1 / 41

URGENCIAS EN GINECOLOG A

2. Aspectos a desarrollar. Hemorragias uterinasDolor p

maida
Télécharger la présentation

URGENCIAS EN GINECOLOG A

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. 1 URGENCIAS EN GINECOLOGA Dr. J. VICENT CARMONA Servicio de Obstetricia y Ginecologa

    2. 2 Aspectos a desarrollar Hemorragias uterinas Dolor plvico Vulvo-vaginitis Hipertensin en el embarazo Anticoncepcin poscoital

    3. 3 HEMORRAGIAS UTERINAS

    4. 4 Hemorragias uterinas en la mujer no gestante (HUA) Cclicas: Hipermenorreas o menorragias Polimenorreas Polimenorragias Acclicas: Metrorragias Hemorragias intermenstruales 1. DEFINICIN: Hemorragia Uterina Anormal (HUA) Este trmino incluye todas las hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas que acontecen fuera de la gestacin. Se distinguen dos tipos fundamentales: 1.1. CCLICAS: Son hemorragias coincidentes con la menstruacin y que se diferencian de sta por su duracin, intensidad o ambas. Comprende: - Hipermenorreas o menorragias: Prdidas sanguneas excesivas en cantidad y/o duracin, que ocurren con intervalos normales. - Polimenorreas: Hemorragias con intervalo acortado pero de cantidad y duracin normal. - Polimenorragias: Intervalos muy acortados y de duracin y cantidad excesivas. 1.2. ACCLICAS: Aparecen de forma irregular y sin relacin con la menstruacin normal. - Metrorragias: Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable y que conllevan la prdida del carcter cclico de la menstruacin normal. - Hemorragias intermenstruales: Aparecen entre menstruaciones normales. 2. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA - Orgnicas o anatmicas: Suelen ser cclicas y cursar con ciclos ovulatorios (tumores, inflamaciones, embarazo,...) - Disfuncionales: Cursan con ciclos irregulares y anovulatorios.1. DEFINICIN: Hemorragia Uterina Anormal (HUA) Este trmino incluye todas las hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas que acontecen fuera de la gestacin. Se distinguen dos tipos fundamentales: 1.1. CCLICAS: Son hemorragias coincidentes con la menstruacin y que se diferencian de sta por su duracin, intensidad o ambas. Comprende: - Hipermenorreas o menorragias: Prdidas sanguneas excesivas en cantidad y/o duracin, que ocurren con intervalos normales. - Polimenorreas: Hemorragias con intervalo acortado pero de cantidad y duracin normal. - Polimenorragias: Intervalos muy acortados y de duracin y cantidad excesivas. 1.2. ACCLICAS: Aparecen de forma irregular y sin relacin con la menstruacin normal. - Metrorragias: Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable y que conllevan la prdida del carcter cclico de la menstruacin normal. - Hemorragias intermenstruales: Aparecen entre menstruaciones normales. 2. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA - Orgnicas o anatmicas: Suelen ser cclicas y cursar con ciclos ovulatorios (tumores, inflamaciones, embarazo,...) - Disfuncionales: Cursan con ciclos irregulares y anovulatorios.

    5. 5 Hemorragias orgnicas Lesiones locales o genitales: T. Malignos: Ca. crvix, Ca. endometrio, ovario, vagina. T. Benignos: Miomas, plipos, ... Otros: ectopia, endometritis senil, traumatismos, EIP, atrofia genital... Enf. generales: Coagulopatas, HTA, cirrosis, EPOC,... HEMORRAGIAS ORGNICAS Sus causas son mltiples: 2.1.1. Lesiones locales o genitales: 2.1.1.1. Tumores malignos: Son una causa importante de hemorragias genitales. - Carcinoma de crvix: Se presenta en forma de pequeos sangrados en agua de lavar carne, sobre todo tras el coito. - Carcinoma del cuerpo uterino: Suele presentarse como hemorragia post-menopusica moderada pero duradera, a veces tambin con aspecto de agua de lavar carne. - Tumores funcionantes de ovario. Tumores de vagina, vulva y trompas. 2.1.1.2. Tumores benignos: - Miomas uterinos: El tumor ms frecuente que aparece en la mujer. Son especialmente sangrantes los miomas submucosos. - Plipos endometriales. - Plipos cervicales: Hemorragias intermenstruales y coitorragias. 2.1.1.3. Otros: Ectopias cervicales, endometritis senil, adenomiosis (endometriosis miometrial), inflamaciones plvicas, traumatismos por coito o por accidente. 2.1.2. Enfermedades generales: - Trastornos de la coagulacin o aumento de la fragilidad capilar, por ejemplo: prpuras trombocitopnicas. - Cardiopatas descompensadas o afecciones pulmonares crnicas que originan congestin venosa pelviana. - Hipertensin con arteriosclerosis de venas uterinas. - Cirrosis heptica: Por fallo en la metabolizacin de los estrgenos.HEMORRAGIAS ORGNICAS Sus causas son mltiples: 2.1.1. Lesiones locales o genitales: 2.1.1.1. Tumores malignos: Son una causa importante de hemorragias genitales. - Carcinoma de crvix: Se presenta en forma de pequeos sangrados en agua de lavar carne, sobre todo tras el coito. - Carcinoma del cuerpo uterino: Suele presentarse como hemorragia post-menopusica moderada pero duradera, a veces tambin con aspecto de agua de lavar carne. - Tumores funcionantes de ovario. Tumores de vagina, vulva y trompas. 2.1.1.2. Tumores benignos: - Miomas uterinos: El tumor ms frecuente que aparece en la mujer. Son especialmente sangrantes los miomas submucosos. - Plipos endometriales. - Plipos cervicales: Hemorragias intermenstruales y coitorragias. 2.1.1.3. Otros: Ectopias cervicales, endometritis senil, adenomiosis (endometriosis miometrial), inflamaciones plvicas, traumatismos por coito o por accidente. 2.1.2. Enfermedades generales: - Trastornos de la coagulacin o aumento de la fragilidad capilar, por ejemplo: prpuras trombocitopnicas. - Cardiopatas descompensadas o afecciones pulmonares crnicas que originan congestin venosa pelviana. - Hipertensin con arteriosclerosis de venas uterinas. - Cirrosis heptica: Por fallo en la metabolizacin de los estrgenos.

    6. 6 H.U.D. Diagnstico por exclusin Se presentan a cualquier edad, pero son ms frrecuentes en pocas de cambio: Pubertad, perimenopausia,... Descartar siempre las hematurias francas (sedimento urinario). HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD) Constituyen una de las afecciones ginecolgicas ms frecuentes. Las HUD son de intensidad y duracin variables y se producen a intervalos irregulares. Se definen como prdidas sanguneas procedentes de la cavidad uterina sin lesin orgnica responsable y que se producen por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulacin neuroendocrina de la funcin menstrual (diagnstico por exclusin de las causas orgnicas). Se presentan en cualquier edad, siendo ms frecuentes en las pocas con cambios en la actividad endocrina: pubertad, despus del embarazo y climaterio (perimenopausia). El 50% de HUD se dan en la perimenopausia (>45 aos), 25% en adolescentes y el 25% restante en la edad frtil.HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD) Constituyen una de las afecciones ginecolgicas ms frecuentes. Las HUD son de intensidad y duracin variables y se producen a intervalos irregulares. Se definen como prdidas sanguneas procedentes de la cavidad uterina sin lesin orgnica responsable y que se producen por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulacin neuroendocrina de la funcin menstrual (diagnstico por exclusin de las causas orgnicas). Se presentan en cualquier edad, siendo ms frecuentes en las pocas con cambios en la actividad endocrina: pubertad, despus del embarazo y climaterio (perimenopausia). El 50% de HUD se dan en la perimenopausia (>45 aos), 25% en adolescentes y el 25% restante en la edad frtil.

    7. 7 H.U.D. Metropata juvenil: Puede ser grave Edad gensica: HUD iatrognica: Olvidos toma AHO, interaccin medicamentosas,... Anovulacin/SOP. Metropata postmenopusica. Alt. generales: Enfermedades generales, anorexia, estrs, obesidad,... 2.2.1. Metropata juvenil: HUD cerca de la edad de la menarquia. Hasta 50 % de las adolescentes tienen meno-metrorragias durante los 18-24 meses posteriores a la menarquia en el contexto de unos ciclos anovulatorios "fisiolgicos" por inmadurez de los centros reguladores. 2.2.2. Edad gensica: - HUD iatrognica: olvido en la toma de AHO, interaccin con otros medicamentos, etc... - SOP: Sdre. de los Ovarios Poliqusticos. - Miomas. 2.2.3. Metropata post-menopusica: Descartar posible carcinoma de endometrio. Muy frecuentes las de origen iatrognico por toma de THS. 2.2.4. Alteraciones de tipo general: Enf. del tiroides, enfermedades hepticas, enf. de Cushing, enf. infecciosas graves, diabetes, ditesis hemorrgicas, insuficiencia renal crnica (hemodilisis), tratamiento anticoagulante, alteraciones psicgenas (anorexia, estrs,...), obesidad,... 2.2.1. Metropata juvenil: HUD cerca de la edad de la menarquia. Hasta 50 % de las adolescentes tienen meno-metrorragias durante los 18-24 meses posteriores a la menarquia en el contexto de unos ciclos anovulatorios "fisiolgicos" por inmadurez de los centros reguladores. 2.2.2. Edad gensica: - HUD iatrognica: olvido en la toma de AHO, interaccin con otros medicamentos, etc... - SOP: Sdre. de los Ovarios Poliqusticos. - Miomas. 2.2.3. Metropata post-menopusica: Descartar posible carcinoma de endometrio. Muy frecuentes las de origen iatrognico por toma de THS. 2.2.4. Alteraciones de tipo general: Enf. del tiroides, enfermedades hepticas, enf. de Cushing, enf. infecciosas graves, diabetes, ditesis hemorrgicas, insuficiencia renal crnica (hemodilisis), tratamiento anticoagulante, alteraciones psicgenas (anorexia, estrs,...), obesidad,...

    8. 8 H.U.A.: consideraciones La hemorragia genital es el sntoma primordial y muchas veces el ms precoz de la mayora de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son ms frecuentes a partir de los 45 aos (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen ms precozmente (Ca. crvix, sarcomas, miomas). - La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnstico preciso antes de instaurar un tratamiento sintomtico, por lo que siempre se debe remitir al gineclogo. Como orientacin general: - Mujer < 20 aos: Probable HUD. - Mujer peri o postmenopusica: Posibilidad de cncer. Tambin frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. CONDUCTA ANTE UNA HEMORRAGIA GENITAL Consideraciones: - La hemorragia genital es el sntoma primordial y muchas veces el ms precoz de la mayora de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son ms frecuentes a partir de los 45 aos (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen ms precozmente (Ca. crvix, sarcomas, miomas). - La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnstico preciso ante toda hemorragia genital, antes de instaurar un tratamiento sintomtico, por lo que siempre se debe remitir al gineclogo. Como orientacin general: - Mujer < 20 aos: Probable HUD. - Mujer peri o postmenopusica: Posibilidad de cncer. Tambin frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. Ante una hemorragia genital de cierta entidad es imprescindible: - Venoclisis perifrica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulacin y test de gestacin. - Remitir al gineclogo de guardia. TRATAMIENTO Dada la potencial gravedad de la hemorragia en s y/o de la entidad que la provoca, el tratamiento debe ser siempre instaurado despus de un diagnstico correcto que compete al gineclogo.CONDUCTA ANTE UNA HEMORRAGIA GENITAL Consideraciones: - La hemorragia genital es el sntoma primordial y muchas veces el ms precoz de la mayora de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son ms frecuentes a partir de los 45 aos (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen ms precozmente (Ca. crvix, sarcomas, miomas). - La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnstico preciso ante toda hemorragia genital, antes de instaurar un tratamiento sintomtico, por lo que siempre se debe remitir al gineclogo. Como orientacin general: - Mujer < 20 aos: Probable HUD. - Mujer peri o postmenopusica: Posibilidad de cncer. Tambin frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. Ante una hemorragia genital de cierta entidad es imprescindible: - Venoclisis perifrica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulacin y test de gestacin. - Remitir al gineclogo de guardia. TRATAMIENTO Dada la potencial gravedad de la hemorragia en s y/o de la entidad que la provoca, el tratamiento debe ser siempre instaurado despus de un diagnstico correcto que compete al gineclogo.

    9. 9 Hemorragia genital en la mujer gestante Primer trimestre: Aborto Embarazo ectpico Otras: ectopias, laceraciones, plipos, cncer de crvix Segunda mitad del embarazo: DDPNI Placenta previa CLASIFICACIN 1.1. Primer trimestre (Primera mitad del embarazo): Hay que descartar fundamentalmente tres procesos: - Aborto - Embarazo ectpico - Causas genitales independientes de la gestacin: erosin sangrante, plipo, fibroma, cncer de crvix. 1.2. Segunda mitad del embarazo: Causas: - Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio) - Placenta previaCLASIFICACIN 1.1. Primer trimestre (Primera mitad del embarazo): Hay que descartar fundamentalmente tres procesos: - Aborto - Embarazo ectpico - Causas genitales independientes de la gestacin: erosin sangrante, plipo, fibroma, cncer de crvix. 1.2. Segunda mitad del embarazo: Causas: - Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio) - Placenta previa

    10. 10 Conducta ante una hemorragia genital. Necesidad de establecer diagnstico etiolgico (remitir a Ginecologa). Pero si hemorragia severa: Venoclisis con cristaloides o expansores. Tomar T. Art. y pulso. Solicitar hemograma, coagulacin y TIG. Remitir Gineclogo de guardia CONDUCTA Tanto en las metrorragias de la mujer no gestante como en la gestante, estas pacientes deben ser siempre remitidas al gineclogo. Es siempre necesaria una correcta exploracin clnica que incluya: observacin del crvix por especuloscopia, tacto vaginal, palpacin abdominal y uterina. Asimismo es imprescindible una ecografa para descartar patologa placentaria como causa de la hemorragia y ver vitalidad embrionaria o fetal. Si la hemorragia es muy copiosa: - Venoclisis perifrica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulacin y test de gestacin. - Remitir al gineclogo de guardia.CONDUCTA Tanto en las metrorragias de la mujer no gestante como en la gestante, estas pacientes deben ser siempre remitidas al gineclogo. Es siempre necesaria una correcta exploracin clnica que incluya: observacin del crvix por especuloscopia, tacto vaginal, palpacin abdominal y uterina. Asimismo es imprescindible una ecografa para descartar patologa placentaria como causa de la hemorragia y ver vitalidad embrionaria o fetal. Si la hemorragia es muy copiosa: - Venoclisis perifrica con suero glucosalino de mantenimiento. - Tomar T. Art. y pulso. - Solicitar hemograma, coagulacin y test de gestacin. - Remitir al gineclogo de guardia.

    11. 11 DOLOR PLVICO Muy frecuente No siempre tiene origen ginecolgico ETIOLOGA Muchas afecciones pueden causar dolor plvico y hay que evitar la presuncin de que todo dolor plvico es de origen ginecolgico. Suele ser una causa bastante comn de consulta en Urgencias. Es muy importante efectuar una buena anamnesis del dolor: tipo de dolor, distribucin e irradiacin, hora y forma de inicio, circunstancias del comienzo, duracin del dolor, sntomas concomitantes, relacin con el movimiento, defecacin, comidas o miccin, frecuencia de la recurrencia y relacin con el ciclo menstrual y coito.ETIOLOGA Muchas afecciones pueden causar dolor plvico y hay que evitar la presuncin de que todo dolor plvico es de origen ginecolgico. Suele ser una causa bastante comn de consulta en Urgencias. Es muy importante efectuar una buena anamnesis del dolor: tipo de dolor, distribucin e irradiacin, hora y forma de inicio, circunstancias del comienzo, duracin del dolor, sntomas concomitantes, relacin con el movimiento, defecacin, comidas o miccin, frecuencia de la recurrencia y relacin con el ciclo menstrual y coito.

    12. 12 Dolor origen ginecolgico EIP Embarazo ectpico Quistes anexiales Neoplasias Miomas Endometriosis Ovulacin Sdre. congestin plvica Dispareunia Dismenorrea Distopias genitales Adherencias Complicaciones de la gestacin

    13. 13 Dolor origen extragenital Urolgico: infecciones, litiasis, retencin urinaria Digestivo: Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, peritonitis, colon irritable, patologa biliar, perforaciones, hernias,... Msculo-esqueltico: lumbociticas, osteoporosis, osteoartritis, esguinces, tumores. Psicgenos Hematolgicos: drepanocitosis, porfiria.

    14. 14 Diagnstico diferencial (I) Realizar completa anamnesis del dolor Clico: colon irritable, grastroenteritis, urolitiasis Inicio brusco: perforacin, torsin quiste, rotura ectpico Inicio insidioso: salpingitis, apendicitis, obstruccin, infecciones urinarias Localizado: Anexos, apndice, tero Difuso: peritonitis Masa palpable: Ectpico, quiste,miomas, EIP Vmitos: Apendicitis, obstrucciones, clico nefrtico DIAGNSTICO DIFERENCIAL 2.1. Por la anamnesis y exploracin clnica: - Dolor de tipo clico: Causado por contraccin de vscera hueca (intestino, urter, vescula biliar, apndice, tero). Es tpico del colon irritable, gastroenteritis, clicos vesiculares, urolitiasis. - Dolor de inicio repentino: Suele deberse a isquemia (torsin de trompa o quiste de ovario) , perforacin o rotura (intestino, trompa, ovario,...). - Dolor de inicio insidioso: Tpico de inflamaciones u obstrucciones (salpingitis, apendicitis, obstruccin intestinal, infecciones urinarias) - Dolor localizado: Se observa en inflamaciones o problemas anexiales, uterinos, apendiculares. - Dolor de tipo difuso: Suele deberse a reaccin peritoneal irritativa (pus, sangre, contenido intestinal). Aumenta con el movimiento o la palpacin. - Masa anexial palpable y sensible: Sugiere embarazo ectpico, quiste de ovario o enfermedad plvica inflamatoria. - Vmitos: Suelen ser precoces en la apendicitis o las colecistopatas. Pueden acompaar a la salpingitis y la pielonefritis o urolitiasis. Son tardos en la obstruccin intestinal.DIAGNSTICO DIFERENCIAL 2.1. Por la anamnesis y exploracin clnica: - Dolor de tipo clico: Causado por contraccin de vscera hueca (intestino, urter, vescula biliar, apndice, tero). Es tpico del colon irritable, gastroenteritis, clicos vesiculares, urolitiasis. - Dolor de inicio repentino: Suele deberse a isquemia (torsin de trompa o quiste de ovario) , perforacin o rotura (intestino, trompa, ovario,...). - Dolor de inicio insidioso: Tpico de inflamaciones u obstrucciones (salpingitis, apendicitis, obstruccin intestinal, infecciones urinarias) - Dolor localizado: Se observa en inflamaciones o problemas anexiales, uterinos, apendiculares. - Dolor de tipo difuso: Suele deberse a reaccin peritoneal irritativa (pus, sangre, contenido intestinal). Aumenta con el movimiento o la palpacin. - Masa anexial palpable y sensible: Sugiere embarazo ectpico, quiste de ovario o enfermedad plvica inflamatoria. - Vmitos: Suelen ser precoces en la apendicitis o las colecistopatas. Pueden acompaar a la salpingitis y la pielonefritis o urolitiasis. Son tardos en la obstruccin intestinal.

    15. 15 Diagnstico diferencial (II) Por entidad responsable: E.I.P. E. Ectpico Patologa qustica anexial Dolor ovulatorio Endometriosis Congestin plvica 2.2. Por entidad responsable: - Enfermedad plvica inflamatoria: Dolor bilateral en ambas FFII e hipogastrio, intenso, con hipersensibilidad local. En el tacto destaca el dolor a la movilizacin del crvix uterino y a la presin en Douglas. Se acompaa de fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. A veces se observa leucorrea o secrecin purulenta por conducto cervical. Si se palpa tumoracin plvica el diagnstico es obvio. - Embarazo ectpico: Dolor plvico ms o menos repentino, con retraso menstrual (o ltima regla de tipo irregular) y masa plvica. El diagnstico se confirma mediante un test de embarazo en orina (es preferible realizar una cuantificacin de ?-HCG en plasma, pero no se puede pedir de Urgencia) y por ecografa (tero vaco con masa anexial). - Patologa anexial: Tanto los quistes de ovario como los tumores malignos suelen ser asintomticos, palpando nicamente una masa anexial ms o menos grande y a veces sensible a la presin del tacto. Un dolor repentino en estas pacientes es indicativo de una complicacin: rotura, hemorragia o torsin (ms tpico el dolor intermitente de tipo clico). Las hemorragias intraqusticas son comunes y producen un dolor autolimitado en el tiempo. La rotura de un quiste (en especial de un endometrioma o de un dermoide) puede producir un abdomen agudo con gran irritacin peritoneal y shock. La rotura de un folculo ovrico suele producir dolor intenso en mitad del ciclo y desaparece en unas horas. - Dolor ovulatorio: En ocasiones produce un dolor agudo en hipogastrio de intensidad variable, que coincide con la mitad del ciclo, puede acompaarse de una leucocitosis leve-moderada y suele durar tan slo unas horas. - Endometriosis: Suele producir dolor progresivo y recurrente que empeora das antes de la menstruacin o al terminar sta. - Congestin plvica: Frecuente entre los 30-50 aos. El dolor se inicia 7-10 das antes de la menstruacin (aunque en los casos de larga evolucin puede ser continuo) y se acrecienta al sentarse o ponerse de pie, mejorando al acostarse. Se acompaa de dolor en zona lumbosacra y miembros inferiores y dispareunia. El tero suele ser sensible al tacto. Se asocia a coito interrumpido y a problemas psicosomticos.2.2. Por entidad responsable: - Enfermedad plvica inflamatoria: Dolor bilateral en ambas FFII e hipogastrio, intenso, con hipersensibilidad local. En el tacto destaca el dolor a la movilizacin del crvix uterino y a la presin en Douglas. Se acompaa de fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. A veces se observa leucorrea o secrecin purulenta por conducto cervical. Si se palpa tumoracin plvica el diagnstico es obvio. - Embarazo ectpico: Dolor plvico ms o menos repentino, con retraso menstrual (o ltima regla de tipo irregular) y masa plvica. El diagnstico se confirma mediante un test de embarazo en orina (es preferible realizar una cuantificacin de ?-HCG en plasma, pero no se puede pedir de Urgencia) y por ecografa (tero vaco con masa anexial). - Patologa anexial: Tanto los quistes de ovario como los tumores malignos suelen ser asintomticos, palpando nicamente una masa anexial ms o menos grande y a veces sensible a la presin del tacto. Un dolor repentino en estas pacientes es indicativo de una complicacin: rotura, hemorragia o torsin (ms tpico el dolor intermitente de tipo clico). Las hemorragias intraqusticas son comunes y producen un dolor autolimitado en el tiempo. La rotura de un quiste (en especial de un endometrioma o de un dermoide) puede producir un abdomen agudo con gran irritacin peritoneal y shock. La rotura de un folculo ovrico suele producir dolor intenso en mitad del ciclo y desaparece en unas horas. - Dolor ovulatorio: En ocasiones produce un dolor agudo en hipogastrio de intensidad variable, que coincide con la mitad del ciclo, puede acompaarse de una leucocitosis leve-moderada y suele durar tan slo unas horas. - Endometriosis: Suele producir dolor progresivo y recurrente que empeora das antes de la menstruacin o al terminar sta. - Congestin plvica: Frecuente entre los 30-50 aos. El dolor se inicia 7-10 das antes de la menstruacin (aunque en los casos de larga evolucin puede ser continuo) y se acrecienta al sentarse o ponerse de pie, mejorando al acostarse. Se acompaa de dolor en zona lumbosacra y miembros inferiores y dispareunia. El tero suele ser sensible al tacto. Se asocia a coito interrumpido y a problemas psicosomticos.

    16. 16 Diagnstico diferencial (III) Por entidad responsable: Dismenorrea primaria Dolor urolgico Dolor msculo-esqueltico Apendicitis Diverticulitis Colon irritable - Dismenorrea primaria: Dolor al inicio o antes de la menstruacin. Se asocia a ciclos ovulatorios y no suele ser progresivo, pero si agudo y recurrente. A veces se irradia hacia extremidades y se acompaa de cefaleas, nuseas y vmitos. No hay fiebre y los leucocitos son normales. - Dolor de origen urolgico: Las infecciones se acompaan de polaquiuria, disuria, tenesmo. fiebre y escalofros con dolor a la palpacin suprapbica. Los clicos nefrticos producen un dolor en la fosa renal (con puopercusin positiva) con irradiacin por trayecto uretral y dificultades a la miccin. Diagnstico: Sedimento y anormales (urocultivo opcional). - Dolor de origen musculo-esqueltico: Se localiza en la zona lumbar y tpicamente se irradia hacia miembros inferiores. Se agrava con los movimientos pero no con la exploracin abdominal o el tacto bimanual. Cede con el reposo, el calor local y la inmovilizacin. - Apendicitis: Dolor de inicio en epigastrio con posterior deplazamiento hacia FID, donde queda localizado. Se acompaa de nuseas, vmitos y prdida de apetito. Suele haber fiebre y leucocitosis con desviacin izquierda. A la exploracin destaca la hipersensibilidad en FID con Blumberg y/o maniobra del psoas (+). El tero y los anexos no suelen ser dolorosos a la exploracin. - Diverticulitis: Dolor en FII recurrente, sordo o tipo clico. El dolor no se modifica con las comidas. Se asocia a estreimiento crnico. Colon irritable: Dolor en todo el marco del colon de tipo clico, que aumenta tras las comidas y se acompaa de despeos diarreicos alternando con estreimiento. El colon es doloroso a la palpacin. - Dismenorrea primaria: Dolor al inicio o antes de la menstruacin. Se asocia a ciclos ovulatorios y no suele ser progresivo, pero si agudo y recurrente. A veces se irradia hacia extremidades y se acompaa de cefaleas, nuseas y vmitos. No hay fiebre y los leucocitos son normales. - Dolor de origen urolgico: Las infecciones se acompaan de polaquiuria, disuria, tenesmo. fiebre y escalofros con dolor a la palpacin suprapbica. Los clicos nefrticos producen un dolor en la fosa renal (con puopercusin positiva) con irradiacin por trayecto uretral y dificultades a la miccin. Diagnstico: Sedimento y anormales (urocultivo opcional). - Dolor de origen musculo-esqueltico: Se localiza en la zona lumbar y tpicamente se irradia hacia miembros inferiores. Se agrava con los movimientos pero no con la exploracin abdominal o el tacto bimanual. Cede con el reposo, el calor local y la inmovilizacin. - Apendicitis: Dolor de inicio en epigastrio con posterior deplazamiento hacia FID, donde queda localizado. Se acompaa de nuseas, vmitos y prdida de apetito. Suele haber fiebre y leucocitosis con desviacin izquierda. A la exploracin destaca la hipersensibilidad en FID con Blumberg y/o maniobra del psoas (+). El tero y los anexos no suelen ser dolorosos a la exploracin. - Diverticulitis: Dolor en FII recurrente, sordo o tipo clico. El dolor no se modifica con las comidas. Se asocia a estreimiento crnico. Colon irritable: Dolor en todo el marco del colon de tipo clico, que aumenta tras las comidas y se acompaa de despeos diarreicos alternando con estreimiento. El colon es doloroso a la palpacin.

    17. 17 Conducta Discriminar aquellos cuadros que precisen enfoque quirrgico inmediato. Si no es as: diferir a C. Externas para completar estudio El principal objetivo de la valoracin de un dolor plvico agudo en Urgencias debe ser discriminar aquellos transtornos que precisen un enfoque quirrgico inmediato con el fin de no demorar intervenciones que pueden ser vitales para la paciente. Los pasos a seguir son: - Anamnesis del dolor, interrogando sobre episodios similares anteriores , exploracin fsica. - Pedir hemograma con frmula leucocitaria, test de gestacin, sedimento y anormales. - Valorar necesidad de estudios radiogrficos y/o ecografa. - En los casos de dolor muy intenso o con afectacin del estado general, venoclisis perifrica con glucosalino de mantenimiento. No es conveniente la administracin precoz de analgsicos o antiinflamatorios antes de orientar un diagnstico probable. - Dirigir, si es necesario, la paciente al especialista correspondiente: Cirujano, Gineclogo,... - Si se sospecha un origen ginecolgico como causa del dolor o el test de gestacin es positivo, debe remitirse la paciente al Gineclogo de guardia.El principal objetivo de la valoracin de un dolor plvico agudo en Urgencias debe ser discriminar aquellos transtornos que precisen un enfoque quirrgico inmediato con el fin de no demorar intervenciones que pueden ser vitales para la paciente. Los pasos a seguir son: - Anamnesis del dolor, interrogando sobre episodios similares anteriores , exploracin fsica. - Pedir hemograma con frmula leucocitaria, test de gestacin, sedimento y anormales. - Valorar necesidad de estudios radiogrficos y/o ecografa. - En los casos de dolor muy intenso o con afectacin del estado general, venoclisis perifrica con glucosalino de mantenimiento. No es conveniente la administracin precoz de analgsicos o antiinflamatorios antes de orientar un diagnstico probable. - Dirigir, si es necesario, la paciente al especialista correspondiente: Cirujano, Gineclogo,... - Si se sospecha un origen ginecolgico como causa del dolor o el test de gestacin es positivo, debe remitirse la paciente al Gineclogo de guardia.

    18. 18 Indicaciones de ingreso inmediato Shock manifiesto o evidente Signos o sntomas de peritonitis Existencia de lquido libre peritoneal Sospecha de sepsis

    19. 19 VULVOVAGINITIS

    20. 20 Vulvovaginitis 40-50%: Gardnerella Vaginalis 20-25%: Cndidas 15-20%: Trichomonas 10%: Gonococcia, atrofia, cuerpos extraos, sfilis, Chlamydia, herpes... DEFINICIN Y ETIOLOGA Es todo proceso inflamatorio que afecta a la vulva y/o vagina, acompaada generalmente de secrecin vaginal (leucorrea). Es una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. El 90% de ellas se debe a uno de los siguientes agentes: Gardnerella vaginalis (40-50%), Cndidas (20-25%) y Trichomonas vaginalis (15-20%). El 10% restante se reparte entre gonococia, vaginitis atrficas, por cuerpo extrao, sfilis, Chlamydia Trachomatis, herpes, etc...DEFINICIN Y ETIOLOGA Es todo proceso inflamatorio que afecta a la vulva y/o vagina, acompaada generalmente de secrecin vaginal (leucorrea). Es una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. El 90% de ellas se debe a uno de los siguientes agentes: Gardnerella vaginalis (40-50%), Cndidas (20-25%) y Trichomonas vaginalis (15-20%). El 10% restante se reparte entre gonococia, vaginitis atrficas, por cuerpo extrao, sfilis, Chlamydia Trachomatis, herpes, etc...

    21. 21 Sintomatologa (I) Comn: Secrecin, prurito, quemazn-ardor, disuria, dispareunia. Gardnerella: Leucorrea griscea maloliente (olor a pescado), homognea. Candidiasis: Prurito intenso, leucorrea blanquecina grumosa, dispareunia y disuria, edema-eritema vulvar y vaginal. Trichomoniasis: Leucorrea intensa verde-amarillenta y espumosa, dolor, prurito, dispareunia y hemorragia postcoital. 2.1. Sintomatologa: - Comn: Secrecin, prurito, molestias locales (quemazn o ardor), disuria y dispareunia. - Gardnerella Vaginalis (Vaginosis bacteriana): Leucorrea blanco-griscea maloliente, homognea, con olor a pescado (sobre todo despus del coito). Dispareunia. Raramente prurito. - Candidiasis: Prurito vulvo-vaginal intenso. Puede haber secrecin con aspecto de requesn (blanco-amarillenta grumosa). Dolor e irritacin vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Se acompaa de erupcin y ardor en el pene de la pareja tras el coito. Los sntomas aumentan la semana antes de la menstruacin y mejoran tras sta.. Existen una serie de factores predisponentes: embarazo, diabetes, toma de anticonceptivos orales, corticoides o antibiticos de amplio espectro. - Trichomoniasis: Leucorrea intensa de color verdoso-amarillento y espumosa con o sin dolor vaginal, prurito (genital y perineal), dispareunia y hemorragia postcoital.2.1. Sintomatologa: - Comn: Secrecin, prurito, molestias locales (quemazn o ardor), disuria y dispareunia. - Gardnerella Vaginalis (Vaginosis bacteriana): Leucorrea blanco-griscea maloliente, homognea, con olor a pescado (sobre todo despus del coito). Dispareunia. Raramente prurito. - Candidiasis: Prurito vulvo-vaginal intenso. Puede haber secrecin con aspecto de requesn (blanco-amarillenta grumosa). Dolor e irritacin vaginal, ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Se acompaa de erupcin y ardor en el pene de la pareja tras el coito. Los sntomas aumentan la semana antes de la menstruacin y mejoran tras sta.. Existen una serie de factores predisponentes: embarazo, diabetes, toma de anticonceptivos orales, corticoides o antibiticos de amplio espectro. - Trichomoniasis: Leucorrea intensa de color verdoso-amarillento y espumosa con o sin dolor vaginal, prurito (genital y perineal), dispareunia y hemorragia postcoital.

    22. 22 Sintomatologa (II) Gonococcia: Leucorrea amarillenta que acartona, irritacin.escozor, sequedad-quemazn, disuria, disquecia, dolor hipogstrico. Atrofia: Quemazn, sequedad, dolor, dispareunia, hemorragia. Cuerpo extrao: Leucorrea persistente muy ftida. Sfilis: Leucorrea con lceras no dolorosas de fondo indurado. Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesculas contenido acuoso y edema vulvar. - Gonococia: Leucorrea amarillenta que acartona la ropa. Irritacin y escozor, con sensacin de sequedad vulvar y quemazn que aumenta con los movimientos o con el roce de la ropa. Suele existir disuria y a veces polaquiuria y hematuria. Ocasionalmente puede haber disquecia y dolor hipogstrico (por afectacin de las trompas). - Chlamydia Trachomatis: Sntomas leves. Leucorrea escasa mucopurulenta. Pequeas hemorragias postcoitales. Suele ser un hallazgo citolgico. - Vaginitis atrfica: Es ms frecuente en la postmenopausia pero se puede observar en nias y en la lactancia. Cursa con sensacin de quemazn localizada, sequedad, dolor, dispareunia, irritacin vulvo-vaginal y hemorragia ocasional.. - Vaginitis por cuerpo extrao: Generalmente por tampones olvidados. Cursa con leucorrea persistente de olor muy ftido. - Sfilis: Leucorrea con zonas ulcerosas no dolorosas pero de fondo indurado. - Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesculas contenido acuoso y edema vulvar. - Gonococia: Leucorrea amarillenta que acartona la ropa. Irritacin y escozor, con sensacin de sequedad vulvar y quemazn que aumenta con los movimientos o con el roce de la ropa. Suele existir disuria y a veces polaquiuria y hematuria. Ocasionalmente puede haber disquecia y dolor hipogstrico (por afectacin de las trompas). - Chlamydia Trachomatis: Sntomas leves. Leucorrea escasa mucopurulenta. Pequeas hemorragias postcoitales. Suele ser un hallazgo citolgico. - Vaginitis atrfica: Es ms frecuente en la postmenopausia pero se puede observar en nias y en la lactancia. Cursa con sensacin de quemazn localizada, sequedad, dolor, dispareunia, irritacin vulvo-vaginal y hemorragia ocasional.. - Vaginitis por cuerpo extrao: Generalmente por tampones olvidados. Cursa con leucorrea persistente de olor muy ftido. - Sfilis: Leucorrea con zonas ulcerosas no dolorosas pero de fondo indurado. - Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesculas contenido acuoso y edema vulvar.

    23. 23 Exploracin fsica Gardnerella: Leucorrea griscea Candidiasis: Eritema-edema, lesiones por rascado, rgades, secrecin grumosa. Trichomonas: Edema-eritema, crvix con punteado hemorrgico (fresa) y sangrante. Gonococcia: Aspecto granular, eritema con exudado amarillo, ganglios dolorosos, uretritis con pus a al expresin Debe incluir: Visualizacin de la vulva, colocacin de espculo para observar vagina (eritemas, petequias, lceras, edema, atrofia y caractersticas de las secreciones) y crvix uterino. - Gardnerella vaginalis: Exploracin anodina salvo la leucorrea maloliente blanco-griscea. - Candidiasis: Eritema e hinchazn o edema de la vulva, con lesiones por rascado. Vagina eritematosa con secrecin blanquecina grumosa y muy adherente. - Trichomoniasis: Tumefaccin y enrojecimiento de vulva, vagina y crvix. En el 10% de casos se observa la leucorrea tpica amarillo-verdosa espumosa. El crvix puede presentar un punteado hemorrgico que le da un aspecto de fresa y sangra con facilidad. - Gonococia: Crvix y vagina con superficie granular, enrojecida con exudado amarillento y fcilmente sangrante. Pueden tocarse ganglios inguinales infartados y dolorosos. Se acompaa de uretritis con salida de pus a la expresin de la uretra.Debe incluir: Visualizacin de la vulva, colocacin de espculo para observar vagina (eritemas, petequias, lceras, edema, atrofia y caractersticas de las secreciones) y crvix uterino. - Gardnerella vaginalis: Exploracin anodina salvo la leucorrea maloliente blanco-griscea. - Candidiasis: Eritema e hinchazn o edema de la vulva, con lesiones por rascado. Vagina eritematosa con secrecin blanquecina grumosa y muy adherente. - Trichomoniasis: Tumefaccin y enrojecimiento de vulva, vagina y crvix. En el 10% de casos se observa la leucorrea tpica amarillo-verdosa espumosa. El crvix puede presentar un punteado hemorrgico que le da un aspecto de fresa y sangra con facilidad. - Gonococia: Crvix y vagina con superficie granular, enrojecida con exudado amarillento y fcilmente sangrante. Pueden tocarse ganglios inguinales infartados y dolorosos. Se acompaa de uretritis con salida de pus a la expresin de la uretra.

    24. 24 Pruebas de laboratorio Muestra de exudado vaginal en dos tubos: seco y con medio de transporte. Frotis en fresco con fisiolgico y con KOH pH vaginal Frotis para tincin de Gram (Gonococcia) y cultivo endocervical y uretral. Serologa: Sfilis, herpes, Chlamydia Pruebas de laboratorio: Es imprescindible la toma de una muestra de exudado vaginal para ser enviada al laboratorio. Se utilizar un tubo con medio de transporte (tapn azul), cogiendo la muestra con la torunda del fondo de saco vaginal posterior. Se puede realizar un test simple de deteccin en fresco con microscopio. Se toma flujo con una torunda seca y se extienden dos muestras diferentes en dos portas. En uno de ellos se aade una gota de hidrxido potsico al 10% y en otro una gota de suero fisiolgico: - Porta con KOH: En las infecciones por Gardnerella se desprende el tpico olor a pescado. En las cndidas la potasa digiere y destruye las clulas de descamacin y los leucocitos, dejando slo los micelios y esporas hinchados. - Porta con suero fisiolgico: Permite observar la existencia de trichomonas mviles y tambin la existencia de clulas clave de Gardnerella (aspecto rebozado del citoplasma). Vaginitis atrficas e inespecficas: abundantes leucocitos y flora bacteriana coccea. Es tambin muy til medir el pH vaginal con papel de nitracina, como veremos en el diagnstico diferencial. Para el diagnstico de la gonococia femenina se utiliza el frotis para tincin de Gram (toma de endocrvix o uretra que se fija como las citologas) y el cultivo (tomas endocervical, uretral, vaginal y anal). El diagnstico de la sfilis , herpes y Chlamydia precisa de pruebas serolgicas que deben solicitarse desde Consultas Externas.Pruebas de laboratorio: Es imprescindible la toma de una muestra de exudado vaginal para ser enviada al laboratorio. Se utilizar un tubo con medio de transporte (tapn azul), cogiendo la muestra con la torunda del fondo de saco vaginal posterior. Se puede realizar un test simple de deteccin en fresco con microscopio. Se toma flujo con una torunda seca y se extienden dos muestras diferentes en dos portas. En uno de ellos se aade una gota de hidrxido potsico al 10% y en otro una gota de suero fisiolgico: - Porta con KOH: En las infecciones por Gardnerella se desprende el tpico olor a pescado. En las cndidas la potasa digiere y destruye las clulas de descamacin y los leucocitos, dejando slo los micelios y esporas hinchados. - Porta con suero fisiolgico: Permite observar la existencia de trichomonas mviles y tambin la existencia de clulas clave de Gardnerella (aspecto rebozado del citoplasma). Vaginitis atrficas e inespecficas: abundantes leucocitos y flora bacteriana coccea. Es tambin muy til medir el pH vaginal con papel de nitracina, como veremos en el diagnstico diferencial. Para el diagnstico de la gonococia femenina se utiliza el frotis para tincin de Gram (toma de endocrvix o uretra que se fija como las citologas) y el cultivo (tomas endocervical, uretral, vaginal y anal). El diagnstico de la sfilis , herpes y Chlamydia precisa de pruebas serolgicas que deben solicitarse desde Consultas Externas.

    25. 25 Diagnstico diferencial (I)

    26. 26 Diagnstico diferencial (II)

    27. 27 Tratamiento (I) Vaginosis: Clindamicina vaginal (Dalacn 3 vulos, 1/noche) Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 das) Azitromicina oral (Zitromax 1gr, 1 sobre v.oral) Candidiasis: Fluconazol oral (Fluconazol Merck 150 mg, 1 cps oral, nica)) Itraconazol oral (Hongoseril 6 cps, 2 juntas despus de comer 3 das. Prohibir alcohol) Clotrimazol tpico (Gine-Canesten? 10% crema vaginal, dosis nica (con aplicador) + crema 2%, 1/12h 7 das) Fenticonazol tpico (Laurimic 600 mg, 1 vulo dosis nica + crema, 1 aplic/12 h 7 das. Debe ser siempre etiolgico: - Vaginosis bacteriana o inespecfica: Usar una de las siguientes pautas. Slo es necesario tratar a la mujer (no se ha demostrado la utilidad del tratamiento a la pareja masculina, pero tradicionalmente se ha recomendado el tratamiento de la pareja). .. Clindamicina va vaginal: Dalacn? crema vaginal, 1 cnula /noche durante 7 das. .. Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 das) u oral, 250-500 mg/12 horas-7 das (Flagyl? comp. 250 mg). .. Clindamicina oral, 300 mg/8 horas-7 das: Dalacin? Fosfato 300 mg. .. Azitromicina oral, 2 gr, dosis nica (Zitromax) - Candidiasis: Puede tratarse de forma oral o tpica. Debe tratarse a la pareja si es sintomtica. .. Oral: Varias posibilidades: ... Fluconazol 150 mg, dosis nica: Fluconazol Merck 150 mg, Diflucan? 150 mg; Loitin? 150 mg. ... Itraconazol 100 mg, 2 cps/da juntas-3 das: Itraconazol Merck 100 mg, Hongoseril 6 cps ,Canadiol? 6 cpsulas; Sporanox? 6 cpsulas. .. Tpica: Se pueden emplear: ... Clotrimazol 500 mg, dosis nica: Gine-Canesten? 10% crema vaginal, dosis nica (con aplicador) + crema 2%, 1/12h 7 das). De eleccin en gestantes. ... Ketoconazol 400 mg/24 horas-5 das: Fungarest? vulos; Ketoisdin? vulos. ... Fenticonazol 600 mg, dosis nica (Laurimic 600, Lomexin 600) + crema, 1 aplic/12 h 7 das.Debe ser siempre etiolgico: - Vaginosis bacteriana o inespecfica: Usar una de las siguientes pautas. Slo es necesario tratar a la mujer (no se ha demostrado la utilidad del tratamiento a la pareja masculina, pero tradicionalmente se ha recomendado el tratamiento de la pareja). .. Clindamicina va vaginal: Dalacn? crema vaginal, 1 cnula /noche durante 7 das. .. Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 das) u oral, 250-500 mg/12 horas-7 das (Flagyl? comp. 250 mg). .. Clindamicina oral, 300 mg/8 horas-7 das: Dalacin? Fosfato 300 mg. .. Azitromicina oral, 2 gr, dosis nica (Zitromax) - Candidiasis: Puede tratarse de forma oral o tpica. Debe tratarse a la pareja si es sintomtica. .. Oral: Varias posibilidades: ... Fluconazol 150 mg, dosis nica: Fluconazol Merck 150 mg, Diflucan? 150 mg; Loitin? 150 mg. ... Itraconazol 100 mg, 2 cps/da juntas-3 das: Itraconazol Merck 100 mg, Hongoseril 6 cps ,Canadiol? 6 cpsulas; Sporanox? 6 cpsulas. .. Tpica: Se pueden emplear: ... Clotrimazol 500 mg, dosis nica: Gine-Canesten? 10% crema vaginal, dosis nica (con aplicador) + crema 2%, 1/12h 7 das). De eleccin en gestantes. ... Ketoconazol 400 mg/24 horas-5 das: Fungarest? vulos; Ketoisdin? vulos. ... Fenticonazol 600 mg, dosis nica (Laurimic 600, Lomexin 600) + crema, 1 aplic/12 h 7 das.

    28. 28 Tratamiento (II) Trichomoniasis: Ambos Metronidazol oral (Flagyl 250 mg/12 h 7 das) Tinidazol oral (Tricolam 500 mg, 4 comp. Juntos va oral, dosis nica) Gestantes: Clotrimazol Tpico (Gine-Canestn) Gonococcia: Ambos y contactos Ceftriaxona i.m (Rocefalin, 250 mg dosis nica) + Doxiciclina oral (Vibracina 100 mg, 1 cps/12h-15 das) Chlamydia: Doxiciclina oral (Vibracina) - Trichomoniasis: Hay que tratar siempre a ambos miembros de la pareja. Varias opciones: .. Metronidazol oral. 250 mg /8 horas-7 das bien 500 mg/6 horas- 1 da.: Flagyl?(comp. 250 mg). .. Tinidazol oral, 2 gr. en dosis nica: Tricolam? 500 mg, 4 comp. juntos con la comida principal. Con estos dos frmacos hay que advertir a los pacientes que no ingieran alcohol durante 48 horas a partir de la toma (efecto antabs). .. En gestantes: Clotrimazol, 100 mg va vaginal cada da - 2 das: Gine-Canesten? 100 mg comp. vaginal. - Gonococia: Debe tratarse siempre aadiendo un antibitico para Chlamydia Trachomatis (por su frecuente asociacin). Tratar a la paciente y a todos sus contactos sexuales. Es imprescindible investigar la presencia de una posible sfilis concomitante mediante serologa (hasta 4 meses despus). Repetir cultivo a los 7 das de finalizar el tratamiento. .. De eleccin: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica (Rocefalin? 250 mg) + Doxiciclina 100 mg oral /12 horas-7 das (Vibracina? cpsulas). .. Alrgicos a ceftriaxona: Sustituirla por espectinomicina 2 gr i.m. dosis nica: Kempi? 2 gr. .. Embarazo o alergias a tetraciclinas: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica (Rocefalin? 250 mg) + eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 7 das oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). - Chlamydia Trachomatis: Doxiciclina 100-200 mg oral /12 horas-7-10 das (Vibracina? cpsulas). En gestantes y alrgicas a tetraciclinas: Eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 10 das oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). Tratar siempre a la pareja - Trichomoniasis: Hay que tratar siempre a ambos miembros de la pareja. Varias opciones: .. Metronidazol oral. 250 mg /8 horas-7 das bien 500 mg/6 horas- 1 da.: Flagyl?(comp. 250 mg). .. Tinidazol oral, 2 gr. en dosis nica: Tricolam? 500 mg, 4 comp. juntos con la comida principal. Con estos dos frmacos hay que advertir a los pacientes que no ingieran alcohol durante 48 horas a partir de la toma (efecto antabs). .. En gestantes: Clotrimazol, 100 mg va vaginal cada da - 2 das: Gine-Canesten? 100 mg comp. vaginal. - Gonococia: Debe tratarse siempre aadiendo un antibitico para Chlamydia Trachomatis (por su frecuente asociacin). Tratar a la paciente y a todos sus contactos sexuales. Es imprescindible investigar la presencia de una posible sfilis concomitante mediante serologa (hasta 4 meses despus). Repetir cultivo a los 7 das de finalizar el tratamiento. .. De eleccin: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica (Rocefalin? 250 mg) + Doxiciclina 100 mg oral /12 horas-7 das (Vibracina? cpsulas). .. Alrgicos a ceftriaxona: Sustituirla por espectinomicina 2 gr i.m. dosis nica: Kempi? 2 gr. .. Embarazo o alergias a tetraciclinas: Asociar Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica (Rocefalin? 250 mg) + eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 7 das oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). - Chlamydia Trachomatis: Doxiciclina 100-200 mg oral /12 horas-7-10 das (Vibracina? cpsulas). En gestantes y alrgicas a tetraciclinas: Eritromicina base o estearato, 500 mg /6 horas- 10 das oral (Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres). Tratar siempre a la pareja

    29. 29 Tratamiento (III) Sfilis: Penicilina benzatina, 2.4 mill UI i.m. Vaginitis atrfica: Estriol o estradiol oral o tpico (Ovestinn crema, 1 aplic/ das alternos) Promestrieno tpico (Colpotrofin crema) Cuerpo extrao: Extraccin Lavado vaginal con clorhexidina o Betadine ATB (Orbenin 500mg, 1 cps/12 h 7 das) - Sfilis: .. Penicilina benzatina, 2.4 millones UI i.m. dosis nica (en VIH (+), una dosis semanal durante 3 semanas): Benzetacil 2.4?. .. Alrgicas a la penicilina: Eritromicina 500 mg oral /6 horas - 15 das: Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres. - Vaginitis atrfica: Tratamiento a largo plazo con una de las siguientes pautas: .. Estriol 0.5 mg/da va vaginal (noche) durante 3 semanas y luego pasar a das alternos durante 2-3 meses: Ovestinn? vulos. .. Promestrieno 0.01 mg/da va vaginal-2 meses: Colpotrofin? cpsulas vaginales o crema vaginal. - Vaginitis por cuerpo extrao: Extraccin del cuerpo extrao mediante espculo y pinzas de anillos o de Kocher. Posteriormente lavado vaginal con clorhexidina o Betadine. Si el olor es muy ftido, asociar ATB (Orbenin 500mg, 1 cps/12 h 7 das). - Sfilis: .. Penicilina benzatina, 2.4 millones UI i.m. dosis nica (en VIH (+), una dosis semanal durante 3 semanas): Benzetacil 2.4?. .. Alrgicas a la penicilina: Eritromicina 500 mg oral /6 horas - 15 das: Pantomicina? 500 mg, comp. o sobres. - Vaginitis atrfica: Tratamiento a largo plazo con una de las siguientes pautas: .. Estriol 0.5 mg/da va vaginal (noche) durante 3 semanas y luego pasar a das alternos durante 2-3 meses: Ovestinn? vulos. .. Promestrieno 0.01 mg/da va vaginal-2 meses: Colpotrofin? cpsulas vaginales o crema vaginal. - Vaginitis por cuerpo extrao: Extraccin del cuerpo extrao mediante espculo y pinzas de anillos o de Kocher. Posteriormente lavado vaginal con clorhexidina o Betadine. Si el olor es muy ftido, asociar ATB (Orbenin 500mg, 1 cps/12 h 7 das).

    30. 30 Conducta Averiguar etiologa: frotis en fresco, pH, sedimento en orina, cultivo. Remitir a consulta si sospecha ETS Tratamiento sintomtico: Rosalgin lavados vulvo-vaginales Se debe intentar llegar siempre a un diagnstico etiolgico mediante frotis en fresco, cultivo o citologa. A veces es til solicitar un sedimento urinario. Tras recoger el cultivo, rellenar el volante pertinente y mandarlo remitido a Consulta Externa de Ginecologa, advirtiendo a la paciente que pida cita para 7-10 das despus. Si no se sospecha la etiologa por la clnica, puede emplearse como tratamiento emprico para aliviar los sntomas en espera del resultado del cultivo un antiinflamatorio tpico, la bencidamina: Rosalgin? sobres, 1 lavado externo o ducha vaginal (Rosalgin Pronto) cada 12-24 horas. Se debe intentar llegar siempre a un diagnstico etiolgico mediante frotis en fresco, cultivo o citologa. A veces es til solicitar un sedimento urinario. Tras recoger el cultivo, rellenar el volante pertinente y mandarlo remitido a Consulta Externa de Ginecologa, advirtiendo a la paciente que pida cita para 7-10 das despus. Si no se sospecha la etiologa por la clnica, puede emplearse como tratamiento emprico para aliviar los sntomas en espera del resultado del cultivo un antiinflamatorio tpico, la bencidamina: Rosalgin? sobres, 1 lavado externo o ducha vaginal (Rosalgin Pronto) cada 12-24 horas.

    31. 31 Hipertensin en el embarazo

    32. 32 Definicin Hipertensin en el embarazo: TA>=140/90 mmHg en dos ocasiones o elevacin TA previas 30/15 mm Hg Proteinuria: >= 300 mg en orina 24 h. >= 100 mg/l en 2 muestras aisladas >= (++) en 2 tiras reactivas aisladas Edemas del embarazo: Retencin de lquidos con aumento >1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. DEFINICIN Para encuadrar clnicamente los transtornos hipertensivos del embarazo hay que definir tres conceptos: 1.1. Hipertensin en el embarazo: T.Art. ? 140/90 mmHg en dos o ms ocasiones consecutivas separadas al menos por 4 horas o elevacin TA previas 30/15 mm Hg. Se considera HTA grave si las cifras de TAD ? 120 mmHg en una sola ocasin o TAD ? 110 mmHg en dos o ms ocasiones consecutivas separadas por 4 horas al menos. 1.2. Proteinuria del embarazo: Proteinuria total en 24 horas ? 300 mg o bien mediante dos muestras de orina recogidas al menos con diferencia de 4 horas en las que se observa: > 100 mg. de protenas/dl o ms de (+++) en tiras reactivas o bien 100 mg/dl de albmina o (+) mediante tira reactiva (si densidad > 1030 y pH<8). 1.3. Edemas en el embarazo: Retencin de lquidos objetivada por aumento de 1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. Independientemente de si la HTA se ha desarrollado durante la gestacin o si ya exista previamente y se ha agravado, podemos distinguir dos cuadros: .. Preeclampsia: HTA con proteinuria (y a veces edemas). .. Eclampsia: Se aaden episodios convulsivos generalizados durante embarazo, parto o puerperio sin estar causados por epilepsia u otros procesos convulsivos.DEFINICIN Para encuadrar clnicamente los transtornos hipertensivos del embarazo hay que definir tres conceptos: 1.1. Hipertensin en el embarazo: T.Art. ? 140/90 mmHg en dos o ms ocasiones consecutivas separadas al menos por 4 horas o elevacin TA previas 30/15 mm Hg. Se considera HTA grave si las cifras de TAD ? 120 mmHg en una sola ocasin o TAD ? 110 mmHg en dos o ms ocasiones consecutivas separadas por 4 horas al menos. 1.2. Proteinuria del embarazo: Proteinuria total en 24 horas ? 300 mg o bien mediante dos muestras de orina recogidas al menos con diferencia de 4 horas en las que se observa: > 100 mg. de protenas/dl o ms de (+++) en tiras reactivas o bien 100 mg/dl de albmina o (+) mediante tira reactiva (si densidad > 1030 y pH<8). 1.3. Edemas en el embarazo: Retencin de lquidos objetivada por aumento de 1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. Independientemente de si la HTA se ha desarrollado durante la gestacin o si ya exista previamente y se ha agravado, podemos distinguir dos cuadros: .. Preeclampsia: HTA con proteinuria (y a veces edemas). .. Eclampsia: Se aaden episodios convulsivos generalizados durante embarazo, parto o puerperio sin estar causados por epilepsia u otros procesos convulsivos.

    33. 33 Clasificacin EHE Hipertensin inducida por embarazo (HIE). Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal HTA crnica previa a embarazo: < 20 sem HTA crnica con HIE sobreaadida: Con preeclampsia Con eclampsia HTA gestacional tarda o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestacin. Clasificacin EHE - Hipertensin inducida por embarazo (HIE). ..Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG ..Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal - HTA crnica previa a embarazo: < 20 sem - HTA crnica con HIE sobreaadida: ..Con preeclampsia ..Con eclampsia - HTA gestacional tarda o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestacin. Clasificacin EHE - Hipertensin inducida por embarazo (HIE). ..Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG ..Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal - HTA crnica previa a embarazo: < 20 sem - HTA crnica con HIE sobreaadida: ..Con preeclampsia ..Con eclampsia - HTA gestacional tarda o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestacin.

    34. 34 Factores predisponentes Mujer primigesta >35 aos HTA previa / Preeclapmsia previa Diabetes Polihidramnios. ETG. Embarazo mltiple Edemas importantes Nefropatas previas. SAF 1 Hiperuricemia Desnutricin materna. Obesidad. TAD lmites (80-85 mmHg) Prevencin: AAS baja dosis inicio precoz?

    35. 35 Signos de riesgo grave inminente TAD > 110 mmHg mantenidas (>160/110) Proteinuria >= (+++) o > 2gr-24h Aumento creatinina srica > 1.2 mg/dl Plaquetopenia <100.000 Aumento GOT-GPT Signos de hemlisis (HELLP) Cefaleas-transtornos visuales Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho Hemorragia o edema retina Edema de pulmn (ICC) Oliguria < 500 ml/24h El control fetal se efectuar siempre por el gineclogo como una gestacin de alto riesgo, pero en muchas ocasiones, especialmente cuando el cuadro de inicio es convulsivo, la primera valoracin se hace en puertas de Urgencias. Ante la deteccin de una gestante hipertensa, hay que considerar como signos de riesgo grave inminente (con gran posibilidad de desencadenar un ataque eclmptico) los siguientes: - TAD ? 110 mmHg. - Proteinuria (+++) o >2 gr-24h. - Incremento de creatinina srica > 1.2 mg/dl. - Recuento de plaquetas < 100.000. - Aumento de GOT y GPT. - Aparicin de signos de hemlisis (Sdre. HELLP). - Cefaleas o transtornos visuales. - Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho. - Hemorragia retiniana, exudados o papiledema. - Edema de pulmn. - Oliguria <500ml/24hEl control fetal se efectuar siempre por el gineclogo como una gestacin de alto riesgo, pero en muchas ocasiones, especialmente cuando el cuadro de inicio es convulsivo, la primera valoracin se hace en puertas de Urgencias. Ante la deteccin de una gestante hipertensa, hay que considerar como signos de riesgo grave inminente (con gran posibilidad de desencadenar un ataque eclmptico) los siguientes: - TAD ? 110 mmHg. - Proteinuria (+++) o >2 gr-24h. - Incremento de creatinina srica > 1.2 mg/dl. - Recuento de plaquetas < 100.000. - Aumento de GOT y GPT. - Aparicin de signos de hemlisis (Sdre. HELLP). - Cefaleas o transtornos visuales. - Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho. - Hemorragia retiniana, exudados o papiledema. - Edema de pulmn. - Oliguria <500ml/24h

    36. 36 Tratamiento (I) HTA LIGERA - MODERADA : 140 160 / 90 - 99 - no supone riesgo para madre ni el feto - el descenso farmacolgico de estas cifras NO mejora los resultados maternos / fetales . - no disminuye el riesgo de preeclampsia. - el tto. puede retrasar el crecimiento fetal Recomendacin : Reducir o suprimir el tto. previo y monitorizar TA Iniciar o reiniciar tto. cuando TA > 160 150 / 100

    37. 37 Tratamiento (II) Casos graves (>160/110): Valorar finalizar gestacin Venoclisis con Ringer de mantenimiento Hipotensores: Labetalol: 50 mg iv lento cada 10 min (mx.4). Oral: 100mg/12h (hasta 600mg/6h). Alfa-metil dopa (Aldomet: : 250mg/8-12h). Respuesta a partir del 2 da Hidralazina: 10 mg i.v en bolo y seguir 5 mg cada 10 min (mximo 30 mg en total) Nifedipino (Adalat Oros/Retard): 30-90 mg/da oral. Contraindicados IECA (embarazo y lactancia). Objetivo: TA 140 150 / 90 100 Disminuir incidencia de preeclampsia

    38. 38 Tratamiento (III) Cuadros convulsivos: Medidas generales de reanimacin y vigilancia (tubo de Guedel, va,...) Traslado a UCI hasta finalizar gestacin de forma urgente Hipotensores como en casos severos Sulfato de Magnesio (Sulmetin simple): 4.5 gr (3 amp) en 100 cc de glucosado a pasar en 20 min y seguir 1 gr/hora en perfusin Diacepam 40 mg iv en 3 min y perfusin 10 mg/h contnua. Fenobarbital: 60-300 mg im cada 6-8 horas

    39. 39

    40. 40 Y por ltimo...

    41. 41 Anticoncepcin postcoital No es necesario test de gestacin previo (slo en caso de duda razonable). Levonorgestrel: 1.5 mg dosis nica (Postinor, Norlevo). Con receta, no reembolsable. Empezar antes de 72 h postcoito (ideal antes de 12 horas) Efectividad: 95% entre 0-24h. 85% entre 24-48h. 58% entre 48-72h. Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF. DEFINICIN Es el tipo de anticoncepcin que se practica cuando ya ha tenido lugar el coito no protegido de otra forma (rotura de preservativo, violacin, despiste, ...). Es una situacin bastante corriente los fines de semana y en perodos vacacionales, originando bastantes consultas en los servicios de urgencias. La administracin tras el coito de un preparado hormonal a dosis altas altera el patrn normal de preparacin del endometrio para la anidacin, pudiendo evitar la instauracin del embarazo. Para ello el tratamiento se ha de iniciar dentro de las primeras 72 horas tras el coito (preferible en las primeras 12 horas).DEFINICIN Es el tipo de anticoncepcin que se practica cuando ya ha tenido lugar el coito no protegido de otra forma (rotura de preservativo, violacin, despiste, ...). Es una situacin bastante corriente los fines de semana y en perodos vacacionales, originando bastantes consultas en los servicios de urgencias. La administracin tras el coito de un preparado hormonal a dosis altas altera el patrn normal de preparacin del endometrio para la anidacin, pudiendo evitar la instauracin del embarazo. Para ello el tratamiento se ha de iniciar dentro de las primeras 72 horas tras el coito (preferible en las primeras 12 horas).

    42. 42

More Related