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1. LOGO 临床输血过程管理与环节质量控制 乐爱平 南昌大学第一附属医院输血科 *

2. 背景要求 实施要求 管理过程 环节控制 LOGO 1 2 3 4 主要内容 *

3. 一、临床用血质量管理背景要求 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） 医疗机构临床用血管理办法（2012.8.1） 1 三级综合医院评审标准实施细则（2011） 临床输血技术规范（2000.6） 血液供需矛盾日显突出

4. 《侵权法》第七章：医疗损害责任 • 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 • 第五十八条 ：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，对患者有损害的，推定医疗机构有过错。 • 输血治疗告知义务 • 紧急救治权 • 血液质量管理 • 输血风险 • 科学合理用血 • 输血安全 • 用血全过程质量管理 • 输血病程记录

5. 卫生部长令：第85号 加强管理组织建设 明确组织职能 强化健全管理制度 构建临床用血 组织管理体系 加强临床用血 过程管理 科学、合理 利用血液资源 临床用血 安全、有效

6. 等级评审：输血管理与持续改进

7. 等级评审：输血管理与持续改进 法律和规范落实 加强内涵建设 以评促建 组织建设与管理 提高管理水平 以评促改 输血科学科建设 提高医疗质量 用血全程管理 评建并举 保证医疗安全 血液全程管理 重在内涵 实验质量管理 持续改进服务

8. 血液供需矛盾日显突出 广开血液资源 以 病 人 为 中 心 采供血机构 血液质量安全 科学合理用血 医疗机构 加强血液保护

9. 二、临床输血质量管理实施要求 临床用血质量管理方式的转变 科学化 规范化 信息化 精细管理 行政化 粗放管理 规范临床用血 保障血液安全 科学合理用血 用血安全有效

10. 临床用血质量管理体系构建 加强组织建设，明确工作职能 建立医院临床用血质量管理体系 建立科学合理用血和血液保护质量控制 1 建立临床用血过程管理与环节质量控制 建立临床用血管理监督考核与持续改进

11. 临床用血质量管理方针 安全 科学 合理 有效

12. 临床输血管理质量控制指标 • 《输血申请单》： • 准确、完整率100％； • 审核、审批率100％； • 《输血/血液制品治疗知情同意书》 • 填写规范、正确率100％； • 签署率100％； • 输血前、后检测： • 输血四项检测率100％； • 输血前评估率100%，符合率≥90% • 输血后疗效评价：≥90% • 检测记录完整率100％；

13. 临床输血管理质量控制指标 • 受血患者身份确认：正确率100％； • 血标本： • 质量符合要求合格率100％； • 差错率为0％； • ABO及RhD血型鉴定准确率100％； • 交叉配血、发血准确率100%； • 血液在有效期内使用率100％； • 医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0％； • 临床血液冷链运输率100%； • 报告单、输血配血单合格率100%；

14. 临床输血管理质量控制指标 • 临床用血关键环节核查核对与正确率100%； • 输血病程记录完整、符合率≧95％； • 手术输血记录符合率≥95% • 输血反应回报率100％； • 输血不良反应调查处理记录保存率100%； • 临床合理用血率≧90%； • 术中合理用血率≧95%； • 自体输血率≧25%； • 成分输血率≧90%； • 血液责任性过期发生率0； • 输血事故发生率0。

15. 临床输血质量管理：重在内涵，持续改进 Plan Do Action Check

16. 三、临床输血过程与环节控制流程图

17. 临床输血过程与环节控制现状与存在的问题

18. 四、临床用血过程和环节质量控制 临床用血管理委员会 输血科 医务科 麻醉科 质控科 护理部 用血科室 制定临床用血 质量管理体系 血液质量与 全过程管理 临床用血 全过程管理 科学合理用血 血液资源保护 质量监督 持续改进 临床用血 安全、有效

19. 临床输血过程环节质量监督

20. 1、输血治疗实施原则 • 输血只是病人治疗的一部分，为不可替代治疗； • 只给有输血适应证的真正需要输血患者输血； • 医生应掌控输血指征，明确记录输血的理由； • 充分权衡输血利弊，只有好处大于风险时才输血； • 可输可不输的则不输，可少输绝不多输，能输成分则不输全血； • 应根据临床用血指南，考虑到患者自身需要再作出输血决定。 • 血红蛋白水平、需要缓解临床症状，预防病人死亡和病情恶化等都是支持输血的因素。

21. 1、输血治疗实施原则 • 应尽可能以减少患者异体输血的需求。 • 预防、早期诊断并治疗可导致贫血的疾病； • 在择期手术前纠正贫血和补充消耗的储存铁； • 良好的麻醉和外科技术以减少失血； • 开展自体输血； • 急性失血时通过静脉滴注晶体或胶体液补充血容量，根据症状改善状况评估是否需要输血。 • 实施个性化输血治疗方案

22. 个性化输血治疗方案评估 • 评估因素： • 有无缺氧或血容量不足引起的症状和体征（生命体征、周围循环） • 有无心血管系统或中枢神经系统疾患 • 贫血种类、可能病因、自然及预计病程 • 有无除输血外其他纠正贫血的治疗 • 血红蛋白水平、是否继续出血 • 代偿和耐受情况 • 各种远近期利弊

23. 个性化输血治疗方案评估 • 评估主要观察指标: • 基础疾病、年龄、心肺功能； • 贫血临床症状； • 血红蛋白水平 • 以血压、收缩压、脉压、中心静脉压变化 • 脉搏、肢体温度变化 • 贫血的可能病因、发生速度和程度、自然及预计病程 • 控制失血能力 • 动脉血氧浓度、血乳酸、Hct、尿量、凝血功能 • 外科手术和麻醉

24. 2、输血前评估 • 评估内容 • 患者病情 • 患者基本情况与既往史 • 临床症状和生命体征 • 贫血和出血 • 实验检查结果 • 手术和麻醉因素 • 减少异体输血的血液保护方案 • 异体输血品种、剂量 • 急紧程度、预定输血时间

25. 输血前评估 • 患者病情评估因素 • 基本情况：年龄、体重、心肺功能、有无心血管系统或中枢神经系统或高代谢性等基础疾患 • 临床症状和生命体征、器官氧合和灌注、周围循环状况； • 患者代偿和耐受能力； • 贫血种类、可能病因、自然及预计病程； • 血容量、失血量、失血速度、失血程度、临床控制出血的能力；出、凝血功能； • 既往史：有无输血史、输血不良反应史、妊娠史、药物过敏史；

26. 输血前评估 • 实验室检查结果： • 血气分析、Hb、Hct、PLT、PT、APTT、Fg、TT、FDP、3P、D-二聚体、血乳酸、血栓弹力图、尿量等； • 手术、麻醉因素： • 手术的方式、部位、切口创面大小、切除脏器范围、手术难易程度、出血量预计、渗血量、手术需时长短和手术危险程度、术中控制出血的能力、麻醉技术等；术后是否继续出血、出血引流量；

27. 输血前评估 • 减少异体输血的血液保护方案： • 其他纠正贫血的治疗； • 严格止血和减少出血的措施； • 自体输血； • 异体输血品种、剂量 • 输血指征 • 血液制品的应用 • 输血前评估率：100%，评估符合率≥90%；

28. 3、输血前实验检测： ≥90% • 输血评估与输血申请前，实验检查项目（检验科）： • ABO、RhD血型初查； • 血常规（Hb、Hct、Plt） • 肝、肾功能； • 乙肝六项、HCV抗体， HIV抗体、梅毒抗体 • 检测率要求：100%； • 凝血功能 • 必要时检测血气分析、电解质等。

29. 4、输血前告知：签署率100% • 临床医师在输血申请前履行告知义务： • 患者的基本情况； • 输血前检查结果情况； • 输血目的； • 输血方式（异体输血、自体输血、异体输血＋自体输血）； • 异体输血品种； • 输血可能的次数； • 所供血液按国家标准经过严格检测且合格； • 存在发生经输血传播传染性疾病风险； • 可能发生输血不良反应及其他并发症的风险。 • 自体输血的利弊及采血过程中的风险。 • 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 • 紧急配合型输血 • 无偿献血知识宣传

30. 4、输血前告知：签署率100% • 严格执行输血前告知义务，并记录在病历中； • 患者签署知情同意书，委托人签署需委托书，保存于病历中。 • 特殊情况下紧急输血，报医务科或主管领导批准同意、备案后，实施输血治疗，并记入病历的知情同意书中。 • 无自主意识患者且无家属签字 • 不等血型和交叉配血试验结果 • 配合型输血 • 同意书中输血前有关检查结果填写必须准确、规范，不能用“+、－”代替阳性或阴性结果。

31. 5、输血申请、审核、审批：100% • 申请输血资质：中级以上专业技术职称任职资格。 • 输血申请单填写（条形码管理）：准确、完整；签全名，不得代签。 • 审核、审批规定： • ＜800ml：申请医师申请，上级医师核准 • 800～1600ml：申请医师申请，上级医师审核，科室主任核准； • ≥ 1600ml： 申请医师申请，科室主任核准，报医务科登记、批准。 • 全血：申请医师申请，科室主任核准，报医务科登记、批准； • 审核、审批计算方式： • 同一患者一天申请备血量； • 红细胞+血浆制品：1单位红细胞为100ml；

32. 5、输血申请、审核、审批：100% • 适用范围：不适用于急救用血； • 但对符合报批要求的急救用血应在7日内应补办报批手续。 • 输血申请实行二次审核： • 审核审批手续 • 申请单填写 • 申请输血合理性 • 需经医务科报批的输血申请单应打印一式二份，一份用于办理报批手续，一份用于临床用血； • 临床科室应及时将输血申请报批手续交至输血科，保存于输血科10年

33. 6、血标本采集、运送、接收、保存：100% 核心条款（★） • 患者血标本采集 • 护士应遵医嘱告知患者按标本采集要求做好标本采集前准备； • 护士在血标本采集前，先遵医嘱打印条形码，标识好血标本试管，竖帖标识清楚、标识的患者基本信息和检测项目信息正确； • 护士在血标本采集时，应持输血申请单和标识试管，采用两种方式床旁当面核对患者姓名、性别、病案号、病区床号，是否与输血申请单和试管标识一致。 • 采集完成后必须再次核对标本标识与患者是否相符。 • 采集的血标本及检测项目信息应符合患者输血安全要求； • 标本采集后，应及时由医护人员或专门人员将患者血标本连同输血申请单，至少提前于预定输血日期前1天同时送达输血科备血，双方逐项核对无误后签收。

34. 6、血标本采集、运送、接收、保存：100% 核心条款（★） • 血标本接收：严格执行核对管理制度 • 当面核对输血申请单与血标本标识是否一致， • 标识检测项目信息是否正确， • 标本量与标本质量是否符合要求 • 输血申请单填写是否符合要求 • 是否履行审核、报批手续及超权限申请备血 • 下列情形的血样本拒绝接收，要求临床重新送检： • 样本无唯一标识； • 样本标识不正确或不清晰； • 样本标识与输血申请单不符； • 样本出现细菌污染、溶血、稀释、凝块等； • 样本血容量与抗凝剂比例不正确； • 样本所使用抗凝剂不符； • 输血申请单填写不完整或不正确， • 输血申请单未履行审核、报批手续或超权限申请备血； • 输血检测后血样本必须盖紧保存于2～8℃冰箱中7天；

35. 采集血标本工作流程

36. 7、输血前相容性检测：100% • 相容性检测适用于：备（用）血患者； • 血标本于预定输血前连同输血申请单同时送输血科； • 首次备血： • ABO、RhD血型确认； • RhD阴性确认试验：RhD初检为阴性者； • 不规则抗体筛查：有输血史、妊娠史患者； • 交叉配血标本：3天内；且用后24小时效期； • 反复多次输血： • 交叉配血标本：24小时效期； • 不规则抗体筛查：从首次输血起每隔3天的再次输血前； • ABO、Rh血型复查：骨髓移植、换血治疗、疑难血型。

37. 相容性检测质量控制：结果准确度100%

38. 8、备血申请预约：100% 备血预约：须至少于预定输血日期前1天进行预约申请（急救用血除外）。 • 有效期短或临床使用频率低的非常规性库存血预约： • Rh阳性的机采血小板、手工血小板、冰冻血小板、冰冻解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、洗涤红细胞、浓缩红细胞 • RhD阴性红细胞制品 • 全血 • 特殊输血 • 库存血预约 • 大量输血

39. 备血预约申请注意事项 • 预约说明：患者病情、预定输血时间、紧急程度 • 输血预约申请有效期：预定输血时间前； • 预定输血时间前，临床需取消，应及时通知输血科； • 预定输血时间仍未得到供应，根据患者病情需续约或消取预约的，应及时通知输血科 • 术前充分备血： • 确定预定输血日期 • 备血量与用血量考核 • 超备血量请上级医师会诊管理

40. 库存量 • 正常库存量：7天 • 安全库存量：3天 • 黄色预警：2天 • 红色预警：1天 动态预警 • 血站库存：动态预警机制 • 周转库存：工作人员 • 安全库存：科主任 • 应急库存：医务科、院领导

41. 9、用血申请与权限管理 • 临床医师申请用血权限管理 • 中级专业技术职称：＜800毫升； • 副高专业技术职称：＜1200毫升； • 正高专业技术职称：≥1200毫升； • 本条款规定不适用于急救用血。但对符合报批要求的急救用血应在7日内补报审核审批手续。 • 计算方式： • 同一患者同一天 • 全血、红细胞、血浆制品累计用血量 • 临床医师合理用血评价合格率＜90%者，将限制其相应用血申请权限；

42. 10、血液领取、出库与运输 • 持领血凭证（条形码管理）到输血科领取； • 严禁非医护人员取血； • 每次每个患者领取红细胞制品不得超过2单位、冰冻血浆不得超过1000毫升（大量输血除外）； • 严格执行核查核对制度，准确无误时进行出库登记，双方共同签字后方可出库； • 凡有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。 • 血液发出后半小时内，对无法确保血液安全并提供相关证据的不得退回。

43. 10、血液领取、出库与运输 • 使用专用血液运输箱运送血液。 • 运输全血、红细胞、血浆、冷沉淀控制温度：2～10℃； • 运输血小板、粒细胞控制温度：20～24℃； • 运输箱内血液与维持温度的冰块之间应有隔层，防止对血细胞的损伤； • 运输箱在运输过程中应避免剧烈碰撞和挤压，到达目的地前确保箱盖不能打开，到达目的地时，运输箱温度计显示温度仍应达到要求。 • 临床取血医护人员应监测、记录每次放入血液及血液成分时与达到临床科室时血液运输箱的温度； • 血液运输箱及冰块应每周用500mg/L有效氯擦拭一次。

44. 11、输血核查核对管理 • 血液及血液成分接收与入库 • 血液标本的采集与接收 • 输血前血清学检测与结果审核前 • 交叉配血试验 • 血液及血液成分发放 • 临床领取与出库 • 血液及血液成分临床输注前。

45. 12、临床输血过程质量监控与评价 • 血液领至临床科室后，应尽快输注，出库至开始输注时间一般不超过30min，不得自行贮血。 • 输血前由两名医护人员严格执行查核对，并记录、签名； • 核查核对受血患者信息、输血配血记录单、血液信息是否一致，核查血袋、标签及所用血液物理外观质量； • 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认患者与输血配血单、血液信息是否相符

46. 12、临床输血过程质量监控与评价 • 血液输注前注意事项： • 将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。 • 护士应告知受血患者或其亲属一旦出现寒颤、发热、呼吸短促或者感到不适时，立即通知护士或医生。 • 采用符合国家标准的一次性输血器，使用前应仔细检查一次性输血器是否合格，是否在有效期内； • 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 • 血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

47. 12、临床输血过程质量监控与评价 • 输血速度：遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 • 输血的前15分钟，输血速度需缓慢，每分钟为2毫升（约30滴），如果15分钟后受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。 • 输血速度应根据患者的具体情况来决定，一般情况下输血速度为2～5ml/min； • 年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢，1～2ml/min • 急性大出血需加压快速输血时，输血速度可达50～100ml/min；或快速输血时，输血速度可达成人＞50ml/kg.h，儿童＞15ml/kg.h；

48. 12、临床输血过程质量监控与评价 • 血液加温：血液输注前一般不需要加温； • 下列情况血液需加温： • 输血速度：成人＞50ml/kg.h，儿童＞15ml/kg.h； • 婴儿换血治疗； • 冷型自身免疫性溶血性贫血； • 有临床意义的冷凝集素者； • 患者发生静脉痉挛，输血时针刺部位发生疼痛。 • 加温应采用有温度计和报警系统的专用加温装置； • 温度控制在32℃～38℃之间 • 加温后血液及血液成分应尽快输注，不得再次放贮血冰箱保存。

49. 12、临床输血过程质量监控与评价 • 加压输血： • 将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，以起加压作用 • 将血袋卷起来用手挤压，但袋内空气必须很少； • 采用专一设计的加压输血器。 • 输血不良反应监测：重点监护患者每袋血液输注的以下阶段： • 输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反应最常发生于输血后的最初15分钟） • 输血过程中至少30分钟一次； • 输血结束后4小时。

50. 12、临床输血过程质量监控与评价 • 输血时限： • 全血、红细胞：单袋从出库到输血结束在4小时内(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，如超出4小时还未输注完毕则应废弃； • 年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者。 • 血小板：应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗量血小板应在40～60分钟内输注完毕。 • 血浆、冷沉淀：融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入； • 对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在30～40分钟内输完； • 2单位冷沉淀应在10分钟内输完。融化后效期为4小时； • 新鲜冰冻血浆在室温放置不得超过2小时，2～6℃保存不得超过24小时