Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym

1. Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym Hanna Misiołek, Ewa Mayzner-Zawadzka, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek BÓL 2011;12;2

2. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Ból pooperacyjny: • Śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów. • Natężenie i zasięg proporcjonalne do rozległości zabiegu operacyjnego. • Pojawia się po ustąpieniu analgezji śródoperacyjnej. • Złożony z bólu somatycznego (uszkodzenie tkanek powierzchownych i głębokich) oraz bólu trzewnego (rozciąganie narządów, tkanek, skurcz mięśni gładkich) • Największe natężenie 1-2 doba.

3. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Adekwatna analgezja: • Fundamentalne prawo każdego pacjenta. • Znaczące zmniejszenie zachorowalności okołooperacyjnej. • Zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych. • Zmniejszenie czasu hospitalizacji i kosztów leczenia.

4. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Jakość postępowania przeciwbólowego zależy od: • Uczestnictwa w szkoleniach z zakresu bólu ostrego. • Prowadzenia monitorowania natężenia bólu u wszystkich pacjentów co najmniej 4xdobę. • Prowadzenia stosownej dokumentacji. • Odpowiednie informowanie pacjentów. • Monitorowanie działań niepożądanych leków.

5. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Ocena i mierzenie bólu: • Pomiar natężenia w spoczynku i podczas poruszania się. • Pomiar dokonywany co 4-8godzin. • Zalecana skala dla dorosłych i dzieci starszych: • Skala NRS (11-puntktowa skala numeryczna). • Inne zalecane skale: • Skala VAS (wzrokowo-analogowa) • Skala PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka) • Skala VRS (słowna) • Skala wyrazu twarzy dla osób niewspółpracujących

6. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Zalecane skale u dzieci, niemowląt i noworodków: • Skala wyrazu twarzy. • Skala CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario). • Skala FLACC (Face Legs Activity Cry and Consolability). • Skala COMFORT. • Skala CRIES (Children’s Revised Impact of Event). • Skala PIPP (Premature Infant Pain Profile). • Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Score). • Skala NFCS (Neonatal Facial Coding Scale).

7. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Dostępna farmakoterapia: • Paracetamol. • Metamizol. • Niesteroidowe leki przeciwzapalne. • Słabe i mocne opioidy. • Środki znieczulenia miejscowego. • Plus koanalgetyki. • Monoterapia lub terapia multimodalna.

8. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Opiody: • Osiągnięcie minimalnego skutecznego stężenia analgetyku (MSSA) w surowicy krwi i utrzymanie do zakończenia terapii. • Podaż opioidów początkowo drogą miareczkowania, następnie wlew ciągły dożylny. • Analgezja sterowana przez pacjenta (PCA). • Podaż opioidów pod kontrolą odpowiedniego monitorowania pacjenta. • Analgezja multimodalna w połączeniu z opioidami-zmniejszenie do 40% zapotrzebowania na opioidy.

9. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Nieopioidowe leki przeciwbólowe: • Środki przeciwgorączkowe o odczynie kwasowym lub niekwasowym. • Analgetyki o odczynie niekwasowym są obecne w całym organizmie: • Paracetamol • Metamizol • Właściwości przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale nie przeciwzapalne. • Mogą być kojarzone z NLPZ i opioidami.

10. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Dawkowanie w bólu o małym lub umiarkowanym natężeniu (co 6-12godzin): • Paracetamol: 0,5 – 1g co 6 godzin, max. 4g/dobę iv, p.o. lub • Metamizol: 1-2,5g, max 5g/dobę iv, p.o. z jednym z NLPZ: • Ketoprofen 50mg iv co 6 godz. • Deksketoprofen 50mg iv co 8 godz. • Diklofenak 50mg p.o., p.r. co 8 godz. • Ibuprofen 400mg p.o., p.r. co 8 godz. • Naproksen 250-500mg p.o. co 8 godz. • W przypadku braku odpowiedniej analgezji dodatkowo- opioid dożylnie met. PCA.

11. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Znieczulenia regionalne w terapii bólu pooperacyjnego: • Analgezja nasiękowa miejsca operowanego. • Blokady obwodowe. • Blokady centralne. • Analgezja regionalna stanowi formę analgezji z wyprzedzeniem ( zapobieganie sensytyzacji obwodowej i zespołowi bólu przewlekłego).

12. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Analgezja zewnątrzoponowa: • Znacznie większa skuteczność niż analgezja systemowa z opioidami. • Może ograniczyć niektóre powikłania ze strony układu oddechowego i przewodu pokarmowego. • Może zmniejszyć konieczność mechanicznej wentylacji u pacjentów z mnogimi złamaniami żeber i zmniejsza częstotliwość zapalenia płuc. • Wysokie ZO Th w zabiegach CABG zmniejsza ból, ryzyko arytmii, powikłań płucnych oraz skraca okres intubacji. • Możliwa dodatkowa podaż klonidyny, neostygminy, deksmedetomidyny, adrenaliny i midazolamu do przestrzeni.

13. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Ciągła blokada nerwów obwodowych: • Techniki znieczuleń ciągłych okołonerwowych i dostawowych • Technika ciągłej infiltracji rany pooperacyjnej. • Podaż w dawkach bolusowych, wlewie ciągłym, PCRA. • Zmniejszenie występowania skutków ubocznych LMZ i blokad centralnych. • Ciągłe blokady nerwów i splotów zapewniają lepszą analgezję niż systemowa podaż opioidów. • Ciągła podaż LMZ do rany powoduje zmniejszenie bólu w spoczynku i podczas aktywności oraz zapotrzebowania na opioidy.

14. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Chirurgia jednego dnia: • Podaż leków iv: jedynie dla I dawki paracetamolu lub metamizolu w połączeniu z NLPZ oraz ew. miareczkowania morfiny. • Podaż leków p.o.: w okresie przedoperacyjnym i jak najwcześniej po zabiegu. • Droga domięśniowa niewskazana.

15. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym • Chirurgia jednego dnia: • Intensywność bólu: • Ból łagodny: miejscowe ostrzyknięcie LMZ oraz leki nieopioidowe (paracetamol, metamizol, NLPZ, inhibitory COX-2). • Ból umiarkowany: j.w. plus słabe opioidy ( także o przedłużonym działaniu) • Ból umiarkowany do silnego: j.w. Plus blokada okołonerwowa, z lub bez cewnika do ciągłej infuzji.

16. Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnymRozległość i stopień urazu tkanek

17. Przed zabiegiem – grupa I

18. Doba zero po zabiegu – grupa I

19. I doba po zabiegu – grupa I

20. Analgezja miejscowa– grupa I

21. Przed zabiegiem – grupa II

22. Doba zero po zabiegu – grupa II

23. II - III doba po zabiegu – grupa II

24. Analgezja miejscowa– grupa II

25. Przed zabiegiem – grupa III

26. Doba zero po zabiegu – grupa III

27. Kolejne doby po zabiegu – grupa III

28. Analgezja miejscowa– grupa III

29. Analgezja u dzieci – grupa I • Postępowanie przedoperacyjne: • Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. • Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. • Postepowanie pooperacyjne: • Paracetamol – dawka podtrzymująca; (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. W odstępach 6,8,12 godz. • Ibuprofen (p.o./p.r) co 6-8 godz nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. • Analgezja miejscowa: • Ostrzyknięcie linii cięcia, ponowne ostrzyknięcie linii cięci lub podanie dostawowe LMZ i/lub opioidu.

30. Analgezja u dzieci – grupa II • Postępowanie przedoperacyjne: • Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. • Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. • Postepowanie pooperacyjne: • Paracetamol – iv co 6-8godz, w 2-3 dobie (p.o./p.r./iv) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. W odstępach 6,8,12 godz. • Ibuprofen (p.o./p.r) co 6-8 godz nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.+ Paracetamol • Opioidy: dodatkowo w razie bólu, NCA, PCA: Morfina, Tramadol • Analgezja miejscowa: • Ostrzyknięcie linii cięcia przed zabiegiem, ostrzyknięcie brzegów rany, ciągły wlew przez cewnik w ranie, blokada nerwów obwodowych, splotów, przykregowa, znieczulenie śródopłucnowe.

31. Analgezja u dzieci – grupa III • Postępowanie przedoperacyjne: • Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. • Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. • Postepowanie pooperacyjne: • Ciągły wlew opioidu – dawka ustalona drogą miareczkowania, PCA • Paracetamol – iv co 6-8godz w skojarzeniu z ketoprofenem iv co 12godz. • Bóle przebijajace – morfina iv. można powtórzyć po 10-15 min. • Analgezja miejscowa: • Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (LZM + opioidy) lub ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe, blokada splotów, przykręgowa, znieczulenie śródopłucnowe.

32. Analgezja u dzieci – grupa IV • Jak w analgezji dotyczącej grupy III lecz przez dłuższy czas. • W przypadku stosowania opioidów bezwzględne stałe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: HR, częstości oddechów, natężenia bólu, głębokości sedacji, działań niepożądanych.