Warfarim de modo indefinido.

8. Indicações de anticoagulação • Uso indefinido de Warfarin TVP: • Mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteína C e S, SAF, deficiência de antitrombina III. • História familiar • Trombose venosa em pacientes jovens • Malignidades • Infecções crônicas • Doença Inflamatória intestinal • Síndrome nefrótica • Hipertensão pulmonar tromboembólico

9. Indicações de anticoagulação • Valvopatias • Potencial tromboembólico com expressiva influência sobre o prognóstico. • A terapia antitrombótica é eficaz na prevenção do fenômeno tromboembólico associado a valvopatia/fibrilação atrial/prótese metálica. • Valvopatia somente não é indicado anticoagulação, mas quando quando associada à fibrilação atrial crônica,história de fenômeno tromboembólico.

10. Indicações de anticoagulação • Valva biológica-Bioprótese • Fatores para uso de ACO em implantes de biopróteses no 1º trimestre: • Fibrilação atrial crônica • História de tromboembolismo • Achado de trombo intra-atrial esquerdo ** Se ausentes não há necessidade de uso.

11. Indicações de anticoagulação • Prótese mecânica deve ser submetidos a ACO a longo prazo com Warfarina • INR 2,5-3,5

12. Indicações de anticoagulação • Fibrilação Atrial • Aumenta 6x o risco de AVCI • Quando associado a fatores de alto risco aumenta 17 x o risco de AVC

13. Indicações de anticoagulação Fatores de alto risco para tromboembolismo em FA: • História de episódio Isquêmico cerebral transitório • História de tromboembolismo • História de HAS • Disfunção ventricular esquerda FE < 40% • Idade > 75 anos • Combinação de diabetes, coronariopatias, idade > 65 anos, tireotoxicose, AE > 5,5cm, presença de contraste espontâneo • Prótese valvular mecânica

14. Indicações de anticoagulação • FA aguda não precisa de ACO nas primeiras 48h do início do episódio. • Cardioversão farmacológica após 48h do início do episódio recomenda-se ACO. • A reversão ao ritmo sinusal deve ser sucedida pela manutenção de anticoagulação com Warfarin por 4 semanas.

15. Indicações de anticoagulação Esquema de ACO para cardioversão da Fibrilação ou Flutter atrial agudo: • 1)Warfarin 5 mg/dia INR 2-3 por 3 semanas CV warfarin por +4 semanas • 2)Se possivel Eco Transesofágico (ETE) heparina EV por 24h + warfarin 5 mgETE sem trombos ou fluxo atrial lento CV warfarin por 4 semanas. • 3)Instabilidade hemodinâmica CV heparina EV por 72h + warfarin 5mg/dia por 4 semanas

16. Indicações de anticoagulação Possíveis achados no ETE na pesquisa de AVC embólico: • Trombo atrial esquerdo • Defeitos e aneurisma do septo atrial • Tumores intracardíacos • Fluxo lento intra-atrial • Ateromatose e trombos aórticos

17. Indicações de anticoagulação FA paroxística: • Recomendação controversa • 3 episódios de FA em 12 meses, a ACO com warfarin deve ser usada em pacientes com alto risco • Níveis de INR 2-3

18. Indicações de anticoagulação FA crônica: • ACO de longo prazo é recomendada para pacientes de alto risco • INR 2-3

19. Uso de AAS • Deve ser recomendado em situações de recusa/contra-indicação/impossibilidade de controle adequado ao uso de anticoagulante: • Reduz incidência de AVCI em 25% • Indicado para todos que tiveram IAM, Angina Instável, AVCI, AIT, doenças cardioembólicas de baixo risco. • Aterosclerose aórtica

20. Doses preconizadas • AAS 75-130 mg/dia  25% • Ticlopidina 250 mg 2x/dia 25-40% • Clopidogrel 75 mg/dia 30% • Dipiridamol 200 mg 2x/dia associado AAS  35 a 40%

21. Indicações de anticoagulação Cardiopatia isquêmica • São usadas para prevenção secundaria da doença arterial coronariana • AAS resultados semelhantes Uso de ACO é indicado em particular se: • Fibrilação Atrial crônica • FE< 20% • Historia previa de AVC embólico

22. Indicações de anticoagulação Gravidez: • Heparina não fracionada 5000 UI SC 12/12h • ACO pós-parto=warfarin 4 a 6 semanas • INR 2-3 **Warfarin = proscrito

23. Indicações de anticoagulação TVP na gravidez Risco médio de TVP recorrente • HNF IV em bolus + infusão continua ajustada até o parto . • Suspender HNF 24 h antes da indução do parto Risco muito elevado de TVP recorrente • HNF IV em infusão continua. • Suspender 4 a 6h antes do período de indução do parto

24. Contraindicação de ACO • Sangramento ativo. • Dificuldade para controlar o INR por problemas socioeconômicos. • História de sangramento importante. • Neoplasias. • HAS descontrolada > 180 x100 mmHg. • Gravidez. • Ulcera péptica ativa. • Demência ou severo déficit cognitivo. • Alcoolismo. • Quedas frequentes. • Cirurgia ou procedimento invasivo planejado. • Uso crônico de AINES. • Trombocitopenia < 50000 ou disfunção plaquetária. • AVCH recente.

25. Cuidados na anticoagulação Princípios de controle do uso da ACO: • Determinação das doses iniciais e manutenção. • Determinação do nível ideal laboratorial. • Periodicidade de reavaliações. • Interações medicamentosas e alimentares. Dose deve ser menor em: • Idade > 75 anos. • Múltiplas comorbidades. • Desnutridos. • INR basal alterado. • Disfunção hepática ou tireoidiana.

26. Cuidados na anticoagulação Evento tromboembólico na vigência de ACO: • Ajustar nível da ACO. • Associar AAS. • Investigar trombofilias. Indicações de suspensão temporária do ACO: • Intervenções cirúrgicas ou procedimentos invasivos. • Níveis excessivos. • Hemorragia. • Gestação.

27. Tratamento da hipocoagulação excessiva Ausência de sangramento • Suspender ACO • Repetir INR 24/24h • Retornar em doses menores INR 6- 10 • Vitamina K 0,5 a 1 mg SC • Repetir a dose se INR > 6 após 24h

28. Tratamento da hipocoagulação excessiva INR 10-20 • Vitamina K 3 a 5 mg EV • INR 6/6h • Repetir a dose se INR> 10 após 12h INR>20 sem sangramento ou <20 com sangramento • Suspender ACO • Vitamina K 10 mg EV • Plasma fresco 10 a 20 ml/kg • INR 6/6h • Repetir a dose se necessário após 12h

29. Tratamento da hipocoagulação excessiva Sangramento grave, ameaçando a vida do paciente • Administrar concentrado de fator IX 50 UI/kg

30. Recomendações aos pacientes • Verificar hematomas e sangramentos • TAP periódico • Modificações de estilo de vida para evitar traumas • Evitar alimentos ricos em vitamina K como espinafre, grão de bico, repolho, couve, brócolis e alface.