La Sinfonía Incompleta: La reforma al Sistema de Salud de Colombia

1. La Sinfonía Incompleta:La reforma al Sistema de Salud de Colombia Chernichovsky, Dov, Ph.D. Ben Gurion University of the Negev, Israel. Guerrero, Ramiro, Ph.D. Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud – PROESA. Martínez, Gabriel Conferencia Interamericana de Seguridad Social “Programa de Alto Gobierno: Perspectivas de la Salud en Colombia” Bogotá. October 4, 2012

2. Los autores agradecen a la Conferencia Inter-Americana de Seguridad Social, con base en México, por iniciar este informe, al Banco Mundial por su apoyo y al Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA). El contenido y puntos de vista aquí expresados son de la responsabilidad exclusiva de los autores.

3. Part I: El Paradigma Emergente: Objetivos & Principios

4. Objetivos

5. Principios

6. A. Derecho a la atención médica • El derecho universal a un conjunto general de beneficios médicos “básicos” (BMB). • La elegibilidad y el derecho de acceder a estos beneficios se basa, principalmente, en el estado de salud y en las condiciones e indicaciones médicas y no varía por situación laboral, lugar de trabajo, filiación política o nivel de aportes monetarios que hubiera realizado la persona o se han hecho en su nombre.

7. B. Financiamiento 3. Los aportes para financiar el BMB son obligatorios y normalmente se relacionan con los ingresos, pero no necesariamente toman la forma de impuestos del estado; algunos o todos los aportes, incluyendo ‘empleadores’, pueden tomar la forma de aportes a la Seguridad Social en Salud, destinados a la atención de la salud de las personas. Al igual que en el caso de los impuestos, estos aportes son universalmente obligatorios y no se puede optar por no participar.

8. B. Financiamiento (2) • El derecho a los beneficios basados en las necesidades, , se sincroniza con los aportes obligatorios, ajenos a cualquier necesidad, mediante la integración de éstos en un fondo común en el nivel nacional. • Los aportes obligatorios constituyen el presupuesto de salud para financiar los beneficios. • El papel que desempeña el empleador en el sistema de salud, se limita principalmente a actuar como agente recolector. • Se puede disponer de financiamiento privado, de gastos de bolsillo y de seguro médico voluntario, a menudo regulados, para pagar beneficios adicionales al BMB.

9. C. Asignación y Administración de Fondos Públicos (Fund-Holding) 8. La distribución de los recursos integrados en el fondo común se entrega a las administradoras de fondos públicos (fund-holders), las cuales pueden ser tanto monopsonios públicos no competitivos, como planes competitivos 9. La distribución de los recursos integrados en el fondo común, habitualmente se realiza mediante un mecanismo universal de ajuste de riesgo (capitación).

10. D. Provisión de Servicios de Salud 10. La atención médica es brindada por prestadores públicos, privados y sin fines de lucro, que dependiendo de los acuerdos, son contratados por las administradoras de fondos públicos, competitivas o no competitivas, o por un organismo público, en su capacidad de administrador de fondos públicos. Los prestadores de servicios participantes, deben aceptar a todos los pacientes, conforme a las disposiciones del plan o de la administradora de fondos públicos.

11. E. Regulación – Gobierno 11. El estado regula el mercado (además de lo que se menciona anteriormente), principalmente en lo que se refiere a calidad de la atención de salud y precios de insumos médicos. Una de las normas más importantes se refiere a que la afiliación debe ser abierta. Cuando sea aplicable, los planes deben mantener la afiliación abierta y deben aceptar a todos los solicitantes que deseen cambiar de plan, durante períodos establecidos.

12. Colombia’sVersion Colombia adoptó la variante de “pagador único” del PE conforme a la cual, el financiamiento de los beneficios combina los aportes obligatorios con impuestos generales y la administración basada en la competencia regulada (Chernichovsky, Donato, Leibowitz et al., 2012).

13. El Sistema • a. Leyenda: • EPS- Entidades Promotoras de Salud – Plans (e.g. Organizaciones Para el Mantenimiento de la Salud) • IPS – Instituciones Prestadoras de Servicios – MedicalCareProviders. • DHS – Autoridad de Servicios de Salud – Departamental HealthService (Autoridad Independiente)

14. Los principios del Paradigma Emergente y la Desviación de Colombia de los mismos

15. Los principios del Paradigma Emergente y la Desviación de Colombia de los mismos

16. Los principios del Paradigma Emergente y la Desviación de Colombia de los mismos

17. Los principios del Paradigma Emergente y la Desviación de Colombia de los mismos

19. PartII: Reflections on Key Issues • The nature of the public discussion • The POS • The equalization of baskets • The Tutela • Financial sustainability • System organization and management • Population health and preventive care • Governance of EPS • Vertical integration • Public private mix • Regulation

20. Acerca de la Naturaleza de la Discusión • Se habla mucho sobre la igualdad de las canastas. • Se habla poco sobre la integración del sistema. • Hay un exceso de energías políticas y recursos invertidos en las Tutelas.

21. El POS • Dimensiones del derecho a los beneficios: • Cobertura de la población; • Tipo o categoría médica incluida; • Tipo de atención o tratamiento médico All are subjecttothesamebudget

22. El POS (2) • Por consiguiente se requieren: • Criterios de inclusión positivos, en el caso de la primera dimensión, tales como, los requisitos para participar en el POS y descartar con el tiempo todos los criterios no relacionados con la salud, de acuerdo con el principio No. 1 del Paradigma Emergente. • Criterios de exclusión negativos, en el caso de la segunda dimensión, como lo que se menciona anteriormente, por ejemplo, en lo que respecta a la cirugía estética. • Listados de servicios incluidos, en el caso de la tercera dimensión, donde se especifiquen de manera explícita las tecnologías y los tipos de tratamiento incluidos en las diferentes categorías de atención, a las cuales se tiene derecho. • Adaptar el concepto commompractice • Tomar la “imagen” del 2012 e iniciar el cambio de la tecnologia en forma progresiva • Realizar acuerdos con las cortes

23. Basket Equalization:Needs a Credible Solution

24. Aumento anual requerido en la canasta del RS per cápita (no estandarizado) por aumento anual en la canasta del RC y años que faltan para la unificación de las canastas

25. Aumento anual al presupuesto público requerido para la unificación de las canastas (incluye todas las aportaciones obligatorias)

26. Equalization: The Issue of Real Resources • Need of about 17,000 more physicians • Need of about 11,000 more hospital beds The risks of inflation in prices

27. About the TUTELA • It appears that the court does not make a distinction • between the right to health and the right to medical care • Entitlement and eligibility • By the apparent logic of the Tutela, everything that contributes to health – nutrition, housing, running water, safe roads, etc. -- should be guaranteed by the state

28. About Financial Sustainability • Financial envelop: • 8%-10% of the GDP • About 80% public • Resources available to the public system • Up to the above share of the product • 5-10% of private funding • Growth of the product • New resources to the system should be used for • System reform and basket equalization (with minimal change in the POS) • Use regulated private insurance for increassing benefits beyond the POS

29. AboutSystemOrganization and Management • El sistema salud debe ser “regionalizado” –departamentalizado. • La asignación de fondos debe ser de acuerdo a las necesidades locales • Separar la administración (gobierno) de la gestión del presupuesto • Autoridades departamentales de salud • En lugares donde la competencia no sea viable, puede existir una DHS o una EPS que se encargue de la administración de fondos públicos y sea responsable del cuidado terapéutico de la población • EPS-Centros de costos locales

30. Los principios de organización y administración de ambos regímenes son inconsistentes

31. El Sistema • a. Leyenda: • EPS- Entidades Promotoras de Salud – Plans (e.g. Organizaciones Para el Mantenimiento de la Salud) • IPS – Instituciones Prestadoras de Servicios – MedicalCareProviders. • DHS – Autoridad de Servicios de Salud – Departamental HealthService (Autoridad Independiente)

32. AboutPopulationHealth and Preventivecare Separar las responsabilidades de financiamiento y administración de fondos públicos del cuidado terapéutico, de aquellas destinadas a la promoción de salud y cuidado preventivo de la población. En principio las EPS son responsables del cuidado terapéutico y las DHS de la promoción y prevención de la salud de la población. Prestación por aseguramiento voluntario especialmente donde no existen EPS.

33. El Sistema • a. Leyenda: • EPS- Entidades Promotoras de Salud – Plans (e.g. Organizaciones Para el Mantenimiento de la Salud) • IPS – Instituciones Prestadoras de Servicios – MedicalCareProviders. • DHS – Autoridad de Servicios de Salud – Departamental HealthService (Autoridad Independiente)

34. About Governance of EPS Limitar el aseguramiento privado de las EPS. Tener representantes de los clientes y del estado en los consejos de las EPS como parte de sus acuerdos de gobierno.

35. About Vertical Integration • Limitar la integración vertical entre EPS e IPS • Por que: • Rendición de cuentas a los Pagadores de impuestos y los clientes • Máxima elección del cliente • Limitar el poder de monopolio de las IPS y poder de monopsonio de las EPS, tanto entre estas, como entre estas y los clientes. • Costeo marginal de la atención. • Hace mas facil la responsabilidad (accountability) en la sistema • Disminuir el riesgo financiero en el sistema

36. About public private mix • Separación del seguro privado y el financiamiento de salud del financiamiento público y los acuerdos de provisión.

37. About Regulation • Managed competition = regulated competition • Basic regulatory needs for a competitively managed / regulated market • Regulation of medical input prices • Regulation of medical investments notably hospitals

38. El Sistema • a. Leyenda: • EPS- Entidades Promotoras de Salud – Plans (e.g. Organizaciones Para el Mantenimiento de la Salud) • IPS – Instituciones Prestadoras de Servicios – MedicalCareProviders. • DHS – Autoridad de Servicios de Salud – Departamental HealthService (Autoridad Independiente)

39. Referencias • Chernichovsky, D. (1995a). Health System Reforms in Industrialized Economies; An Emerging Paradigm. In The Milbank Quarterly Vol. 73: 339-372. • Chernichovsky, D. (1995b). What Can Developing Economies Learn from Developed Economies? In Health Policy Vol. 32: 79-91. • Chernichovsky, D. (2002). Pluralism, Choice, and the State in the Emerging Paradigm in Health Systems. In The Milbank Quarterly Vol. 80: 5-40. • Chernichovsky, D., Donato, R., Leibowitz, A. (2012). What Can the U. S. Learn from it Allies?. (Processed)

40. Muchas Gracias