‘ASCITES’ Lİ HASTAYA YAKLAŞIM

1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı ‘ASCITES’ Lİ HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

2. Ascites li hastaya klinik ve biokimyasal değerlendirme • Ascites ve refrakter ascites te tanı ve tedavi • Dilüsyonel hiponatremi • Hepatorenal sendrom tipleri ve tedavisi • Spontan bakteriyel peritonitte tanı ve tedavi

3. Ascites li hastaya yaklaşım

4. Açıklığı yukarı bakan matite 1000-1500c sıvı birikimi gerekir

5. Timpanite Matite Shifting dullness

6. Fluid wave

7. Ballotement (Sign d’glasson)

8. Ascites Puddle sign (200-300cc ascites saptanabilir)

9. Ascites Karaciğer A Dalak

10. ASCITES SAAG (Serum – Asit albumin gradienti) = Serum albumini – Asit albumini • Peritoneal permeabilite artışı • (SAAG <1,1 g/dl) Hepatik sinüzoidal hipertansiyon (SAAG >1,1 g/dl) • Sinuzoidal hipertansiyon • (Ascites proteini <2,5g/dl) • - Karaciğer sirozu • - Geç Budd-Chiari Post-sinuzoidal hipertansiyon (Ascites proteini >2,5g/dl) - Kardiyak asit - Erken Budd-Chiari - Veno-oklüziv hastalık • Peritoneal patoloji • Ascites proteini >2,5g/dl • - Malignite • - Tüberküloz • - Vaskülit • - Pankreatik asit

11. Ayırıcı Tanı

12. Ascites te ayırıcı tanı

13. Semptom ve klinik bulgulara göre ascites etyolojisinin tahmin edilmesi

14. Semptom ve klinik bulgulara göre asit etyolojisi

15. Semptom ve klinik bulgulara göre ascites etyolojisi

16. Karaciğer sirozunda hemodinamik değişiklikler • Splanchnic sirkülasyon • Portal venöz sistemde basınç • Splanchnic arterlerde vazodilatasyon • Portal venöz akım • İntestinal kapiller basınç • Splanchnic lenf akımı • Portokollateral sirkülasyon gelişir • Sistemik sirkülasyon • Kardiyak output • Sistemik vasküler direnç • Sistemik arteriyel basınç • Plazma volumü • Vazokonstrüktör sistem aktivitesi • Natriüretik peptik düzeyi

17. SİROZ Vazokonstrüktör ajanlar İntrahepatik direnç Atreriyoler direnç (Vazodilatasyon) Sinuzoidal basınç Albumin Efektif arteriyel kan volümü Lenf formasyonu Sodyum ve su retansiyonu Ascites Nörohumoral sistemlerin aktivasyonu Hepatorenal sendrom Renal vazokonstrüksiyon

18. Ascites saptanan karaciğer sirozlu hastanın değerlendirilmesi (1)

19. Ascites saptanan karaciğer sirozlu hastanın değerlendirilmesi (2) (*) Prognoz tahmininde yardımcı olur

20. Ascites tedavisi (1)

21. Ascites tedavisi (2)

22. Diüretik tedavisinin komplikasyonları

23. Asitli sirotik hastada kötü prognoz göstergeleri

24. Refrakter ascites (Tanımlama)

25. Refrakter ascites (Tanı kriterleri) (IAC; International Ascites Club)

26. Refrakter ascitte tedavi Refrakter ascites LVP (Large Volume Paracentesis) + İV Albumin (8g/L) İdame tedavisi Sodyum kıstlaması * + Diüretik tedavisi NSAEİ kullanımını ve düşük sodyumlu diyete uyumu kontrol et ! LVP in sürdürülmesi LVP in sürdürülmesi TIPS Transplantasyon (*) Sodyum alımı kısıtlanmış olan hastalarda ( < 2g/gün) 10L lik asit sıvısının alınmasıyla 15-17 günlük sodyum birikimi uzaklaştırılmış olur. 2 haftadan daha sık aralıklarla LVP uygulanan hastalarda sıkı sodyum kısıtlamasına gerek yoktur.

27. TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) Vena cava inferior Varisler Juguler venden sokularak sağ hepatik ven içine ilerletilen kateter Balonla dilate edilerek şant genişletilir Balon Kateter Varisler Vena Porta

28. İnferior vana cava Hepatik ven Karaciğer Splenik ven Stent Dalak Vena Cava Portal ven

29. Siroz Dilüsyonel hiponatremi Ascites ve/veya ödem + Na <130mEq/L Portal hipertansiyon Splanchnic vazodilatasyon Efektif arteriyel arteriyel kan volümünün azalması (Arteriyel underfilling) Arteriyel ve kardiyopulmoner reseptörler Arginine vasopressin sekresyonu • Çıkan tubuluse filtrat gidişinde azalma • Azalmış prostoglandin sentezi Böbrek Azalmış su atılımı Dilüsyonel hiponatremi

30. Dilüsyonel hiponatremi (1)

31. Dilüsyonel hiponatremi (2)

32. Arginin vazopressin (AVP / ADH) V1a V2 V1a , V2 • Koroner vazokonstrüksiyon • Myosit hipertrofisi • Pozitif inotropik etki • Su retansiyonu • (Distal tubülüs ve kollektör kanallar) • Vazokonstrüksiyon (V1a) • Vazodilatasyon (V2) Trombosit agregasyonu Glikojenoliz V1b ön hipofizde bulunur, ACTH ve Beta- endorfin salınımını etkiler

33. Siroz Hepatorenal sendrom Portal hipertansiyon Splanchnic vazodilatasyon Efektif arteriyel arteriyel kan volümünün azalması (Arteriyel underfilling) Arteriyel ve kardiyopulmoner reseptörler Hepatorenal reflex? Liver vasodilator factor ? Vazokonstriktör sistemlerin aktivasyonu • Presipitan faktörler • SBP • NSAEİ • LVP Böbrek Lokal vazodilatörler Lokal vazokonstriktörler Renal vazokonstrüksiyon Hepatorenal sendrom

34. Hepatorenal sendrom • 2 haftadan kısa sürede; • Serum kreatinin düzeyinin inisyalin 2 kartı artması veya >2,5mg/dl ulaşması • veya • Kreatinin klirensinin %50 den fazla azalması veya 20ml/dk nın altına inmesi • Vakaların yarısında tablo spontan gelişirken diğer yarısında bakteriyel infeksiyonlar, SBP, NSAEİ kullanımı, albumin verilmeden yapılan LVP söz konusudur. • Refrakter asitli sirotik hastaların büyük bir çoğunluğunda daha yavaş bir gidiş gösteren Tip2 HRS görülür. • Serum kreatinin düzeyi 1,5-2,5mg/dl civarında seyreder. Karaciğer fonksiyonları kısmen korunmuş olup prognoz daha iyidir. Sürvi ; Tip 1 HRS 2 hafta Tip 2 HRS Aylar

35. Hepatorenal sendromda tanı kriterleri • Asitli hastada HRS gelişiminde risk faktörleri • İdrar sodyumu (<10mEq/L ) • Dilüsyonel hiponatremi • Arteriyel hipotansiyon • Renin-angiotensin ve sempatik sinir sisteminde belirgin aktivasyon • Spontan bakteriyel peritonit

36. HRS prevansiyonu HRS (%) • SBP li hastalarda antibiyotiğe ilave olarak iv albumin verilmesi HRS gelişme riskini 1/3 oranında azaltır. • (Teşhis anında 1,5g/kg, 48 saat sonra tedaviyi tekrarla 1g/kg ) • Akut alkolik hepatitte bir TNF inhibitörü olan Pentoxifylline HRS gelişimini önleyebilmekte ve sürviyi uzatmaktadır (3x400mg oral, 28 gün).

37. Tip 1 HRS da vazokonstriktör ajanların kullanımı • Konvansiyonel hemodiyaliz HRS un rutin tedavisinde önerilmez. Hipervolemi, hiperkalemi ve şiddetli metabolik asidoz varlığında kullanılabilir. • MARS ın (Molecular Adsorbent Recirculating System, Albumin diyalizi) yararlı olabileceğini bildiren ön çalışmalar mevcuttur.

38. Sirozda Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) (%10-30) Barsaklar Barsak florası Bakteriyel translokasyon Bakteriyel aşırı çoğalma Permaabilite artışı Mezenterik lenf nodlarında bakteri Uzamış transit zamanı Azalmış RES aktivitesi ve sistemik klirens Bakteriyemi Ascites sıvısında azalmış antimikrobial aktivite (Protein <1g/dl) Üriner enfeksiyon Spontan Bakteriyel Peritonit Barsak dışı bakteriler Respiratuar enfeksiyon

39. SBP gelişen sirozlu hastalarda klinik bulgular ( n=161) Garcia TG. J Hepatol 2004

40. Spontan Bakteriyel Peritonitte tanı

41. SBP tedavisi ve prevansiyonu

42. Sirozlu hastada SBP prevansiyonu