TTD 12. YILLIK Kongresi Kurs Oturum : Toraks Travmaları Konu : Büyük Damarlar ve Kardiyak Travma

1. TTD 12. YILLIK Kongresi Kurs Oturum : Toraks Travmaları Konu : Büyük Damarlar ve Kardiyak Travma Dr. Atilla Gürses

3. KARDİYAK TRAVMA 50 yıl öncesine kadar, • Tedavi edilemeyen, • Sıklıkla fatal, • Çoğunlukla tanı zor, • Otopsilerde farkedilen bir antite idi.

4. Künt kardiyak yaralanmalar 1: • Künt toraks travmalı hastaların % 30’undan fazlasında kardiyak injuri gorülmektedir. • Göğüs’ün çarpması, basınç altında kalması, sıkışması veya kombine şekilde kalp travmaya uğrayabilir. • En sık olarak trafik kazalarında görülmektedir.

5. Künt kardiyak yaralanmalar 2 • Perikardiyal rüptür • Commotio cordis • Myokardiyal kontüzyon • Atriyal rüptür • Koroner arter yaralanması

6. Perikardiyal rüptür • Nadirdir. • Sıklıkla myokard kontuzyonu ve kalp rüptürü ile birliktedir. • En sık olarak, frenik sinire paralel olarak yırtık olur. • sol perikard (%64), • sağ perikard (%18), • diyafragmatik yüz (%18) yırtılabilir. • Büyük yırtıklar, kalp herniasyonuna sebep olabilir. • Herniasyon P-A akciğer grafisinde farkedilebilir. • Şüphelenildiğinde hızlıca cerrahi tamir yapılmalıdır.

8. Commotio cordis • Anterior toraksa darbe, çarpma, basınc artışı ile ani kardiyak ölüm oluşudur. • Kalbin repolarizasyonunun vulnerable fazında gelen darbeden olduğu kabul edilmektedir. • Ventrikuler fibrilasyon yada asistoli oluşur. • Bu tür kalp durmalarının % 13’nün geri döndürülebildiği bildirilmiştir. • Havaalanları gibi, spor salonları ve sahalarda da otomatik eksternal defibrilator bulundurulması önerilmektedir.

9. Myokardiyal kontüzyon 1 • Künt kardiyak travmada, en sık görülen lezyondur. • Çoğu zaman problem yaratmaz. • İskemik myokard enfarktüsü ile karışır. • Az sıklıkla, düşük kalp debisi sendromu, aritmiler, kapak yetmezlikleri görülebilir. • % 14’ü fatal seyirli olabilir. • Toraks travmasıyla acile getirilen tüm hastalarda EKG çekilmesi ve kardiyak troponin I bakılması ile myokard kontuzyonu tanısı konabilir. • 6 saat sonra troponin I tekrarlanarak takip edilmelidir. • Bu sürede hasta asemptomatik ise, T I : 1,05 mikrogr/lt altında ise myokard kontüzyonu ekarte edilebilir. • T I anormal ve yüksek ise, hasta 48 saat devamlı kardiyak monitorizasyona alınmalıdır.

10. Myokardiyal kontuzyon 2 • Toraks travmalı bir hastada, Volüm tedavisine rağmen, nedeni açıklanamayan hipotansiyon varsa, myokard hasarı düşünülmelidir. • TEE myokard fonksiyonlarını göstermede faydalıdır. • Myokardiyal kontuzyon , destekleyici yaklaşımlarla tedavi edilir. • İnotrop ajanlar, anti aritmikler kullanılabilir. • Bazen geçici transvenoz pacemaker gerekebilir.

11. Clinically Significant Blunt Cardiac Trauma: Role of Serum Troponin Levels Combined with Electrocardiographic Findings • Salim, Ali MD; Velmahos, George C. MD, PhD; Jindal, Anurag MD; Chan, Linda PhD; Vassiliu, Pantelis MD; Belzberg, Howard MD; Asensio, Juan MD; Demetriades, and Demetrios MD, PhD • Methods: Over a 10-month period, 115 patients with evidence of significant blunt thoracic trauma were prospectively followed to identify the presence of clinically significant BCT (Sig-BCT), defined as cardiogenic shock, arrhythmias requiring treatment, or structural cardiac abnormalities directly related to the cardiac trauma. An ECG was obtained at admission and at 8 hours. Cardiac troponin I was measured at admission, at 4 hours, and at 8 hours. Transthoracic echocardiography was performed when clinically indicated. The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of ECG and cTnI to identify Sig-BCT were calculated. Clinical risk factors for Sig-BCT were examined by univariate and multivariate analysis. • Results: Nineteen patients (16.5%) were diagnosed with Sig-BCT and, in 18 of them, symptoms presented within 24 hours of admission. Abnormal electrocardiographic findings were detected in 58 patients (50%) and elevated cTnI levels in 27 (23.5%). Electrocardiography and cTnI had positive predictive values of 28% and 48% and negative predictive values of 95% and 93%, respectively. However, when both tests were abnormal (positive) or normal (negative), the positive and negative predictive values increased to 62% and 100%, respectively. Other independent risk factors for Sig-BCT were head injury, spinal injury, history of preexisting cardiac disease, and a chest Abbreviated Injury Score greater than 2. • Conclusion: The combination of ECG and cTnI identifies reliably the presence or absence of Sig-BCT. Patients with an abnormal ECG and cTnI need close monitoring for at least 24 hours. Patients with a normal admission ECG and cTnI can be safely discharged in the absence of other injuries. • The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care:Volume 50(2)February 2001pp 237-243

12. Myokardiyal kontuzyon 3 • Toraks travmasında nadir olarak kapak lezyonları olabilir. • Üfürüm duyulması ile şüphelenilir. • Kalp yetmezliği görülebilir. • Cerrahi tamir gerektirir.

13. Koroner arter yaralanmaları: • Künt toraks travmasında çok nadir rastlanılır.(%2’den azdır.) • İntimal yırtık ve tromboz oluşumu ile semptomatik hale gelir. • Acil anjio ile tanı konulur. • Stent yada cerrahi tamir uygulanır.

14. Atriyal rüptür • Toraksa yüksek basınçlı darbe ile oluşur. • En ince yapılı kısmı olan apendiks kısmından yada cava atriyal köşeden yırtılabilir. • Trafik kazalarında görülür. • Hipotansiyon ve tamponad bulguları vardır. • Kardio-pulmoner bypass uygulanmadan da tamir edilebilir.

15. Delici kardiyak yaralanma: • Künt kardiyak travma, acil servislerde başlangıçta fark edilmez, • Delici kardiyak travmada, kurşun yada bıçak izi görülmesi hekimi yönlendirebilir. • Hipotansiyon ve tamponad bulguları vardır. • % 65 hastada acile geldiğinde hasta tansiyonu alınamaz. • Bir çalışmaya göre ateşli silah yaralanmasında % 85, bıçaklanmada % 32 mortalite görülmüştür.

16. Tedavi • Acil yapılacak Median sternotomi yada antero-lateral torakotomi hayat kurtarıcıdır. • Perikardiyotomiden sonra atriyal delinme görülürse, parmakla, vasküler klemple yada foley sonda ile kanama kontrol altına alınabilir, tamir yapılır. • Foleyden aynı zamanda sıvı da verilebilir. • Ventrikul yaralanmasında pledged suturlarla kanama kontrol altına alınmalıdır. • Delici alet septum yada kalp kapaklarınıda zedeleyebilir. Ona göre hazırlıklı olunmalıdır.

19. Koroner arter zedelenmesi • Kanama, küçük koroner arter zedelenmesinden ise emniyetle ligatüre edilebilir. • Kanama major koroner arterlerin kesisinden ise, direkt ligasyonda % 40 mortalite riski vardır. • Major koroner kesisi, direkt sutur ile tamir edilebilir. • İntra koroner şant uygulaması, ven yama plastisi gerekli durumda uygulanabilir.

20. Büyük damar travmalarına bakış • künt ve delici kesici travma ile olur. • Travma ile aorta ve brakiosefalik dallar yaralanabilir. • Büyük damar travması ile karşı karşıya kalan cerrahın iki önemli amacı olmalıdır. • - Akut hemorajinin önlenmesi • - Geç hemorajinin önlenmesi • Büyük damar lezyonlarının %90’dan fazlası delici travma ile oluşmaktadır.

22. Künt aortik yaralanma1 • İnsidansı bilinmemektedir. Trafik kazaları ve düşme sık sebebtir. • Travmatik ölüm nedeni olarak, kafa travmasından sonra, ensık ikinci ölüm nedeni olduğu, geniş otopsi serilerinde anlaşılmıştır. • Travma ile oluşan lezyonlar patolojik olarak altı grupta incelenir. • Bunlar basit intimal lezyondan, periaortik bölgeye olan hemorajiye kadar değişir. • Zedelenme, aortanın gerilmesi, basınç altında kalması, çekilmesi, hidrostatik basınç etkisi gibi birçok faktörle oluşabilir.

23. Künt aortik yaralanma2 Tanı ve takipte, • toraks P-A grafi, (mümkünse ayakta çekilmeli) • CT ve multidedektör CT (CT anjiografi) • TEE, • aortografi • MR’dan yararlanılır.

24. TEE ile aortagrafi karşılaştırıldığında sensivite ve spesifite açısında % 93 ve % 95 oranları elde edilmiştir. • Ancak, cerrahi gerektirmeyen, küçük aortik injurileri aortografi kaçırdığı halde TEE gösterebilmektedir. • MR anjio, Doğruluk oranlarında, CT angio’dan daha iyidir. (%100-%84) Travmatik damar lezyonlarını ve hematomu ayırt etmekte çok başarılıdır.

26. Tedavi: • Aortik zedelenme düşünüldüğünde, derhal cerrahi tamir yapılmalıdır. • Cerrahi mortalite %30‘dur. • Hastaneye sağ gelebilen ve takibe alınan aortik zedelenmeli hastaların çoğu, tıbbi takip sırasında ani kaybedilmişlerdir. • Daha önceden, • kalp hastalığının bulunması, • kafa travmasının problem yaratması, • hipoksiye götüren ciddi akciğer hasarının bulunması, • koagulopati bulunması, • ileri abdominal solid organ hasarının pelvik kırıkların eşlik etmesi durumlarında, heparin kullanılamaması… • tıbbi takipten fayda görüyorsa bir süre konservatif kalınabilir. • Ancak gecikmenin de riskleri olacağı bilinmelidir.

27. Cerrahi tamirde özellikler: • Medulla spinalis ve distal organların korunması önemlidir. • vaskuler cerrahi prensipler içinde, damar devamlılığı sağlanmalıdır. • Tamir, sıklıkla klempaj ve sutur şeklinde olur. • Klempaj ile, sol subclavian ile internal iliak arterler arası kollateraller devreye girerek med. Spinalis korunur. • Klempaj süresi 30 dakikayı geçerse, % 15-30 parapleji görülebilir. • Medulla spinalis beslenmesi kişiden kişiye değişkenlik göstermektedir. • Son yıllarda, endovaskuler stent greft tamiri, travma olgularında da kullanılmaktadır.

28. Medulla spinalis koruması • Heparin emdirilmiş eksternal şantı, sol atriyum ile sol femoral arterden centrifugal pompa yardımı kullanılması ile sağlanır. (Oliver ve ark.)Distal aort bu şekilde perfüze edilmiş, olgularında (ilk 9 olgu) hiç parapleji olmamıştır. • 30 olguluk bir seride (Forbes), klempaj+sutur ile ilk 21 de hiç parapleji olmamış, son 9’un 4’ünde parapleji olmuştur. • Fabian, 207 olguluk geniş cerrahi serisinde, klemp+sutur’lu 73 hastanın 12’sinde, sentrifugal pompalı, sol kalp bypasslı 134 olgudan 6’sında parapleji olduğunu gözlemlemiştir. • Çalışmalar distal aorta perfüzyonu sağlanılan olgularda paraplejinin çok az olduğunu göstermektedir.

29. Akut aortik travmada endovaskuler Girişimler: (vaskuler stent uygulamaları) • Cerrahi tamir, tıbbi takip dışında, üçüncü alternatif yöntemdir. • Multiple travmalı hastada, genel risk’e ilaveten, torakotomi mortalite ve morbiditesinden hasta korunmuş olur. • Endogreft, sadece kesin tedavi yöntemi olarak değil, komplikasyonlu olgularda, cerrahi tamire fırsat sağlama amacıyla da uygulanır. • Genel durumu bozuk hastalarda, alternatif olarak kullanılabilir. • Paralizi riski düşüktür.