BİRİNCİ BASAMAKTA GEBE İZLEMİ

1. BİRİNCİ BASAMAKTA GEBE İZLEMİ Yrd. Doç. Yasemin ÇAYIR Aile Hekimliği AD

2. Amaç ve Öğrenim Hedefleri • Amaç: Öğrencilerin birinci basamakta gebe izlemi hakkında bilgi ve tutum sahibi olmaları amaçlanmıştır. • Öğrenim hedefleri: Bu ders sonunda öğrenciler; • Gebelik izleminin amacını söyleyebilmeli • Gebelikte hangi haftalarda görüşme yapıldığını söyleyebilmeli • Gebelikteki risk faktörlerini sayabilmeli • Gebelikte yapılan her görüşmede istenecek tetkikleri sayabilmeli. • Sevk kriterlerini sayabilmeli

3. Gebelik, doğum eylemi ve lohusalıkta gelişen komplikasyonlar, gelişmekte olan ülkelerin üreme çağındaki kadınlarında en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. • Dünyada her yıl 400.000 civarında anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. • Türkiye’de anne ölüm oranı; 100/100.000 (1990) 16,5/100.000 (2010)

4. Gebe takibinde amaç maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılmasıdır. • Sağlıklı bir gebe takibi ile; Anne ölümleri azalır. Prematürite oranı azalır. Düşük doğum ağırlıklı bebek oranı azalır.

5. İyi bir gebe takibi için; gebe kadın birinci basamakta en az 4 kez görülmeli • Her görüşmede öykü (öz ve soygeçmiş, obstetrik öykü)alınıp, FM, obstetrikmuayene ve gebelik haftası ile ilişkili takip ve ölçümler yapılmalı. • İlk görüşmede risk grubu belirlenip, riskli gebelikse yenidoğan servisinin olduğu bir merkezdeki Kadın-Doğum uzmanına sevk edilmeli.

7. 1. Görüşme • İlk görüşme gebeliğin ilk14 haftası içinde yapılır ve en az 30 dakika sürer.

8. 1. GÖRÜŞME • Özgeçmiş: • Kronik sistemik hastalıklar (Diabetes Mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, kr.böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) • Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb) • CYBE öyküsü • Sigara, alkol yada madde bağımlılığı • Psikiyatrik hastalıklar • Talasemi taşıyıcılığı • Geçirilmiş operasyonlar

9. 1. GÖRÜŞME Özgeçmiş: • İlaç allerjisi • Aile öyküsü(Diabetesmellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) • Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (Antiepileptikler, insülin, antihipertansiflervb). • Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi • İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

10. 1. GÖRÜŞME ObstetrikÖykü • Gravida, parite • Yaşayan çocuk sayısı • Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri • Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunun irdelenmesi (Prematür doğum, Postmatür doğum, İkiz veya çoğul gebelik, Tekrarlayan düşükler) • Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar (Kanama,preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli)

11. 1. GÖRÜŞME Obstetrik Öykü • Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transversve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması ) • Doğumun şekli • Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.) • Tetanoztoksoidimmünizasyon uygulaması

12. 1. Görüşme Mevcut gebelik öyküsü • Son adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum tarihi hesaplanır: • Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7 gün • Adetlerinin düzeni • Beklenen doğum tarihi • Gebelik yakınmaları • Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar • Alışkanlıkların sorgulanması (sigara, alkol, madde bağımlılığı) • Kullandığı ilaçlar

13. 1. GörüşmeFM • Kilosu, boyu, nabzı, tansiyonu kaydedilir. • Diğer sistemik muayenelerini yapılır. • Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon bulgusu varsa değerlendirilir. • Ciddi anemi bulguları açısından kontrol edilir. • Göğüs ve kalp oskültasyonuyapılır. • Gebelik haftası ile uterusbüyüklüğünün uygunluğunu değerlendirmek için vajinal muayene yapılabilir. • Fetuskalp sesleri değerlendirilir. (Fetüs kalp atımları fetalsteteskop ile 16-20., el doppleriile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir) • Bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesini isteyiniz.

14. 2. Görüşme Öykü • 18-24. haftada yapılır. En az 20 dakika sürmeli. • Öyküde, 1. görüşmeden bu yana meydana gelen değişiklikler sorgulanır. • Hastalık, hastaneye yatış, kaza ve yaralanma olup olmadığı öğrenilir. • Gebelikle ilgili bulantı, kusma, kabızlık, sık idrara çıkma, aşırı tükürük salgısı, bacaklarda kramp, toprak yeme gibi belirtilerin varlığı sorgulanır.

15. 2. Görüşme Öykü • Vajinal kanama, kasılma, baş ağrısıyla beraber ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü, ellerde ve yüzde şişme, fetus hareketlerini hissedememe gibi gebeliği riske sokacak belirtilerin olup olmadığı araştırılır. • Demir dışında kullandığı ilaç varsa kaydedilir. Demir tedavisine ilişkin yakınması varsa öğrenilir.

16. 2. GörüşmeFM • Kilosu, nabzı, tansiyonu kaydedilir. • Anemi bulguları kontrol edilir. • Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş açısından değerlendirilir. • Göğüs ve kalp oskültasyonu yapılır • Uterus yüksekliği ölçülüp ve kaydedilir. • Ödem kontrolünü yapılır (Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir) • Diğer sistemik muayenelerini yapılır. • Vajinal muayene, karın ağrısı olan gebelerde yapılır. Suyu gelen ve kanaması olan gebelerde ise spekulum muayenesi yapılır. Bu hastalar 2. basamakta takip edilir. • CYBE bulgusu varsa değerlendirilir. • Fetüs kalp sesleri değerlendirilir(120-160/dakika)

17. 2. GörüşmeLaboratuar • Tam İdrar tahlili (bakteriüri, proteinüri) • Tam kan sayımı • Kan grubu tayini (Anne Rh (-), baba Rh (+) ise İndirekt Coombs Testi yapılır. İndirekt Coombs testi (-) olanlar 1.basamakta, (+) olanlar 2. basamakta takip edilmelidir. • Glukoz tarama testi (24-28 hft) • Temel Obstetrik Ultrasonografi önerilir. ( Fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir.)

18. 2. Görüşmeİlaç • 20. ve 24. haftalarda tetanoz aşısının birinci ve ikinci dozu yapılmalıdır. • Günde 40-60 mg/gün demir preparatı desteğine devam edilir.

19. 2. Görüşme Gebelikle ilişkili belirtiler • Yorgunluk • Bulantı ve kusma • Sık idrara çıkma • Baş dönmesi • Varis ve hemoroid • Kabızlık • Mide yanması • Bacaklarda kramplar • Nefes darlığı • Ciltteki değişiklikler • Mastodini • Meme başındaki glandlarda belirginleşme • Kolostrum salınımı • Aşırı tükrük salgılanması • Toprak vb. yeme gibi belirtilerin olarak görülebileceği

20. 2. GörüşmeTehlike İşaretleri • Vajinal kanama • Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) • Başağrısı ile beraber görmede bozulma • Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük • Ciddi karın ağrısı • Solunum güçlüğü veya sık solunum • Suyunun gelmesi • Yüz, el ve bacaklarda şişme • Fetus hareketlerinin hissedilememesi • Hızlı kilo alımı

21. 2. GörüşmeSevk Kriterleri • Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması • Kanama ve lekelenme olması • Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ( 140/90mmHg üzerinde olması, başlangıç tansiyonunun sistolik 30 veya diastolik 15 mmHg’dan daha fazla yükselmesi) ve/veya proteinüriolması) • Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde beklenen haftayla uyumlu olmaması • Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması • Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması

22. 3. Görüşme • Gebeliğin 30-32. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.

23. 3. GörüşmeÖykü • İkinci izlemin ardından kişisel ya da tıbbi öyküyle ilgili herhangi bir değişiklik olup olmadığı sorgulanır.

24. 3. GörüşmeÖykü • 2. görüşmeden bu yana gebelikle ilgili yakınmaların yada tehlike işaretlerinin varlığı sorgulanır.

25. 3. GörüşmeFM • Kilosu, nabzı, tansiyonu kaydedilir. • Anemi bulguları kontrol edilir. • Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş açısından değerlendirilir. • Göğüs ve kalp oskültasyonu yapılır • Uterus yüksekliği ölçülüp ve kaydedilir. • Gebeliğin son aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmes ipreeklampsinin ilk belirtisi olabilir • Diğer sistemik muayenelerini yapılır. • Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon bulgusu varsa değerlendirilir. • Fetüs kalp sesleri değerlendirilir(120-160/dakika) • Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmeli • Meme muayenesini yapılmalı

26. 3. GörüşmeLaboratuar • Tam idrar tahlili (Bakteriüri ve proteinüri) • Tam kan sayımı • Daha önce bakılmadıysa kan grubu tayini • Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testleriçin sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirilir.

27. 3. Görüşmeİlaç • Günde 40-60 mg demir preparatı desteğine devam edilir. • Tetanoz aşısının iki dozunun da yapılıp yapılmadığını kontrol edilir. • Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri verilir.

28. 3. GörüşmeDanışmanlık • Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirme • Erken doğum eylemi (rahim kasılmalarının düzenli ve kuvvetli gelmesi, kanamanın buna eşlik etmesi, nişan gelmesi) konusunda gebenin bilgilendirilmesi • Doğum eylemi ve doğum • Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması • Emzirme • Postpartum aile planlaması danışmanlığı

29. 3. GörüşmeSevk Kriterleri • Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması • Kanama ve lekelenme olması • Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması • Uterus yüksekliğinin (fundus – pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması ( +4cm.) • Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması • Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması • Tehlike işaretlerinin varlığı • Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu planlamak üzere)

30. 4. Görüşme • Gebeliğin 36-38. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.

31. 4. Görüşme • Diğer görüşmelerde olduğu gibi değişiklikler, yakınmalar, tehlike işaretleri sorgulanır.

32. 4. GörüşmeFM • Kilosu, kan basıncı ve nabız ölçülür. • Ciddi anemi bulgularını kontrol edilir. • Tehlike işaretleri kontrol edilir. • Uterus yüksekliği ölçülür. • Fetusun gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından Leopoldmanevrası yapılır. • Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilir • Yaygın ödem kontrolünü yapınız. • Diğer sistemik muayenelerini yapınız (varisler, tromboflebit bulguları vb) • Meme muayenesini yapınız. • Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz. • Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetalsteteskop ile değerlendiriniz. • Obstetrik değerlendirme amaçlı vajinal muayene yapınız (pelvik yapı, serviks, prezente olan kısım)

33. 4. GörüşmeLaboratuar • Tam idrar tahlil • Tam kan sayımı

34. 4. GörüşmeDanışmanlık • Diğer görüşmelerde verilen danışmanlık hizmetleri bu görüşme için de geçerlidir. • 40. haftaya kadar doğum gerçekleşmezse gebenin doğumun yapacağı sağlık kuruluşuna hemen başvurması konusunda bilgi verilmelidir.

35. 4. GörüşmeSevk Kriterleri • Daha önceki görüşmelerde belirtilen sevk kriterlerine ek olarak makat geliş şüphesi varsa sevk edilmeli.

36. ÖZET • Gebeler birinci basamakta en az 4 kez görülmeli. Gebenin izlemine göre daha fazla görüşme yapılabilir. • İlk değerlendirmede risk değerlendirmesi yapılıp, sevk kriterleri sorgulanır. Hangi basamakta takip edileceğine karar verilir. • Her görüşmede öykü alınıp, FM yapılır ve TİT, tam kan sayımı istenir. • İlk 12 hftorganogenez dönemi olduğundan ilaç kullanmaktan kaçınılır. • Demir tedavisi 16. hft başlanır. Gebeliğin sonuna kadar devam edilir.