GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a Prof. Dr. Steffen Fle a Lst. f r Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsm

1. GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3aProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2. 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie 3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L. 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung 3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

3. 3.1.1 Art der Leistung Leistungen des stationären Sektors Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen Teilstationäre Krankenhausbehandlung Vollstationäre Krankenhausbehandlung Wahlleistungen Ärztliche Wahlleistungen Nichtärztliche Wahlleistungen Leistungen nach SGB V Ambulantes Operieren im Krankenhaus Vorstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre Krankenhausbehandlung Belegärztliche Leistungen Stationäre (Alten-)Pflege

4. Art der Leistung (Forts.) Leistungen des ambulanten Sektors Medizinische Leistungen niedergelassene Ärzte niedergelassene Zahnärzte Paramedizinische Leistungen Psychotherapeuten Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… Arzneimittelversorgung Sonstige Leistungen Ambulante (Alten-)Pflege Transport- und Rettungsdienste Blutbanken Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte

5. Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V) Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.

6. Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“

7. Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“

8. Grundsatz: Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten

9. Belegärztliche Leistungen Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.

10. Stationäre (Alten-)Pflege Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I Hinweise: Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung

11. Pflegebedürftigkeit Risiko < 60 Jahre: 0,5 % 60-80 Jahre: 3,5 % > 80 Jahre: 28 %

12. Stationäre Altenpflege: Typologie Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) Vollstationäre Altenpflege Altenwohnheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv Altenheim Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung Altenpflegeheim Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs Intensivpflegeheim Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod

13. Stationäre Altenpflege: Pflegestufen Eingruppierung in drei Pflegestufen Pflegegutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) Leistungen: Häusliche Pflegehilfe Ambulanter Pflegedienst Selbst beschaffte Pflegepersonen (auch Angehörige) Teilstationäre Pflege (Tag- und Nachpflege) Pflegehilfsmittel Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege (hier relevant!)

14. Pflegestufen

15. Demenz Bis Juni 2008: Keine Berücksichtigung von Demenz bei der Gruppierung Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z. B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.

16. Prävalenz der Demenz

17. Demenz ab Juli 2009 Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation Im situativen Kontext inadäquates Verhalten Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen

18. Demenz ab Juli 2009 Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

19. Pflegestufe 0 ab Juli 2008 Voraussetzung: Eingeschränkte Alltagskompetenz (auch im hauswirtschaftlichen Bereich) Keine Pflegestufe I, insb. geringerer Zeitbedarf Häufig: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte ? Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Ansprüche Zusätzlicher Betreuungsbetrag (< 2401 Euro p.a.) Beratungsbesuche durch Pflegekräfte

20. 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

21. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Regelleistung: In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. Gegenteil: Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen SGB V: Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich

22. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.

23. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) Bis 1977: uneinheitliche Bewertungsmaßstäbe für Leistungen niedergelassener Ärzte in den Bundesländern und mit einzelnen Kassen Ab 1997: einheitlicher Bewertungs- (und damit Entgelt)maßstab Festlegung: Bewertungsausschuss Kassenärztliche Vereinigungen Spitzenverbände der GKV

24. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V) … Inhalt: Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen Festlegung des EBM-Punkte Relativer Wert der Leistungen in Punkten Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.

25. Berechnung der Vergütung Alternativen: 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt Vorteile: gute Berechenbarkeit für Arzt Konstante Qualität Nachteil: Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg ? Mengenbegrenzung 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt Vorteil: Konstante Gesamtkosten für GKV Nachteile: „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter ? Begrenzung

26. Berechnung des „Floating EBM“ Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“) Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange

27. Beschränkung der Kostenanstiege Alternative 1: Praxisbudgets Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf Alternative 2: Regelleistungsvolumina Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen

28. Beschränkung der Kostenanstiege Alternative 1: Praxisbudgets Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996 ? drastischer Punktewertverfall Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“ Probleme: Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt Tendenz zu schlechterer Qualität Abschaffung: 1.7.2003

29. Beschränkung der Kostenanstiege Alternative 2: Regelleistungsvolumina Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von Arzt getragen werden Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes Umsetzung: 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung

30. Grundlage der Regelleistungsvolumina Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert

31. EBM 2000+ Einführung eines neuen EBM geplant: 1.4.2003 Einführung: 1.4.2005 (Plan!) Inhalt: Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen Ex ante fixer Punktwert Abschaffung des Praxisbudgets Aufstellung eines Regelleistungsvolumens

32. Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) Entwicklung eines „neuen“ EBM Zusammenfassung von Leistungen der Hausärzte (teilweise auch der Fachärzte) zu Pauschalen Ziele: Übertragung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen Punktzahlanhebung Fixierung des Punktwertes

33. Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation Definition Poliklinik: Polis: Griechisch für Stadt Inhalt: Ambulant Interdisziplinär Ärzte als Angestellte

34. Geschichte der Poliklinik Gründung in der Weimarer Republik Verbot im 3. Reich In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-Modernisierungsgesetz)

35. Aufbau einer Poliklinik in der DDR Trägerschaft lag beim Staat Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis Festes Gehalt Alle Fachrichtungen unter einem Dach Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 - 200 Mitarbeiter

36. Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD Träger sind Privatinvestoren Festes Gehalt + Leistungsprämien Angestellte und Freiberufler möglich Variable Größe der Einrichtungen Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus

37. Vorteile

38. Nachteile

39. Ausblick GMG (01.01.2004): Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen Zahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland Ausgründungen von Krankenhäusern völlig neue Organisationsformen werden möglich Gesundheitszentren ? Shopping-Mall

40. Finanzierung der Pflegeleistungen Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (ab 1.1.2010) Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat Pflegestufe III: 1510 Euro / Monat Härtefälle: 1825 Euro / Monat Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden

41. Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen

42. Säulen der Sozialversicherung

43. Finanzierung der Pflegeversicherung Satz 1,95 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,975 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940 geboren) zahlen 2,2 %, d.h., 0,975% d. AG und 1,225% durch AN Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung

44. Krankenhausfinanzierung Grundsatz der Krankenhausfinanzierung Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung berechnet

45. Folgen 1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtungen zwischen zwei separaten Budgets dar Konkurrenz „Kampf um die Töpfe“ 2. „Ambulant vor Stationär“ In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt Stationär vor Ambulant Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden Ungerechtigkeit

46. 3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische vs duale Finanz. Überblick:

47. Monistische vs duale Finanz.

48. Monistik Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre ? Einheit, aus einer Hand, einheitlich Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. Implementierung: ambulante ärztliche Versorgung stationäre Rehabilitation

49. Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung: Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligten

50. Dualistik im KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) Investitionskosten: Bund und Länder Betriebskosten: Krankenkassen

51. Finanzierung in der Dualistik Investitionskosten Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist Pauschalbeträge Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern Grundstückskosten vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen Kapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus Insourcing Laufende Ausgaben Pflegesätze, Fallpauschalen etc.

52. Landeskrankenhausplan Ziel Einvernehmen mit Krankenkassen Letztentscheid Länder Kontrahierungszwang Krankenkassen müssen ein in dem Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren

53. Probleme der Dualen Finanzierung Anstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau 20 Mrd. Euro) Autonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns

54. Probleme der Dualen Finanzierung Rationalisierungsstopp Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie Durchsetzbarkeit Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist

55. Probleme der Dualen Finanzierung Bettenabbau Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern Diskontinuierliche Förderung Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung Politischer Einfluss

56. Investitionsförderung 2004 Investitionsstau 2004: 25-50 Mrd. Euro (geschätzt) Investitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. Euro Einzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Errichtung von Krankenhäusern, Erstausstattung, Wiederbeschaffung langfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. Euro Pauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche Maßnahmen: 1,15 Mrd. Euro

57. Investitionsförderung 2004

58. Investitionsförderung 2004

59. Investitionsförderung: Entwicklung

60. Umsetzung der Monistik Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984) Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) ? nächste Folie 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997) Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000) Entwurf der Gesundheitsreform 2000

61. Gesundheitsstrukturgesetz(GSG 1992) Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden. Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe

62. Entwurf der Gesundheitsreform 2000 Stufe 1 Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter Stufe 2 Pauschale Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter soll ab 2003 von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werden ?konnte politisch nicht durchgesetzt werden

63. 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Übersicht: Tagesgleiche Pflegesätze Sonderentgelte Fallpauschalen Implementierung

64. Tagesgleiche Pflegesätze Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet Varianten: Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) Differenzierte Pflegesätze Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt

65. Pflegesatzberechnung Retrospektiv (bis 31.12.85) = Selbstkosten eines sparsam wirt-schaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt Prospektiv (seit 1.1.86) = Im Voraus wird verein-bart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält Gewinne und Verluste möglich Problem: Leistungsdefinition

66. Abteilungspflegesatz Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h. Kostenstellenrechnung, Kostenträgerrechnung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen

67. Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

68. Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

70. Sonderentgelte Bundespflegesatzverordnung 1986 Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent-scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist

71. Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ... Sonderentgelte

72. Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die Sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent Sonderentgelte

73. Bundespflegesatzverordnung 1995 Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. Sonderentgelte

74. Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.) Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung) Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine Krankenhausindividuelle Entlohnung Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet. Sonderentgelte

75. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

76. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

77. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

78. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

79. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

80. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

81. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

82. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung

83. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung

84. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung

85. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung

86. Fallpauschalen Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1) Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen

87. Fallpauschalen Fallgewinn und –verlust Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn Grenzverweildauer Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege

88. Fallpauschalen

90. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

91. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

92. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

93. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

94. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

95. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

96. Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

97. Komplexpauschalen: Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha Tod während des Aufenthaltes: Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B. Operation A- und B Fallpauschalen: Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs Fallpauschalen: Sonderfälle

98. Überlieger am Jahresende Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt. Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist Fallpauschalen: Sonderfälle

99. Wiederaufnahme nach Entlassung: Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss, stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen Fallpauschalen: Sonderfälle

100. Fallpauschale: Beispiel Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben: Fallpauschale: 9.011 Grenzverweildauer: 17 Tage Regelverweildauer: 12,28 Tage Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage

101. Fall A Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP Ergebnis: Die volle Fallpauschale von 19.400 Punkten wird fällig

102. Fall B Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: Ergebnis: 19.400 Punkte

103. Fall C Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz

104. Fall D Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis)

105. Implementierung (bis Dez. 2003) Definition von 147 Sonderentgelten und 73 Fallpauschalen N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen

106. 3.2.3 Budgetierung Inhalt: Externe Budgets: Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen) Arten von externen Budgets Feste Budgets Variable Budgets

107. Feste Budgets Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten

108. Kellertreppeneffekt: Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus Folgen: Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten fürs Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag Feste Budgets

109. Erlöskurven bei starrem Budget

110. Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz) früher quartalsmäßig heute täglich bei Entlassung Entgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung Ausgleichszahlung am Jahresende Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget Entgeltung

111. Starres Budget Annahme: lineare Kostenfunktion keine Fixkosten Unrealistisch im Krankenhaus!

112. Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets

113. Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht Starres Budget

114. Flexibles Budget Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab. Gründe für flexible Budgets: Risiko von Mehrleistungen: Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten Kostenstruktur: Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“

115. Kurvenverläufe bei flexiblem Budget

116. Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung Entgeltung: Pflegesätze: Abschlagszahlungen Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung. Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen Flexibles Budget

117. Flexibles Budget 1986 Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung

118. Flexibles Budget 1986

119. Flexibles Budget 1997 Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen

120. Flexibles Budget 1997 (vereinfacht)

121. Flexibles Budget 1997 (real) Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse Folge: „Knick“ in der Erlöskurve Überschreitung wurde vermieden Härten für Krankenhäuser Gute Kostendisziplin

122. Flexibles Budget 1997 (real)

123. Flexibles Budget 1999 Unterschreitung: Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes Überschreitung um weniger als 5 %: Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes Überschreitung um mehr als 5 %: Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes Überschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale

124. Flexibles Budget ab 1999

125. Flexibles Budget ab 1999 Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung Extremer Zwang zu Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve Punktlandung

126. Globalbudget Entwurf des Krankenhaus-Neuordnungsgesetztes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten Beispiel Gesamtbudget = 100.000.000 Euro Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher verhandelter Pflegesätze: 110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen

127. Vorteil Garantierte Einhaltung des Budgets Freie Wettbewerbsentwicklung unter den Krankenhäusern Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets Nachteil Kein Anreiz zum Sparen Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem Krankenhausmarkt Globalbudget

128. Fallstudie Teilen Sie sich in drei Gruppen auf und führen Sie die Fallstudie durch