GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ENDOSKOPİSİNDE ENDİKASYONLAR VE KONTRENDİKASYONLAR

1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ENDOSKOPİSİNDE ENDİKASYONLAR VE KONTRENDİKASYONLAR Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

2. Üst gastrointestinal endoskopi endikasyonları (1) (Özofagogastroduodenoskopi) Diagnostik endikasyonlar • Üst GİS kanamasının kaynağının araştırılması • Radyolojik görüntülemelerde saptanmış olan ülser, dolum defekti ve kanser vb. lezyonların görülmesi ve bx. alınması • Medikal tedaviyle tedavi edilen gastrik ülserlerin kontrolü • Odinofajinin araştırılması • Disfaji, odinofaji,dispepsi, üst karın ağrısı, mide çıkış darlığı semptomları ve kalp dışı göğüs ağrısı yakınması olan hastaların değerlendirilmesi • Demir eksikliği anemisi olan hastaların değerlendirilmesi • Gluten enteropatisi ve diğer malabsorpsiyon sendromlarında proksimal incebarsakl mukozasından bx. alınması • Kostik madde alımı sonrasında hasar tesbiti • İmmunkompromize hastalarda infeksiyon (CMV ) ve transplantasyon yapılmış hastalarda GVH tanısı için örnek alınması

3. Üst gastrointestinal endoskopi endikasyonları (2) (Özofagogastroduodenoskopi) Terapötik endikasyonlar • Özofagial, gastrik ve duodenal polipektomi • Mukozal lezyonların ESD ve EMR ile çıkarılması • Kanayan lezyonların enjeksiyon ve termal yöntemlerle tedavi edilmesi • Özofagus ve mide varislerinin tedavisi (Banding , skleroterapi) • Üst GİS darlıklarının dilatasyonu (Buji , balon dilatasyonu vb.) ve inzisyonel tedavisi • Özofagus tümörlerinde debulking (APC, alkol enjeksiyonu, laser, brakiterab vb.) • Feeding tüp ve PEG yerleştirilmesi • Zenker divertikülü (Özofix) • Akalazya da endoskopik myotomi (POEM) (SEEM) • Yabancı cisimlerin uzaklaştırılması • Bezoar ve gıda impaksiyonlarının parçalanması

4. Üst GİS endoskopisinde kontrendikasyonlar (1) Kesin kontrendikasyonlar Şok (Acil cerrahi girişime yol gösterecekse veya hastalığın gidişini etkileyecekse yapılabilir) AMI İleri derecede solunum yetersizliği Koma (Entübe hastada yapılabilir) Servikal bölgenin ortopedik ve nöroşürirjik problemleri (Atlantooksipital sublüksasyon vb.)

5. Üst GİS endoskopisinde kontrendikasyonlar (2) Rölativ kontrendikasyonlar • Kooperasyonsuz hasta (Derin sedasyonla yapılabilir) • Koagülopati (Diagnostik endoskopi yapılabilir) • ( INR >2,5, APTT >20sn, KZ >10dk, Trb. Sayısı <50.000 ) • Myokardial iskemi • Pulmoner arter anevrizması (Behçet vb.) • Torasik aort anevrizması

6. Komplikasyonlar Overall komplikasyon; %0,13 , mortalite; %0,014 • Sedasyona bağlı komplikasyonlar (Respiratuar arrest %0,07) • Perforasyon (%0,033 – 0,1) (Farinks, üst özofagus, duodenum) • Kanama (%0,03) (Biyopsi, işlem sırasında aşırı öğürmeye bağlı Mallory Weiss) • Aspirasyon (%0,08) ( Akalazya, gastroparezi, mide çıkış darlığı, pankreatik vpsödokist drenajı vb.) • Retrofaringeal hematom • Enfeksiyon (Geçici bakteriyemi %5) (Portal bakteriyemi, endokardit, hepatit, HIV vs.) • Endoskopistle ilgili komplikasyonlar; - Parmak ısırma - Herpetik konjonktivit, hepatit ve HIV bulaşımı (Eldiven, maske, gözlük ve box gömlek kullanımı !! )

14. Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi endikasyonları (1) Diagnostik endikasyonlar • Kolorektal neoplazi taraması • Mevcut semptomların kaynağının araştırılması • İshalli veya ishalsiz rektal kanama, dışkıda gizli kan pozitifliği, demir eksikliği anemisi • Dışkılama alışkanlığındaki değişiklikler (Yeni ortaya çıkan kabızlık, aşırı meterozim veya açıklanamayan kronik ishal) • Kolon kanserinde perioperatif / postoperatif değerlendirme • Baryumlu kolon grafisinde görülen anormalliklerin değerlendirilmesi • İBH da aktivite ve tutulum değerlendirilmesi, terminal ileumun incelenmesi , malignite gelişiminin araştırılması Kronik konstipasyonun araştırılmasında kolonoskopinin yeri yoktur !!

15. Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi endikasyonları (2) • Yüksek risk gurubundaki hastalarda neopazi gelişiminin araştırılması ; - Uzun süreli ÜK ve Crohn hastalığı - Kolon polipi ve kanserinde aile öyküsü varlığı - Familyal polipozis sendromları ve herediter nonpolipozis kolon kanser (Lynch sendromu) - 50 yaş ve üzerindeki insanlarda kolorektal kanser prevansiyonu amacıyla

16. Kolorektal kanser (KRK) prevansiyonunda kolonoskopi Average popülasyon • 50 yaşında başlamak üzere 8-10 yılda bir kolonoskopi (Polip vb. saptandığında türüne göre sonraki izleme planı değişebilir) • Her 5 yılda bir rektosigmoidoskopi + 3 yılda bir GGK • Her yıl GGK (Ard arda verilen 3 ayrı dışkı örneğinin 2-3 ayrı yerinden alınarak) • Fekal DNA test • 76-85 yaş aralığında rutin tarama amaçlı kolonoskopi tavsiye edilmez. 85 yaş üzerinde herhangi bir tarama testi önerilmez. 1 2 3

17. Kolorektal kanser (KRK) prevansiyonunda kolonoskopi Yüksek riskli popülasyon • 1.derece bir akrabasında 60 yaş öncesinde KRK saptanan veya iki veya daha fazla 1.derece akrabasında herhangi bir yaşta KRK saptanmış olan kişilerde 40 yaşında veya ailesinde en genç KRK görülme yaşından 10 yıl önce kolonoskopi yapılır ve daha sonra 5 yıl arayla tekrarlanır. • 1.derece bir akrabasında 60 yaş veya sonrasında KRK saptanan veya iki 1.derece akrabasında herhangi bir yaşta KRK saptanmış olan kişilerde 40 yaşında kolonoskopi yapılır ve daha sonra 8-10 yıl arayla tekrarlanır. • Lynch sendromunda 20 yaşında başlanarak 1-2 yılda bir kolonoskopi yapılır. • Peutz-Jeghers sendromunda 20 yaş sonrasında başlanarak klinik bulgulara göre düzenlenen aralıklarla kolonoskopi yapılır. • İBH da 8-10 yılı doldurmuş hastalarda 2 yılda bir, 18-20 yılı doldurmuş hastalarda her yıl kolonoskopi yapılır.

18. Kolorektal kanser (KRK) prevansiyonunda kolonoskopi Yüksek riskli popülasyon • Polipektomi sonrasında - Advanced adenoma veya 3 veya daha fazla sayıda adenom alınan kişilerde kolonoskopi 3 yıl sonra tekrarlanır. - <1cm 1 veya 2 tubuler adenom alınan kişilerde kolonoskopi 5-10 yıl sonra tekrarlanır • Kolon kanseri rezeksiyonu yapılmış hastalarda küratif cerrahiden 1 yıl sonra kolonoskopi yapılır. Bir patoloji saptanmadığında kolonoskopi 3 yıl sonra tekrarlanır. Yine patoloji saptanmayan hastalarda 5 yılda bir işlem tekrarlanır. Cerrahi öncesinde tam kolonoskopi yapılamamış olan hastalarda post-op 3-6 ay içinde tam kolonoskopi yapılmalıdır. • Kolon kanseri rezeksiyonu yapılmış hastalarda rekürran kanserin tesbiti amacıyla ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir CEA ölçümü yapılır. Advanced adenoma Malignite gelişme potansiyeline sahip adenom - >1cm villöz veya tubulovillöz adenom - HGD gösteren adenomlar

19. Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi endikasyonları (3) Terapötik endikasyonlar • Polipektomi (Snare polipektomi, EMR, ESMD vb.) • Kanayan lezyonlarda hemostaz sağlanması • Striktür dilatasyonu ve stenting • Radyasyon proktiti tedavisi • Cerrahi rezeksiyon öncesi işaretleme • Yabancı cisim çıkarılması • Hemoroid ligasyonu • Dekompresyon (Ogilvie sendromu, mekanik obstrüksiyon )

20. Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopikontrendikasyonlar(1) Kesin kontrendikasyonlar Peritonit (Barsak perforasyonu + / - ) Akut divertikülit (Perforasyon riski yüksek) Yeni geçirilmiş AMI veya pulmoner emboli Fulminankolitis Şok (Acil cerrahi girişime yol gösterecekse veya hastalığın gidişini etkileyecekse yapılabilir) Rölatif kontrendikasyonlar Şiddetli kolonik kanama Kardiyopulmonerinstabilite Kötü barsak temizliği Kooperasyonsuz hasta (Derin sedasyonla yapılablir)

21. Kolonoskopide komplikasyonlar • Sedasyona bağlı komplikasyonlar ( Bradi kardi, hipotansiyon ve solunum arresti gibi kardiyopulmoner komplikasyonlar, sedasyonda kullanılan ilaçlara karşı reaksiyon gelişimi) • Perforasyon ( Diagnostik kolonoskopide < %0,2, terapötik kolonoskopide %0,4) • Kanama (Polipektomi sonrası kanama %0,7-3,3) • Barsak temizliğine bağlı komplikasyonlar (Hipotansiyon, dehidratasyon, elektrolit imbalansına bağlı belirtiler) • Enfeksiyon (Geçici bakteriyemi %5-8) (Portal piyemi, endokardit, hepatit, HIV vs.)

22. - Özellikle >2cm ve saplı poliplerde, yaşlı hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında kanama riski yüksek. - Koagülasyon defekti olan hastalarda polipektomi sırasındaki kanamanın önlenmesinde adrenalin enjeksiyonu ve/ veya endoloop veya klip uygulaması tavsiye edilmelidir. Polipektomi sonrası geç kanama 100 50 % 0 5. 10. 15. Gün Sieg A.Gastrointest Endosc 2001

27. ERC veya ERCP endikasyonları (Endoskopik retrograd kolanjiopankreotografi • Obstrüktif sarılığın değerlendirilmesi ve tedavisi (Dilatasyon, stenting, nazobilyer drenaj vb. ) • Biliyer darlıkların değerlendirilmesi ve tedavisi • Koledokolithisis teşhisi ve tedavisi • Rekürran pankreatitte teşhis ve tedavi • Cerrahi sonrasında oluşan safra kaçaklarınını teşhisi ve tedavisi • Ampullarneoplazmların teşhisi ve tedavisi • İntrahepatik safra yollarındaki patolojilerin teşhis ve tedavisi • Pankreas kanalı ile ilişkili patolojilerin teşhis ve tedavisi • Biliyer ve pankreatik tümörlerin değerlendirilmesi ve palyasyonu • Pankreatikpsödo kistlerin tedavisi ( Kistogastrostomi , transpapiller drenaj )

28. ERCP de kontrendikasyonlar Koagülasyon bozuklukları Viseral perforasyon şüphesi Mide çıkış darlığı Tecrübeli ekip ve malzeme yokluğu Kardiyorespiratuar instabilite Üst GİS endoskopisine kontrendikasyon oluşturabilecek diğer durumlar

29. ERCP de Komplikasyonlar • Pankreatit ( Diagnostik ERCP de %5, terapötik ERCP de %5-20, Oddi sfinkteri manometrisi %25-30 ) ( Kadın cinsiyet, genç yaş, nornal bilirubin düzeyi, normal genişlikte koledok, güç kanülasyon ) • Kanama (< %1) ( Koagülopati, kolanjit, deneyimsiz endoskopist ) • Kolanjit (%3-6) ( Yetersiz drenaj ve koledok temizliği şüphesi olan vakalarda stent koyulmadan işleme son verilmesi ) • Perforasyon (%1-2) ( Terapötik girişimde ve deneyimsiz endoskopist varlığında risk artar ) • Sedasyona ve kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar ( Bradi kardi, hipotansiyon ve solunum arresti gibi kardiyopulmoner komplikasyonlar, aspirasyon, sedasyonda kullanılan ilaçlara ve kontrast maddeye karşı reaksiyon gelişimi ) • Enfeksiyon ( Portal bakteriyemi, kolanjit )

30. EUS endikasyonları (Endoskopik Ultrasonografi) • Endoskopik ve radyolojik yöntemlerle özofagus, mide , duodenum ve rektum duvarında görülen lezyonların değerlendirilmesi • Özofagus tümörlerinde evreleme • Mide tümörlerinde evreleme • Mediastinal kitle ve lenf nodlarının değerlendirilmesi ve bx. alınması • Obstrüktif sarılığı olan hastaların değerlendirilmesi

31. EUS endikasyonları (Endoskopik Ultrasonografi) • Pankreatik kanserlerin evrelenmesi • Pankreatik nöroendokrin tümörlerin lokalizasyonu • Pankreasın kistik neoplazmlarının değerlendirilmesi ve kist aspirasyonu • Kronik pankreatitte evreleme • Kolelithiais ve koledokollithisis’ in teşhisi • Rektal kanserlerin evrelenmesi • İnternal ve eksternal anal sfinkterlerin değerlendirilmesi

32. Yüzeyel mukoza Derin mukoza Submukoza Seroza Müskülaris propria Skop Lümen Balon EUS de GİS duvar katmanlarının görünümü

34. Gastrointestinal sistemde görülebilen submukozal lezyonlar • GIST (Gastrointestinal Stromal Tümörler) • Lipom • Kist (Duplikasyon kistleri vb) • Leyomyom • Varis • Karsinoid • Ektopik pankreas • Granüler hücreli tümör • Metastatik tümörler • Endometriosis • Gastrointesinal traktüse dıştan bası

35. Midede GİST M.propria GIST

36. Midede GİST

38. EUS kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonlar • Şok (Acil cerrahi girişime yol gösterecekse olabilir) • AMI • İleri decede solunum yetersizliği ve hipoksi • Koma • GİS de perforasyon varlığı • Atlantooksipital sublüksasyon • Peritonit ve mediastinit bulguları Rölatif kontrendikasyonlar • Kooperasyonsuz hasta • Koagülopati ( INR >3, APTT >20sn, KZ >10dk, Trb. Sayısı <50.000 ) • Zenker divertikülü • Üst özofagusta darlık • Duodenal obstrüksiyon • Myokardial iskemi

39. EUS komplikasyonları • Genel olarak komplikasyon ; %0,1-,0,2, mortalite %0,014-0,065 • Sedasyonla ilişkili komplikasyonlar (Respiratuar arrest ;%0,07) • Perforasyon (%0,033 - %0,1) • Kanama (%0,03) • Aspirasyon (%0,08) • Retroparingeal hematom

40. Enteroskopi endikasyonları (Double balloon enteroscopy) • Obscure - overt gastrointestinal kanama • Obscure - occult gastrointestinal kanama • Üst ve alt GİS endoskopisinde kaynağı gösterilememiş demir eksikliği anemisi • Üst ve orta ince barsaklarda radyolojik incelemelerde gösterilmiş lezyonların değerlendirilmesi • Poliposis sendromlu hastaların araştırılması • Perkütan endoskopik jejunostomi

41. Overtube Overtube balonu Enteroskop Enteroskop balonu Overtube

42. Enteroskopi kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonlar • Bilinen veya şüpheli barsak perforasyonu • İleri derecede solunum yetersizliği • Atlanto aksiyal sublüksasyon • Hemodinamik instabilite • Uygun sedasyon imkanının yokluğu Rölatif kontrendikasyonlar • Kooperasyonsuz hasta • AMI • Koagülopati (INR >3, APTT >20sn, KZ >10dk, Trb. Sayısı <50.000 )

43. Enteroskopi komplikasyonları(Major komplikasyon %0,65-1) • İşlem sonrası abdominal huzursuzluk, ağrı, gaz • Kanama • Perforasyon • Aspirasyon • İlaç reaksiyonları • Mukozal hasarlanma • Hipotansiyon / Taşikardi / kardiyovasküler kollaps • Hipoksi • Sedasyona bağlı komplikasyonlar

44. Kapsül endoskopi endikasyonları (M2A, OMOM) • Obscure - overt gastrointestinal kanama • Obscure - occult gastrointestinal kanama • Üst ve alt GİS endoskopisinde kaynağı gösterilememiş demir eksikliği anemisi • Üst ve orta ince barsaklarda radyolojik incelemelerde gösterilmiş ve pasajı engellemeyen mukozal lezyonların değerlendirilmesi • Bilinen veya şüpheli Crohn hastalığı (Stenoz varlığında yapılmaz !!) • İncebarsakların diğer inflamatuar hastalıkları

46. 1- Optik kubbe 2- Lens tutucu 3- Lens 4- Aydınlatma LED i 5- CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) imager 6- Bateri 7- ASIC (Appilcation Spesific Integrated Vircuit) transmitter 8- Anten