Download
1 / 57
1.44k likes | 5.24k Vues
การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษา ผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน ภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล. จุไร เกลี้ยงเกลา กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลท่าศาลา จังหวัดนครศรีธรรมราช. การจัดการรายกรณี.
E N D
การจัดการรายกรณี : กรณีศึกษาผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล จุไร เกลี้ยงเกลา กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลท่าศาลา จังหวัดนครศรีธรรมราช
การจัดการรายกรณี ระบบการดูแลผู้ป่วยที่ใช้วิธีการทำงานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพในการประเมินภาวะสุขภาพ วางแผนและแนวทางการดูแล ให้การดูแลตามแนวทางที่กำหนด และติดตามผลลัพธ์ ที่เกิดจากกระบวนการดูแลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้บรรลุความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ โดยใช้ทรัพยากรด้านสุขภาพอย่างคุ้มค่า The American Case Management Society of America/CMSA อ้างใน อรพรรณ โตสิงห์ , 2007
เป้าหมายของการจัดการรายกรณีเป้าหมายของการจัดการรายกรณี • เพื่อให้เกิดคุณภาพในการดูแล • ลดจำนวนวันนอนในโรงพยาบาล • ลดและควบคุมการใช้ทรัพยากร • เกิดการดูแลอย่างต่อเนื่อง • ลดค่าใช้จ่ายในการรักษา • (Flarey& Blaneett, 1996 อ้างใน Orapan ,2007)
แนวคิดของการจัดการรายกรณีแนวคิดของการจัดการรายกรณี • มีผู้จัดการการดูแล • เน้นการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างคุ้มค่า • เน้นการทำงานร่วมกันของทีมดูแล • เน้นผลลัพธ์การบริการ • เน้นคุณภาพการบริการ • เน้นความคุ้มค่า (เวลา ค่าใช้จ่ายในการรักษา • และประสิทธิผลที่เกิดขึ้น) • 7. เน้นการบริการที่มีความต่อเนื่อง
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี • มีผู้จัดการการดูแล(CASE MANAGER) • - จะให้ใครเป็น CM • - CM มีบทบาทหน้าที่อย่างไร • - CM จะต้องมีคุณสมบัติอย่างไร
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ) • บทบาทหน้าที่ของ CASE MANAGER • CLINICAL AND PATIENT • MANAGERIAL AND LEADERSHIP • FINANCIAL AND BUSINESS • INFORMATION MANAGEMENT AND COMMUNICATION • PROFESSIONAL DEVILOPMENT • Tahan (2001) อ้างใน Orapan , 2007
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ) • คุณสมบัติของผู้จัดการการดูแล • มีความรู้ทางคลินิก เกี่ยวกับโรคและการดูแล • มีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการจัดการ • มีความสามารถในการติดต่อสื่อสารที่ดี • มีความสามารถในการประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล • มีความสามารถในการทำ OUTCOME RESEARCH • 6. มีภาวะผู้นำ • 7. สามารถเป็น Patient advocator
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ) ใครจะเป็นผู้จัดการรายกรณี
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี (ต่อ) 2. ใช้ทรัพยากรอย่างมีคุณภาพ - คน - เวลา - การตรวจ การรักษา การทำหัตถการต่าง ๆ DRG, guideline, utilization review
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ) • 3. เน้นการทำงานร่วมกันของทีมดูแล • ร่วมกันพัฒนา CLINICAL PATHWAY และนำมาใช้เป็นแนวทางในการร่วมกันทำงาน รวมถึงปรับปรุงเมื่อมีปัญหา • สื่อสารร่วมกันโดยใช้การประชุม • ประเมินผลร่วมกัน
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ) • 4. เน้นผลลัพธ์การบริการ • มีการกำหนด OUTCOMES ในแต่ละช่วงเวลา • มีกลไกการประเมิน OUTCOMESอย่างต่อเนื่อง • มีการประเมินความแปรปรวน เพื่อปรับปรุงการดูแล
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ) 5. เน้นคุณภาพของการบริการ โดยใช้เครื่องมือ guideline Clinical pathway protocols
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ) 6. เน้นความคุ้มค่า โดยการประเมินผลลัพธ์ เพื่อสะท้อนความคุ้มค่าของบริการ ใน 3 ส่วน - ด้านผู้ป่วย - ด้านผู้ให้บริการ - ด้านองค์กร
แนวคิดของ การจัดการรายกรณี(ต่อ) 7. เน้นการบริการที่มีความต่อเนื่อง - ดูแลผู้ป่วยครบวงจร - มีระบบการส่งต่อที่เข้มแข็ง - มีการประเมินศักยภาพผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน เพื่อส่งต่อการดูแลบางอย่าง
ขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณีขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณี • ประเมินองค์กร และการให้บริการภายในองค์กร • ประเมินความพร้อมขององค์กรในการดำเนินงาน • เลือกและกำหนดกลุ่มประชากรที่จะใช้ การจัดการรายกรณี • เลือกรูปแบบของการจัดการรายกรณีที่เหมาะสม • ตั้งทีมดูแล • กำหนดบทบาทหน้าที่
ขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณีขั้นตอนการดำเนินงานของการจัดการรายกรณี 7.จัดทำแผนปฏิบัติการดูแล 8. ปฏิบัติตามแผนการดูแล 9. ประเมินความแปรปรวนที่เกิดขึ้น 10. ประเมินผลลัพธ์
การเชื่อมต่อจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนการเชื่อมต่อจากโรงพยาบาลสู่ชุมชน • การวางแผนจำหน่าย (Discharge Planning) • - ระบบจัดการการดูแลต่อเนื่อง • - HOME HEALTH CARE • (HOME NURSING SERVICE = บริการพยาบาลที่บ้าน)
การวางแผนจำหน่าย การวางแผนจำหน่าย เป็นกระบวนการเพื่อเตรียมความความพร้อมของผู้ป่วยจากระดับหนึ่งไปสู่อีกระดับหนึ่งของการดูแล (สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล 2545)
การวางแผนจำหน่าย ขั้นตอนการวางแผนจำหน่ายของโรงพยาบาลท่าศาลา ประเมินปัญหา วินิจฉัยปัญหา วางแผนการดูแล สอน/แนะนำ สาธิต ติดตาม ประเมินผล ส่งต่อ
กระบวนการวางแผนจำหน่ายกระบวนการวางแผนจำหน่าย ผู้ป่วยรับใหม่ ประเมินความต้องการของผู้ป่วยและญาติ เตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย ให้ข้อมูลตาม M-E-T-H-O-D ประสานสหวิชาชีพ ไม่บรรลุตามแผน ติดตาม/ประเมินผลการดำเนินการ ประเมินความพร้อมก่อนจำหน่าย พร้อม ไม่พร้อม ส่งต่อ HHC ประสานสหวิชาชีพ/ แพทย์เจ้าของไข้
กรอบในการวางแผนจำหน่ายM-E-T-H-O-Dกรอบในการวางแผนจำหน่ายM-E-T-H-O-D D = disease T = treatment M = medication H = health E = environment O = out patient referal economicD = diet equipment emotion exammination
การดูแลต่อเนื่องcontinuity of care เป็นการดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของบุคคล โดยความร่วมมือของสหวิชาชีพ ไม่ว่าบุคคลจะอยู่ที่ใด เพื่อให้การ ดูแลต่อเนื่อง เป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแล
วัตถุประสงค์ • ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน • ลดอัตราเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน • ลดความวิตกกังวลของทั้งผู้ป่วยและญาติ • ประหยัดค่าใช้จ่าย ทั้งค่ารักษา ค่าเดินทาง • และค่าเสียโอกาสของญาติผู้ดูแล • 5. ลดจำนวนเตียงผู้ป่วยเรื้อรัง และจำนวนวันนอน
ระบบจัดการดูแลต่อเนื่องสู่ชุมชนระบบจัดการดูแลต่อเนื่องสู่ชุมชน ในชุมชน ในรพ./ นอกรพ. ชุมชน อปท. อสม. อสผ. รับ refer จาก รพ. อื่น หอผู้ป่วยใน ทีมสุขภาพ ศูนย์HHC รพ.สต. หอผู้ป่วยนอก
กรณีศึกษาการดูแลผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนพฤศจิกายน - ปัจจุบัน ภาพที่ใช้ในการนำเสนอ ได้รับอนุญาตให้เผยแพร่ จากผู้ป่วยและญาติแล้ว
ตัวอย่างกรณีศึกษา หญิงไทย อายุ 77 ปี สถานภพสมรสคู่ มีบุตร 4 คน อาศัยอยู่กับสามี และบุตรชายคนสุดท้อง CC มีไข้ มา 5 วัน PI known case DM ( 6 ปี) with schizophenia รับยาจากคลินิก และ โรงพยาบาลท่าศาลาไม่ต่อเนื่อง 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ อ่อนเพลีย แขนขาอ่อนแรง เบื่ออาหาร นอนซึม PH schizophenia (ประมาณ 50 ปี)
ตัวอย่างกรณีศึกษา LAB CBC : WBC count 14.36 (4-9 * 10*3/ul) Neutrophils 91.9 % ( 42-85 %) Lymp 3.8 % (11-49 %) U/A: WBC 50-100 (negative) RBC 1-2 (negative)
ตัวอย่างกรณีศึกษา LAB 3/8/53 5/8/53 11/8/53 BUN/Cr 133/6.1 113/5.9 45/3.7 eGFR 7.2 7.5 12.9 Electrolyte Na 125 129 139 140 K 5.7 4.6 4.4 4.3 Cl 92 94 106 103 TCO2 16 16 16 20
ตัวอย่างกรณีศึกษา Medical ProblemSepsis UTI Infected bedsore ระดับ 1 DM with multiple complications on top CKD
คำสั่งการรักษาขณะADMIT Ceftriazone 2 gm iv OD* 3 day Lantus 4 unit sc Hadol (0.5 mg) 1*1 hs Clindamycin 1*3 pc NaHCO3 1*2 pc
ระดับน้ำตาล (DTX ขณะADMIT) 3-9 สิงหาคม 53 147 - 309 mg% 10-13 สิงหาคม 53 168 - 197 mg%
เป้าหมายขณะอยู่โรงพยาบาลเป้าหมายขณะอยู่โรงพยาบาล ควบคุมภาวะติดเชื้อ ควบคุมระน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ ควบคุมภาวะแทรกซ้อนทางไต เตรียมผู้ดูแล - กิจวัตรประจำวัน / สุขวิทยาส่วนบุคคล - การทำแผล - การฉีดอินซูลิน - การสังเกตภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน - การดูแลเรื่องอาหาร
อาการแสดงในวันจำหน่ายอาการแสดงในวันจำหน่าย รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย กลับบ้านโดยรถนอน แผลกดทับ ระดับ 2 คาสายสาวนปัสสาวะ ใส่แพมเพิส
เป้าหมายเมื่ออยู่ที่บ้านเป้าหมายเมื่ออยู่ที่บ้าน - แผลหาย - ควบคุมระดับน้ำตาลได้ - ช่วยเหลือตัวเองได้ - ไม่ขาดยา / ตรวจตามนัดอย่างต่อเนื่อง - ได้รับการตรวจสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานครบวงจรตาม เกณฑ์ของโรงพยาบาล
M = MEDICATIONคำสั่งการรักษาขณะจำหน่าย Lantus 6 unit sc 7.00น. Omnicef 100 mg 1*3 pc #15 Clindamycin 300 mg 1*3 p #15 Hadol (0.5 mg) 1*1 hs #20
E: environment การจัดเตรียมสถานที่จะให้ผู้ป่วยอยู่บริเวณใดของบ้าน สภาพบ้าน: บ้านชั้นเดียว ก่อนเจ็บป่วย นอนในห้อง หลังจำหน่าย ลูก และ สามี จัดให้นอนห้องโถง ด้านนอก ไปอยู่กับใคร : สามี ผู้ดูแลคือใคร : บุตรสาว สามี ลูกสะใภ้
Equipment • อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ต้องเตรียม • เตียง - อุปกรณ์ในการฉีดอินซูลิน • ที่นอนลม - ชุดทำแผล Economic สิทธิประกันสุขภาพ - ค่าแพมเพิส - ค่าเข็มอินซูลิน
Emotion สามีและลูก ๆ ดีใจที่ได้กลับบ้าน มีความหวังในการดูแล Examination BP = 96/58 mmHg - 121/68 mmHg (ไม่เกิน 130/ 80 mmHg) DTX = 70 -200 mg % (160-180 mg %) BEDSORE หาย
Examinationระดับน้ำตาล (DTX) สิงหาคม 53 163 154 กันยายน 53 151 136 208 201 167 157 189 171 155 ตุลาคม 53 121 201 116 237 พฤศจิกายน 53 128 113 127 มกราคม 54 177
T = TREARMENT Lantus 6 unit sc ac เช้า Dressing bid foley’s cath care PT
HOME NURSING SERVICEจัดท่าทางที่เหมาะสม
