HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE LA APENDICITIS AGUDA Y SUS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

1. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE LA APENDICITIS AGUDA Y SUS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Dr. M. de Albert. Dra. E. de Lama. Dra. E. Alonso. Dra. E. Merino. Dr. J.L. López-Moreno. Dra. A. Gumà. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitari de Bellvitge.

2. INTRODUCCIÓN • OBJETIVOS: Describir los hallazgos ecográficos típicos de la apendicits aguda y discutir su papel en el manejo clínico. Describir los hallazgos ecográficos de otras entidades que pueden simular clínicamente una apendicits aguda y con los que hay que hacer un diagnóstico diferencial.

3. INTRODUCCIÓN • MATERIALES Y MÉTODOS: Se han revisado retrospectivamente los hallazgos de todos los casos de apendicitis aguda probados quirúrgicamente en nuestro hospital en los últimos dos años. Los exámenes ecográficos se han realizado usando un transductor convexo de 4-7MHz y un transductor lineal de 5-10MHz siguiendo la técnica descrita por Puylaert en 1986.

4. INTRODUCCIÓN • La apendicitis aguda consiste en inflamación y posterior infección del apéndice vermiforme. Es la segunda causa de cirugía abdominal de urgencias y ocurre con más frecuencia en personas con edades entre 10 y 30 años. Sin embargo, pueden presentarse casos de apendicitis a cualquier edad.

5. La apendicits aguda es una urgencia quirúrgica común y la sintomatología es superponible a otros cuadros de abdomen agudo. • Su morbilidad aumenta con el retraso diagnóstico. • No hay signo clínico, dato analítico ni radiológico único para su diagnóstico.

6. El reto médico es la correcta valoración de los pacientes con sospecha de apendicitis minimizando las apendicectomías negativas sin incrementar el índice de complicaciones por retraso en el diagnóstico. • Afecta a un 7% de la población occidental. • Rango de edad: aproximadamente desde los 11 a los 20 años mayoritariamente.

7. MORTALIDAD/MORBILIDAD • Los porcentajes de mortalidad (alrededor del 0,2-0,8%) se deben fundamentalmente a complicaciones de la enfermedad. • Es de aproximadamente del 20% en > de 70 años por el retraso diagnóstico y terapéutico.

8. SÍNTOMAS CLÍNICOS • Dolor abdominal. El dolor clásicamente empieza en mesogastrio para más tardíamente desplazarse hacia la FID (Punto de McBurney´s). • Fiebre. • Vómitos. • Leucocitosis. • Anorexia.

9. Continua secreción de mucosidad provoca elevación de la presión intraluminal y de la distensión.  P capilar  ingurgitación venosa y compromiso arterial  isquemia tisular  bacterias luminales invaden pared apendicular  inflamacion transmural  infarto apendicular y perforación ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA Fecalito 11-52%, Hiperplasia linfoide, cuerpo extraño, Parásitos, neoplasiaprimaria ( carcinoide, adenoca, sarc.Kaposi, linfoma) y M1. Obstrucción de la luz Estimula las fibras nerviosas viscerales que se localizan en la medula de T8-T10, que causa dolor epigástrico y periumbilical. El dolor mal localizado dura aprox. 4-6 hs. Se asocia a náuseas, anorexia y vómitos. Inflamación se extiende hasta el peritoneo parietal  migración del dolor a FID.Es un dolor somático, continuo y más severo. Radiology 2000,215;337-348

10. DIAGNÓSTICO • Puede ser difícil ya que a veces simula otras entidades. • En los últimos años el extendido uso de los US se ha convertido en gran ayuda en la precoz detección, cuando el diagnóstico clínico es incierto.

11. TC ECO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO • Las técnicas de imagen se espera que disminuya el FN. Asequible Operador independiente S:90-100%, E: 91-99% No disminuyen cuando perforación, o localización atípica Diagnóstico diferencial Estadiaje: Flemón/ absceso ( drenaje, cirugía) Asequible Dependiente de: operador , equipo y técnica de exploración S:75-90% E: 86-100% Disminuyen cuando perforación Diagnóstico diferencial, ppal. en mujeres jóvenes con clínica ginecológica Ventajas

12. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa.

13. ULTRASONIDOS • Técnica de Puylaert descrita en 1986. (compresión gradual en FID con transductor de alta frecuencia para apartar asas intestinales y disminuir la distancia del transductor con el apéndice).

14. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco (Fig. 2 y 3). • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa.

15. A B Fig. 2.A Visión longitudinal de apéndice normal durante la compresión. El hábito asténico del paciente y la aplicación de la compresión permite el uso de una sonda de alta frecuencia (10MHz) obteniéndose una imagen de alta calidad. Fig.2B Estructura tubular con origen en colon acabada en fondo de saco localizada en FID, en una paciente de 55 años con dolor de tres días de evolución. Tras IQ se comprobó la sospecha ecográfica de apendicits retrocecal.

16. A B ïleon Arteria ilíaca Fig. 3. Apariencia típica de un apéndice inflamado demostrado en planos axial (A) y longitudinal (B), se visualiza múltiples capas concéntricas (flechas azules), y la típica estructura en forma ovoide que acaba en fondo de saco ciego en la zona de mayor dolor. Una pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal es inespecífico y puede verse en apéndices perforadas o no perforadas y en otras muchas condiciones quirúrgicas o no quirúrgicas.

17. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. (Fig. 4). • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa.

18. A D:11mm Fig. 4.A. y B. Diámetros apendiculares aumentados B D:9mm

19. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior (Fig. 5). • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa.

20. Fig.5. Apendicitis con apendicolito. Imagen longitudinal de fosa iliaca derecha observándose apéndices inflamados, como estructuras tubulares que acaban en fondo de saco ciego . El apendicolito es visualizado como una estructura hiperecogénica con clara sombra acústica posterior.

21. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia) (Fig. 6) • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa. • Pérdida de la definición de la pared de la apéndice previo a la perforación.

22. Fig. 6. Imagen longitudinal donde se puede observar una hiperemia de la pared apendicular. Este hallazgo puede estar ausente en caso de necrosis parietal, sin embargo siempre existe aumento de la vascularización de la grasa adyacente, aunque para ello necesitemos unas características técnicas ideales.

23. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular (Fig.7). • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa. • Pérdida de la definición de la pared de la apéndice previo a la perforación.

24. Fig. 7 Apéndice perforada. Imagen transversa de fosa ilíaca derecha de una mujer de 45 años que muestra líquido coleccionado con aire y detritus en su interior (flechas blancas) compatible con absceso. Nótese el apéndice adyacente con disrupción de la pared (flecha roja).

25. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa (Fig. 8). • Pérdida de la definición de la pared de la apéndice previo a la perforación.

26. Fig. 8 A. Paciente que acude a UCIAS con dolor de dos días de evolución que presenta masa palpable. La ecografía muestra una gran masa de grasa no compresible (flechas) alrededor de la apéndice (flechas rojas). Este paciente se diagnosticó de plastrón apendicular y se instauró tratamiento conservador ya que una apendicectomía en estos casos es técnicamente difícil y en ocasiones imposible. B. Imagen ampliada de la apéndice donde se muestra líquido libre alrededor (flecha blanca) y grasa hiperecogénica (flechas rojas).

27. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco. • Diámetro mayor de 6 mm. • Apendicolito en su interior. • Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). • Colección fluida periapendicular. • Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de masa. • Pérdida de la definición de la pared de la apéndice previo a la perforación (Fig. 9).

28. A B Fig.9 Visión longitudinal donde se puede observar una estructura tubular acabada en fondo de saco ciego con apendicolito en su interior (fechas azules (B). Nótese la pérdida de definición de las paredes apendiculares (flechas rojas)(A) indicando progresión transmural de la infección.

29. DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

30. TIFLITIS • Proceso inflamatorio y necrosante que afecta al ciego, colon ascendente y en ocasiones al íleon terminal o al apéndice. • Idiopática. Patogenia multifactorial. • Factor predisponente mas importante: Neutropenia severa. • Importante distensión parietal que provoca disminución del aporte sanguíneo con la consiguiente isquemia, ulceración y sobreinfección.

31. TIFLITIS

32. APENDICITIS EPIPLOICA • Entidad poco frecuente consistente en la torsión espontánea y el infarto de los apéndices epiploicos. • Autolimitada. • No requiere tratamiento quirúrgico. • Por US se visualiza masa hiperecogénica ovoide de bordes bien definidos con origen en colon rodeado de grasa inflamada hiperecogénica. • Suele cursar sin fiebre ni leucocitosis.

33. APENDICITIS EPIPLOICA Imagen axial donde puede observarse estructura ecogénica en forma de dedo de guante con origen en colon y rodeada de grasa inflamada hiperecogénica (flecha) correspondiente a una apendicitis epiploica.

34. ADENITIS MESENTÉRICA • Proceso autolimitado consistente en la inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos del cuadrante inferior derecho. • Hasta hace no mucho se diagnosticaba en la laparotomía realizada con la sospecha de apendicitis. • Causa mas frecuente: patógenos virales.

35. A B A, B y C Imágenes axiales y longitudinales donde se muestran 5 o mas nódulos agrupados. Suelen ser dolorosos debido a la presión del transductor. Nótese su hipoecogenicidad y su morfología redondeada. D CT axial donde se visualizan múltiples nódulos en FID (flechas rojas). C D

36. DIVERTICULITIS DERECHA • Causa poco frecuente de dolor en FID. • Paciente mas jóvenes que en la diverticulitis clásica izquierda. • Mas frecuente en mujeres (especialmente asiáticas). • La diverticulitis derecha suele ser debida a un verdadero divertículo congénito solitario. • Pronóstico mas favorable que la diverticulitis clásica. Tratamiento conservador. • Por US se visualiza divertículo con origen en colon rodeado por grasa inflamada hiperecogénica.

37. DIVERTICULITIS DERECHA Imagen ecográfica axial en FID donde puede observarse una masa hipoecoica correspondiente al divertículo (d) con origen en colon derecho (c) rodeado por una masa hiperecogénica (flechas) correspondiente a proceso inflamatorio en la grasa circundante.

38. ENDOMETRIOSIS • Consiste en la presencia de glándulas endometriales funcionantes fuera de la cavidad uterina, ya sea en localizaciones adyacentes o a distancia. • Asociado con dolor pélvico e infertilidad. • Debe tenerse en cuenta ante todo dolor abdominal en la mujer.

39. A B Ecografía endovaginal de un endometrioma. A Nótese el aspecto característico hipoecoico , dándole una apariencia de masa sólida B La imagen sagital muestra el endometrioma en el Fondo de Saco de Douglas.

40. ENFERMEDAD INFLAMATOIA INTESTINAL (ILEÍTIS) • La presentación de la Enfermedad e Crohn suele ser mas insidiosa que la de la Colitis Ulcerosa cursando con fiebre, diarrea, anorexia, pérdida de peso y astenia. • Por US veremos un marcado engrosamiento del íleon terminal, no compresible y aperistáltico con efecto de masa de la grasa adyacente inflamada. • Adenopatías mesentéricas visibles y en ocasiones absceso, fístulas o dilatación pre-estenosis.

41. ENFERMEDAD INFLAMATOIA INTESTINAL (ILEÍTIS) Imagen longitudinal, visualizándose el eje mayor del íleon terminal, donde puede objetivarse el engrosamiento parietal, con submucosa engrosada, ecogénica (debido a linfedema). Se puede visualizar una pequeña colección flemonosa (c) en el interior de la grasa hiperecogénica inflamada adyacente.

42. TORSIÓN OVÁRICA • La torsión ovárica aunque infrecuente es una patología importante y a tener en cuenta ante el dolor abdominal agudo bajo en la mujer. • Los hallazgos clínicos son inespecíficos y el retraso diagnóstico es frecuente. • Puede ocurrir en ovarios normales o agrandados y normalmente es unilateral.

43. TORSIÓN OVÁRICA A B A. Ovario aumentado de tamaño con masa hipoecoica en su interior . B. No se visualiza registro Doppler.

44. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA • Espectro de infecciones del aparato genital femenino que incluye endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis. • Producido por microorganismos procedentes de vagina y cérvix (Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son los mas frecuentemente asociados). • El diagnóstico puede ser difícil por lo impreciso e inespecífico del cuadro.

45. A Absceso tuboovárico. La ecografía endovaginal muestra estructuras tubulares anecoicas en la zona anexial. Este hallazgo es compatible con hidrosalpinx. B Ecografía abdominal donde puede observarse una estructura tubular anecoica en la zona anexial compatible con hidrosalpinx.

46. DISCUSIÓN • El diagnóstico preoperatorio de la apendicits aguda es un problema clínico difícil. La TC ha sido utilizada como herramienta para identificar pacientes con sospecha clínica pero no se encuentra disponible en todos los servicio de UCIAS, además de irradiar al paciente y tener que necesitar contraste e.v.

47. DISCUSIÓN • La ecografía es una técnica asequible, no irradiante con una sensibilidad en manos experimentadas de alrededor del 89-94% y una especificidad del 86-100%. • El ecografista está obligado a realizar una exploración de todo el abdomen para minimizar errores y poder diagnosticar otra etiología del dolor.

48. CONCLUSION • Los ultrasonidos es un método rápido, no invasivo, barato y no requiere una especial preparación del paciente. • Es muy recomendable como primer estudio en niños, mujeres en edad fértil y en embarazo. • TC es una técnica excelente como estudio complementario especialmente en apendicitis perforada. • Ambas técnicas han cambiado el enfoque diagnóstico de la apendicits disminuyendo las laparotomías negativas.

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