INVALIDEZ DEL ANALISIS RUTINARIO DEL LCR PARA PREDECIR O DIAGNOSTICAR MENINGITIS BACTERIANA RELACIONADA AL DRENAJE EXTER

1. INVALIDEZ DEL ANALISIS RUTINARIO DEL LCR PARA PREDECIR O DIAGNOSTICAR MENINGITIS BACTERIANA RELACIONADA AL DRENAJE EXTERNOSchade, The Netherlands, J. Neurosurgery 2006 Dra. Carla Garc�a Avenda�o M�dico Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquir�rgicos Hospital Rebagliati Lima- Per� - 2006

3. INVALIDEZ DEL ANALISIS RUTINARIO DEL LCR PARA PREDECIR O DIAGNOSTICAR MENINGITIS BACTERIANA RELACIONADA A DERIVACION EXTERNA.Schade, The Netherlands ,2006 Objetivo: Investigar el valor de los par�metros del LCR , utilizados com�nmente,para predecir o diagnosticar MBRDE. M�todo: 230 pacientes con DE Muestras diarias de LCR Estudio prospectivo Tomaron: Gram, citoqu�mico ( leucocitos, concentraci�n de prote�nas y glucosa en LCR) ,radio Glucorraquia/glicemia y concentraci�n de IL-6 en LCR

4. M�todo: Definici�n de MB se bas� en cultivo + y s�ntomas. Se elabor� estudio caso control para evaluar la cohorte longitudinalmente y controlar factores como duraci�n de DE. Resultados: Desarrollaron MB : 22 pacientes( 9.6%) An�lisis de 1516 muestras : no diferencia significativa entre el grupo con o sin MB durante los 3 d�as previos a la infecci�n o los primeros d�as de la infecci�n. En el estudio de caso control: no hubo valor predicitivo ni diagn�stico de ning�n par�metro para MBRDE, sea usando valores absolutos, radios o diferencias entre los valores de d�a actual o d�as previos. Coloraci�n Gram tuvo muy alta especificidad ( 99.9% en el primer d�a y 60% en el segundo d�a), pero baja sensibilidad ( 18%).

5. Conclusiones: Cambios postoperatorios en LCR limitan el valor del estudio de LCR rutinario. La coloraci�n Gram rutinaria tiene valor predicitva y diagn�stica limitada debido a baja sensibilidad en el scrrening de MBRDE.

6. Generalidades Complicaciones de MBRDE: 3 � 20% Factores de riesgo relacionados a MBRDE: duraci�n de drenaje relacionados al cat�ter: manipulaci�n p�rdida de LCR in situ En MB sin DE : > LEUCOCITOS, PROTEINAS < GLUCORRAQUIA ALTAMENTE PREDICTIVO DE INFECCION En DE: CAMBIOS EN LCR POSTQUIRURGICO O POR ENFERMEDAD SUBYACENTE INDICACIONES DE COLOCACION DE DE: Hidrocefalia por HIC Y tumores, prevenci�n de f�stula postoperatoria de LCR y monitoreo de PIC.

7. Materiales y M�todos Definici�n de Infecci�n: Cultivo (+) en >= 1 d�a consecutivos + >= 1 signo cl�nico Criterios de Exclusi�n: Si paciente tuvo 2 � m�s cultivos positivos con el mismo pat�geno sin cl�nica: COLONIZACION BACTERIANA Si obtuvo 1 pat�geno positivo com�n de piel y muestras siguientes negativas sin tratamiento: CONTAMINACION DE temporales por mala funci�n de DVP o DVA Pacientes con infecci�n del SNC( absceso cerebral o TBC) previa a DE. En 12 pacientes SE INTERRUMPIO DE > 24 HORAS HASTA COLOCAR NUEVO TOMANDOSE SOLO EL PRIMER PERIODO DE DRENAJE.

8. Materiales y M�todos Poblaci�n: 280 pacientes ( julio 1999-enero 2003) DE > 24 horas LCR muestreo diario Registros Cl�nicos: Signos cl�nicos: fiebre,cefalea,signos meningitis y estado neurol�gico. Caracter�stcas del drenaje: bloqueo,p�rdida o desconexi�n involuntaria. Resultados de tests diagn�sticos Tratamiento

9. Inserci�n y Mantenimiento del DE Lugar: SOP o al pie de cama CATETER VENTRICULAR Razurado Incisi�n peque�a sobre sutura coronal alineado con pupila ipsilateral. Orificio de 6 mm en cr�neo y dura cortada con cuchillo. Cat�ter insertado en ventr�culo ipsilateral. Herida suturada y cat�ter cosido en cuero cabelludo. CATETER LUMBAR Cat�ter espinal insertado en espacio subaracnoideo lumbar m�s bajo con aguja Tuohy Resto de cat�ter cruza espalda y descansa sobre abdomen.

10. Uso de sistema cerrado conectado a sistema de monitoreo. Muestra de LCR obtenida del sist. Cerrado que es parte del sistema de drenaje. Pacientes con craniotom�a antes o durante el DE recibi� 1 gr FLUCLOXACILINA IV antes de cirug�a Si cirug�a transinusal o transesfenoidal: 1 gr cefazolina Durante tiempo de DE no profilaxis antibi�tica. TEST MICROBIOLOGICO Sistemas automatizados Para este estudio en la cuenta de leucocitos se sustrajo 1 punto por cada 1000 gl�bulos rojos para la correcci�n. IL-6 por ensayo inmunoabsorbente medida por espectrofotometr�a.CORTE: 3600 pg/ml

11. An�lisis Estad�stico Software SPSS versi�n 11.0 Se hicieron 2 an�lisis: Resultado de 22 pacientes con MBRDE Testados contra 200 sin MB por T Student. Se hizo un estudio caso control para controlar factores asociados a los resultados :LCR Se estudi�: MOTIVO E COLOCACION DE DE PRESENCIA DE SANGRE EN LCR DURACION DE DE

14. An�lisis Estad�stico An�lisis de regresi�n log�stica univariado: para determinar el valor predictivo de cada par�metro a los 3 d�as de la infecci�n y durantes los primeros 3 . Se usaron curvas de ROC para resultado de par�metros de LCR. An�lisis descriptivo para analizar el valor predicitvo y diagn�stico de una combinaci�n de par�mteros de LCR,y los resultados evaluados por test e MCNEMAR. Valor < 0.05 estad�sticamente significativo.

15. Resultados DESCRIPCION DE GRUPOS DE ESTUDIO 230 PACIENTES Edad promedio 52.5 a�os ( 0.1 � 87.6 ) Radio h/m 1:1.3 Cat�teres ventriculares: 97 (42.2%) Cat�teres lumbares : 125 ( 54.3%) Ambos : 8 ( 3.5%) INDICACION MAS FRECUENTE Control de PIC y tto de f�stula de LCR: 124( 53.9%) Hemorragia intracerebral : 83 ( 36.1%) DURACION PROMEDIO DE DE: 6 d�as( 2 � 47 d�as) 22 pacientes tuvieron MBRDE 18 DE ELLOS (81.8%) GRAM POSITIVOS = 8 SCN 6 STA 2 ENT. FAECALIS 1 SCN + STA 1 BACILUS CEREUS 4 DE ELLOS ( 18.2%) GRAM NEGATIVOS = PROTEUS MIRABILIS PSEUDOMONA AUREGINOSA KLEIBSIELLA PNEUMONIAE E. COLI

16. RESULTADOS HUBO CORRELACION POSITIVA ENTRE IL6 Y CUENTA DE LEUCOCITOS( p< 0.001) NO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ENTRE IL6 3 DIAS ANTES DE LA INFECCION Y DURANTE LOS 3 PRIMEROS DIAS CON O SIN MBRDE TINCION GRAM SENSIBILIDAD 36% EN G+ 53% EN G- ESPECIFICIDAD DE TINCION GRAM 99.9%EN G+ 100% EN G- COLONIZACION BACTERIANA. 3.5% SCN 3, CORYNEBACTERIUM SPP 1, STCN + STA 1, STCN + CORYNEBACT 1 Y 2 ENTEROBACT CLOACAE.

17. RESULTADOS Tiempo de DE: 6 d�as( 2 � 17) Todo px con MBRDE con fiebre durante positividad de cultivo. 7/22 con fiebre+sg men�ngeo + alteraci�n mental 1 px con signo de infecci�n in situ 15 px ( 68%) con MBRDE tuvo 1 � m�s cultivos + 7 px s�lo 1 cultivo +( con tto) 1 px falleci� 1 d�a luego de complicaciones por > PIC

18. RESULTADOS PARA NINGUN PARAMETRO SE PUDO ESTABLECER PUNTO DE CORTE CON SENSIBILIDAD DE POR LO MENOS 60%

19. DISCUSION No hubo diferencia estad�sticamente significativa al comparar resultados en los primeros 3 d�as de infecci�n. Tampoco en los 3 d�as previos En LCR se produce irritaci�n qu�mica en postoperado o por productos de degradaci�n sangu�neos. Evaluando 200 px sin MBRDE como control: s�lo pocos con MB tuvo valor alterado de m�s de 1 par�metro analizado antes o durante infecci�n. Combinando par�metros no aumenta valor Pfisterer: estudio transversal de 130 pacientes con relaci�n entre leucocitos en LCR y MBRDE : No an�lisis de G y Prot y no clara duiferencia entre leucocitos entre MB o no?- NO APLICABLE.

20. Diagn�stico Precoz de infecciones por DE: Estudio prospectivo- Pfisterer JNNSand Psych 2003:74 Unico par�metro que correlacion� significativamente con cultivo + fue celularidad. Indicaciones en hidrocefalia incipiente por HSA, Tumor de fosa posterior o ventricular , edema por TEC y primario en ni�o. Amoxi-Cl o ampi-sulb antes de colocaci�n. Cambio de sistema extracraneal cambiado cada 48 horas. Desinfecci�n por m�dico de sistema antes de muestreo. Medici�n 1 vez por semana PCR, alfa1antitripsina,haptoglobina, fibronectina,Ag y Ac c�ndida. Leucocitosis diaria y control de enfermedad subyacente y T� Cultivo de punta de cat�ter al retirar LCR diario

21. Resultados 130 px Edad 6 m � 79 a�os Estancia de cat�ter 1-25 d�as ( 7 d�as ) 21 px cultivo + entre 1 � 22 d ( 6.4 d ) Recuento celular fue significativamente > que con cultivo negativo p<0.05 CELULARIDAD AUMENTA CON CIRUGIA O HSA PERO AL AUMENTAR CON LOS DIAS SE SOSPECHA INFECCION, PARA INICIAR ATB, ROTAR HASTA ESPERAR CULTIVOS. NO AUMENTA RIESGO DE INFECCION LA TOMA DE MUESTRA DIARIA. RIESGO DE SANGRADO AL CAMBIO DE DVE 0.9%

23. Duraci�n de monitoreo PIC no predice riesgo diario de complicaciones infecciosas - Neurosurgery 1993 Retrospectivo 205 px ATB profil�ctico Sistema cerrado sin irrigaci�n NO RELACION ENTRE DURACION DE PIC Y TASA DIARIA DE INFECCION ( 1-2 SEMANAS) INCIDENCIA DE INFECCIONES 7% MONITOREO PROMEDIO 7 DIAS NO AFECTO DESARROLLO DE INFECCION LA EDAD, SITIO DE COLOCACION O TRAUMA ASOCIADO.

24. Infecciones relacionadas a ventriculostom�as: revisi�n cr�tica de la literatura- Neurosurgery 2002 Cateterizaci�n se relaciona a aumento de infecciones de LCR durante los primeros 10 d�as. Cambio de cat�ter profilactico no modifica el riesgo de desarrollar infecciones en estudios retrospectivos. Se requiere ensayos randomizados para evaluar eficacia de cambio de cat�ter.

25. Meningitis Bacteriana asociada al cat�ter ventricular o lumbar(Schade - JNS 2005) Uso de corticoides en craneostom�as por 5 d�as. Se mostr� tasa diaria de infecciones aumentada 0.9% al 3� d�a y 12.5% al d�a 17.Se demostr� relaci�n de duraci�n del DE e infecci�n : corte d�a 5 ( OR 4), D�A 15 (or 7.3%) Mayor tasa de infecci�n: Bloqueo grave de DE ( OR 5) Sangre en LCR ( OR 3.3)POR TIEMPO? Hemorragia cerebral ( OR 3 )DE LCR Drenaje > 15 dias presenta 7 veces m�s riesgo de infecci�n Tipo de drenaje no es factor independiente: DVE > TIEMPO FUGA DE LCR RIESGO DE INFECCION NO RECOMENDABLE ATB PROFILACTICO POR RESISTENCIA > MORTALIDAD BAJA 0.45%(0.5 � 2.8%) DX PRECOZ

26. Infecciones por ventriculostom�as: efecto de monitorizar duraci�n y cambio de cat�ter en 584 px � Holloway- Marmarou 1996) Retrospectivo Datos de Banco de Coma Traum�tico No informaci�n de uso de ATB Se excluy� si infecci�n antes de colocar DE o si desarroll� infecci�n > 1 SEMANA DEL RETIRO. Definici�n de infecci�n: cultivo+ o > 50% de PMN con 50 c�lulas m�nimas o glucosa < 15. NO SE EXCLUYERON SI TENIAN OTRA INFECCION SUBYACENTE O PERDIDA DE LCR. ASOCIACION FUERTE ENTRE VENTRICULITIS Y SEPSIS( p< 0.01) No relaci�n con esteroides, sexo, edad o aire intracraneal. No diferencia significativa entre duraci�n > � < a 5 d�as.

27. Discusi�n � Continuaci�n Pfausler sugiri� �ndice celular( radio leuco+GR en LCR/ SANGRE) que ser�a predictivo de MBRDE . Estudio piloto 7/13 ( 54%) sufrieron MB sin hacer ajuste por tiempo de drenaje y DX se bas� en > celularidad en LCR. Uso no predictivo ni Dx Lopez-Cortes: niveles > FNTa , IL-1b,IL-6, IL-8( citokinas intratecales producidas por leucocitos activados) en MBRDE en paciente postquir�rgico que en as�ptica sin s�ntomas. No valor predictivo. Schade recomienda que ante probable MBRDE realizar muestreo de LCR y ante deterioro de LCR y aumento de leucocitos sospechar en MBRDE.Valor aislado no �til por no haber punto de corte. Sugiere toma de LCR 2 veces por semana y luego diariamente

28. CONCLUSIONES Definici�n de infecci�n de SNC m�s sensible � mayor tasa de infecciones. Poblaci�n heterog�nea entre estudios: coma- infecciones relacionadas. Uso de corticoides asociado(Schade) Deber�an tomarse infecciones dentro de la primera semana de retirado el cat�ter? Claro riesgo de infecci�n a mayor n�mero de d�as de colocado Drenaje, sin embargo durante los primeros 15 d�as el riesgo es bajo. Similar tasa de infecci�n en drenaje lumbar vs ventricular corregido por tiempo. Leucocitos en incremento, seriados, relacionados con infecci�n.

29. Conclusiones Gram espec�fico pero no sensible en LCR.Tiene alto valor predictivo positivo 97%-USO COMO ARMA DX EN SOSPECHA. IL-6 ASOCIADA A LEUCOCITOS EN AUMENTO PERO NO HAY PUNTO DE CORTE PARA VALOR PREDICTIVO O DX. No mayor tasa de infecci�n por muestreo seriado. Se requieren sistemas cerrados de drenaje como gold standard. S�lo cultivo positivo no es diagn�stico de MBRDE( probable contaminante), se debe asociar cl�nica Y ESTUDIOS SERIADOS. Podr�a sugerirse toma 2 veces por semana como screening y luego diariamente, pero no valores aislados.