1. Spánek a jeho poruchy MUDr. Katalin Štěrbová Centrum pro poruchy spánku u dětí Dětská neurologická klinika Fakultní nemocnice v Motole

2. Fysiologie spánku Vyšetření poruch spánku Poruchy spánku

3. Spánek v historii • Řecká mytologie: • Hypnos- bůh spánku • Nyx – jeho matka • Synové Hypnose: Morfeus, Fobetor, Fantasos • Spánek byl po tisíciletí považován za pasivní děj blízký „bezesné“ smrti • Smrt – „sestra spánku“ (Shakespeare: Hamlet) • 19. století: Galvani – objev elektrických výbojů v nervových buňkách zvířat • 1928 Hans Berger - první registrace elektrické aktivity mozku, základ EEG (elektroencefalografie)

4. Fysiologie spánku • Spánek je rytmicky se vyskytující stav organismu charakterizovaný • sníženou reaktivitou na vnější podněty • sníženou pohybovou aktivitou • druhově typickou polohou • typickými změnami aktivity mozku. • Spánek je okamžitě reverzibilní stav • Spánek je aktivní děj a k jeho uskutečnění je nutná spolupráce mnoha mozkových oblastí, přiměřený stav celého organismu a vhodné vnější podmínky • Bdělost, NREM spánek a REM spánek jsou tři základní funkční stavy organismu

5. Spánek NREM • Klidné tělo téměř bez pohybů • Pravidelná srdeční akce a dýchání, klesá TK • Minimum snů • Regenerační funkce • NREM I – ospalost – pokles víček, hlavy, vzdalují se zvuky, utíkají myšlenky, hypnagogické myoklonie • NREM II – spánková vřetena, K komplexy; snadná probuditelnost • NREM III – delta spánek, velmi pravidelná AS a dýchání, obtížná probuditelnost • Svaly jsou relaxované, pohyby jsou minimální (vyjma poruch spánku jako je náměsíčnost)

6. REM • Nepravidelná srdeční akce a dýchání, další pokles TK • Snížená termoregulační aktivita – tzn. nepotíme se, neklepeme se zimou • Změny v hormonální regulaci • REM spánek je aktivní děj – oproti NREMu větší spotřeby kyslíku, vyšší teplota mozku, větší průtok krve mozkem, EEG křivka je podobná bdělosti a ospalosti • Svaly jsou relaxované kromě okohybných a dýchacích svalů a svalů v uchu • Relaxace svalů není u novorozence úplně vyvinutá, proto novorozenec a kojenec ve spánku často grimasuje, vykopává, má záškuby, vydává zvuky – inhibiční systém vyzrává postupně • Probudit člověka z REMu může být různě obtížné, vnější i vnitřní podněty se mohou včlenit do snu • Sny – jejich význam je záhadou

7. Tělo odpočívá a regeneruje se Mysl odpočívá Mysl je aktivní, ale je „odpojená“ od těla NREM x REM

8. Hypnogram

9. Vývoj spánku • REM (aktivní spánek) se objevuje v 6.-7. měsíci těhotenství • NREM (klidný spánek) se objevuje asi o měsíc později • Zralý novorozenec spí cca 50% spánku aktivním spánkem • Nezralý novorozenec spí cca 80% spánku aktivním spánkem • (možnost příjmu sensorických vjemů před narozením, trénink dýchacích pohybů)

10. Potřeba spánku během dětství

11. Řízení spánku – co víme I. • Časování spánku řídí „cirkadiánní hodiny“ v suprachiasmatickém jádru hypothalamu • Melatonin (hormon tmy) se tvoří v epifýze když jsme ve tmě a ovlivňuje cirkadiánní hodiny v hypothalamu

12. Řízení spánku – co víme II. • „cirkadiánní hodiny“ řídí i další cirkadiánní rytmy jako je tělesná teplota, hladina kortisolu, hlad • vnitřní hodiny se musí synchronizovat s 24hodinovým cyklem – děje se to vlivem světla, příjmu potravy, sociálních aktivit, vnější teploty a hluku • Ospalost a bdělost během dne kolísá – fysiologická je ospalost po obědě, zvýšená bdělost večer před usnutím (tzv. zakázaná zóna), různé typy lidí: sovy a skřivani

13. Homeostatický model řízení spánku a bdění (Borbély, 1982) • Homeostatická tendence spát • Hypnogenní substancí akumulující se při bdělosti je asi adenosin (kofein je antagonistou adenosinových receptorů)

14. Funkce spánku – co přesně nevíme • Proč potřebujeme spát • K čemu spánek slouží • Ve spánku si odpočine tělo i mysl • Různé teorie zdůrazňují různé funkce spánku: psychická i fyzikální restaurace, konzervace energie, upevňování paměti, zklidnění emocí • Změny v tělesných funkcích: zvýšené vylučování růstového hormonu a thyreotropinu (regulace štítné žlázy), snížená tvorba slin, zpomalení peristaltiky trávícího traktu • Imunita – dlouhodobý nedostatek spánku zhoršuje imunitu • Když člověk v noci nespí, druhý den je ospalý a ospalost lze překonat pouze spánkem.

15. Optimální délka spánku pro dospělého: 7-8.5 hod • Akutní spánková deprivace: nahrazuje se zameškaný hluboký NREM a cca ½ REMu

16. Akutní spánková deprivace • Klesá výkonnost (více rychlost než přesnost) • Klesá schopnost učit se • Mění se nálada a její stabilita • Mozek je zranitelnější – větší riziko epileptického záchvatu • Menší schopnost termoregulace • Příznaky spánkové opilosti (třes, pokles víček, …)

17. Chronická spánková deprivace • Trend posledního století v západní civilizaci • Syndrom behaviorálně navozeného nedostatečného spánku • Nadměrná denní spavost • Nevýkonnost • Zhoršené soustředění • Zhoršení imunologických parametrů • Větší výskyt kardiálních příhod • Kratší dožití • Nárůst tělesné hmotnosti

18. Poruchy spánku

19. Poruchy spánku v populaci • téměř 1/3 života prospíme • poruchu spánku zažije každý X • během 6letého studia medicíny se poruchám spánku nevěnuje více než 1 hodina výuky • učebnice neurologie, dětské neurologie a pediatrie věnují poruchám spánku minimum • systematické epidemiologické studie neexistují

20. Diagnostika poruch spánku • anamnesa • EEG, spánkové EEG, polysomnografie, MSLT (Multiple Sleep Latency Test), MWT (Maintenance of Wakefulness Test), aktigrafie • ORL, pediatrie/interna, gastroenterologie, imunologie • Psychologie/psychiatrie • zobrazení mozku • HLA typizace (absence DQB1*0602 u bělochů zpochybňuje dg. narkolepsie) • další

21. Epworthská škála spavosti

22. Cut-off 15

23. Bdělost - PSG

24. PSG

25. Mezinárodní klasifikace poruch spánku 1. Dyssomnie A. Dyssomnie vyvolané vnitřími faktory B. Dyssomnie vyvolané zevními faktory C. Poruchy cirkadiánní rytmicity 2. Parasomnie A. Poruchy probouzecích mechanismů B. Poruchy přechodu spánek-bdění C. Parasomnie vázané na REM spánek D. Jiné parasomnie 3. Poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou A. Poruchy spánku spojené s psychiatrickými nemocemi B. Poruchy spánku spojené s neurologickými nemocemi C. Poruchy spánku spojené s jinými somatickými poruchami 4. Navrhované poruchy spánku zdroj: American Academy of Sleep Medicine, 2001

26. Insomnie I. • Obtížné usínání (latence usnutí >30 min) • Časté probouzení (spánková efektivita < 85%) • Časné probouzení (probuzení ráno o 30 min dříve než plánováno) • Spánek je nekvalitní, neosvěživý, během dne přítomen min. 1 z těchto stesků: • únava, porucha koncentrace a paměti, poruchy nálady, podrážděnost, poruchy sociálních aktivit, denní spavost, úbytek energie, motivace a iniciativy, náchylnost k chybám a nehodám, tenze, bolesti hlavy, anticipace nespavosti

27. Insomnie II. • Akutní insomnie (stress-related i.) • Porucha spánku je časově spojena s identifikovatelným stresorem • Primární (psychofysiologická, chonická) insomnie • Obtíže se spánkem jsou spojeny se • Zvýšenou pozorností věnované spánku a obavám ze spánku • Ztíženým usínáním, když je spánek plánovaný • Schopností spát lépe mimo domov

28. Insomnie III. • Paradoxní insomnie (mispercepce spánková) • Idiopatická insomnie (childhood onset i., lifelong i.) • Doprovodný příznak: somnambulismus, ADHD • Insomnie způsobená duševní poruchou

29. Insomnie IV. • Insomnie způsobená somatickým stavem • Insomnie způsobená užíváním léků/látek • Insomnie při neadekvátní spánkové hygieně

30. Terapie insomnií • Odstranění příčiny • Nebenzodiazepinová hypnotika krátkodobě (zolpidem) • Psychoterapie • Kognitivně-behaviorální terapie

31. Základy spánkové hygieny • Nepijte kávu, černý či zelený čaj, kolu nebo různé energetické nápoje od pozdního odpoledne (nejlépe 4 – 6 hodin před ulehnutím), omezte i jejich požívání přes den. Působí povzbudivě a ruší spánek. • Vynechejte večer těžká jídla, poslední jídlo zařaďte 3 – 4 hodiny před ulehnutím. • Po večeři neřešte důležité věci, které Vás rozruší. Naopak se snažte příjemnou činností zbavit se stresu a připravit se na spánek. • Lehká procházka po večeři může zlepšit Váš spánek. Naopak cvičení před ulehnutím (3 – 4 hodiny) již může Váš spánek narušit, přesuňte tyto aktivity před večeři. • Nepijte večer alkohol, abyste lépe usnuli – alkohol zhoršuje kvalitu Vašeho spánku. • Nekuřte, zvláště ne před usnutím a v době nočních probuzení. Nikotin také povzbuzuje. • Postel i ložnici užívejte pouze ke spánku a pohlavnímu životu, odstraňte z ložnice televizi, v posteli nejezte, nečtěte si ani neodpočívejte. • Uléhejte a vstávejte každý den (i o víkendu) ve stejnou dobu  – + 15 minut. • Omezte pobyt v posteli na nezbytně nutnou dobu. V posteli se zbytečně nepřevalujte, postel neslouží k přemýšlení. • V místnosti na spaní minimalizujte hluk a světlo a zajistěte vhodnou teplotu – nejlépe 18–20 stupňů C.

32. Insomnie u kojenců a batolat • Porucha spánku z naučených asociací při usínání • Specif. stimulace: kojení, krmení, kolébání • Předměty: láhev, dudlík • Prostředí: postel rodičů, náruč rodičů, .. • Porucha spánku z nedostatku režimu • Batolata prosazující své požadavky verbálně či opouštěním postele • „Curtain-calls“ • Organické příčiny (bolest, koliky, pruritus při ekzému) • Strach, úzkost

33. Poruchy dýchání vázané na spánek • Syndrom centrální spánkové apnoe • Syndrom obstrukční spánkové apnoe • Syndrom hypoventilace/hypoxie vázané na spánek

34. Syndrom obstrukční spánkové apnoe

35. Normální dýchání, obstrukční hypopnoe, obstrukční apnoe

36. OSAS • Video OSAS menší a větší dítě

37. OSAS na PSG záznamu

38. Patofysiologie • Spánek: • Negativní intraluminální tlak v horních dýchacích cestách během nádechu • Nedostatečná aktivita dilatátorů faryngu několik milisekund před nádechem • Intermitentní úplný nebo částečný kolaps horních dýchacích cest • Zvýšení odporu v horních dýchacích cestách • Snížení ventilace • Hypoxemie, event. i hyperkapnie • Stimulace periferních chemoreceptorů • Probouzecí reakce-sekrece adrenalinu-hyperventilace, tachykardie • Normoxemie • Spánek

39. Proč apnoe/hypopnoe vadí? • Akutně: každá apnoe/hypopnoe vede k desaturaci a probouzecí reakci →fragmentaci spánku→ nekvalitní spánek→denní příznaky (zvýšená denní spavost, poruchy pozornosti) • Chronicky: arteriální a plicní hypertenze, obesita, zvýš. riziko CMP a ICHS, snížení sekrece růstového hormonu a testosteronu, zvýšení sekrece atriálního natriuretického peptidu (ANP) a erytropoetinu, inzulinová a leptinová rezistence

40. Léčba OSAS • Úprava životosprávy • Redukce nadměrné hmotnosti • ORL výkony (adenotonsilektomie, plastiky) • Stomatochirurgické výkony/ortodontické pomůcky • CPAP (continuous positive airway pressure)

41. Princip CPAPu

42. Nadměrná denní spavost • = neschopnost udržet kontinuální bdělost během dne • Hypersomnie centrálního původu • Narkolepsie • Rekurentní hypersomnie • Idiopatická hypersomnie • Hypersomnie v důsledku jiné etiologie (organické postižení CNS; léky,alkohol, drogy)

43. Narkolepsie • Symptomy: • Imperativní spavost • Kataplexie • Spánková obrna • Hypnagogické halucinace • PSG a MSLT: penetrance REM spánku (SOREM) • Genetické vazby (haplotyp HLA DQB1*0602) • Deficit hypokretinu (orexinu) – peptidy secernované v hypothalamu, aktivující locus coeruleus

44. Idiopatická hypersomnie • Zvýšená potřeba denního spánku, který nemá imperativní ráz • S/bez dlouhého nočního spánku (10hod) Rekurentní hypersomie • Kleineho-Levinův syndrom • Episody hypersomnie s megafágií, hypersexualitou, agresivitou, zmateností

45. Terapie hypersomnie • Úprava denního režimu • Medikace • Methylfenhydát • Modafinil • Sodiumoxybát • Tricyklická antidepresiva (imipramin), thymoleptika (cytalopram, sertralin)

46. Poruchy cirkadiánního rytmu I. • Abnormita v načasování a délce spánku • Desynchronizace biologické rytmicity jedince s cyklem okolního světa • Např. volně běžící rytmus o slepců

47. Poruchy cirkadiánního rytmu II. • Zpožděná/předsunutá fáze spánku • Nepravidelný rytmus spánku • Volně běžící rytmus • Změna časových pásem • Lepší tolerance západních letů • Směnný provoz

48. Poruchy cirkadiánního rytmu III • Terapie: • Pravidelný režim fyzické aktivity a příjmu potravy k posílení synchronizace • Ranní osvětlení jasným světlem (2.5-10 tis. Luxů) • Melatonin • Chronoterapie (prodloužení dne na 27 hod.)

49. Parasomnie NREM x REM • NREM parasomnie – podmíněné disociovaným (neúplným) probuzením z NREM spánku • Probuzení se zmateností • Somnambulismus (náměsíčnost) • Pavor nocturnus (noční děs) • REM parasomnie • Porucha chování v REM spánku – nedostatečná svalová atonie • Noční můry – děsivé sny vedou k probuzení s výrazným emočním, úzkostným doprovodem; okamžitá bdělost, dítě o snu vypráví

50. Parasomnie ostatní • Noční enuresa • Somniloqie • Catathrenia (noční groaning) • Porucha příjmu potravy vázaná na spánek • Kompulzivní charakter • Není vyvolaná hladem • Nemocný konzumuje i nepoživatelné či toxické látky) • Spánková halucinace