1 / 49

purulent meningitis (bacterial meningitis)

purulent meningitis (bacterial meningitis). 05 级八年制 14 Mar, 2007. 儿科学 Pediatrics. 一、 General Considerations. 定义. 常见病原菌. 流感杆菌、 肺炎球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌. 由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称. 脑膜炎双球菌 --- 流行性脑脊髓膜炎 ，另有介绍. 儿科学 Pediatrics. 二、 Etiology and Epidemiology. 不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同 也存在明显的地理差异。

thanos
Télécharger la présentation

purulent meningitis (bacterial meningitis)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. purulent meningitis(bacterial meningitis) 05级八年制 14 Mar, 2007 儿科学Pediatrics

  2. 一、General Considerations 定义 常见病原菌 流感杆菌、 肺炎球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌 由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称 脑膜炎双球菌---流行性脑脊髓膜炎，另有介绍 儿科学Pediatrics

  3. 二、Etiology and Epidemiology • 不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同 • 也存在明显的地理差异。 • 我国：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌引起的化脑占总数的2/3强。 • 欧美：流感杆菌比例高（疫苗接种） 儿科学Pediatrics

  4. 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌 • 社会菌群差异 人群免疫状态不同 儿科学Pediatrics

  5. 1.化脑的病因与病人的年龄相关 年龄越小，发病率越高 2.机体的免疫状态 3.有否先天发育畸形 4.医源性 儿科学Pediatrics

  6. 大肠杆菌脑膜炎 3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？ 儿科学Pediatrics

  7. 肺炎球菌脑膜炎 2岁，尤6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫 儿科学Pediatrics

  8. 流感杆菌脑膜炎 3个月～3岁 以6个月～1岁小儿多见， 冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护 儿科学Pediatrics

  9. 金葡菌脑膜炎 各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎 儿科学Pediatrics

  10. 机体免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、 先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌 儿科学Pediatrics

  11. 有否先天发育畸形： • 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 医源性 • 脑外科手术、腰穿等等 儿科学Pediatrics

  12. 为什么化脑 在儿童特别是婴幼儿的 发病率远比成人高？ 儿科学Pediatrics

  13. 血脑屏障（blood brain barrier, BBB）： 血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通 儿科学Pediatrics

  14. 为什么化脑在儿童特别是婴幼儿 发病率远比成人高？ • 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 • 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 • 先天发育畸形在儿童期即表现出来。 儿科学Pediatrics

  15. 三、pathogenesis 1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖) 血流 营养CNS的血管，局部血栓形成 细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜 URI 直抵 释放 儿科学Pediatrics

  16. 2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时 3.经先天发育畸形的薄弱处 4.外科手术、腰穿等 儿科学Pediatrics

  17. 四、pathology CSF circulation: 室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室 导水管正中孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦 儿科学Pediatrics

  18. 侧脑室 蛛网膜颗粒 脉络膜丛 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔 儿科学Pediatrics CSF circulation

  19. 病变部位 软脑膜及蛛网膜 感染累及脑室内膜 蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变 脑室膜炎 儿科学Pediatrics

  20. 梗阻性脑积水 稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管 梗阻性脑积水 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收 交通性脑积水 交通性脑积水 颅神经 受损 颅N功能 改变 感染波及周围的颅神经 或颅压 ,颅神经受压坏死 儿科学Pediatrics

  21. 硬膜下积液、积脓 少量：吸收 大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩 • 脑膜刺激症： • 角弓反张： 儿科学Pediatrics

  22. 五、Clinical Findings 颅高压 脑膜ST症 感染 临床表现很大程度上取决患儿的年龄 • 年长儿：表现较典型 • 小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型 前驱症状 全身感染 中毒症状 神经系统 症状 儿科学Pediatrics

  23. 年长儿： • 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡 • 病初一般神志清 • 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症 • 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直等 • 脑水肿进一步加重形成脑疝 儿科学Pediatrics

  24. 婴幼儿： • 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 • 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） • 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头， • 多数患儿可检得脑膜刺激症 儿科学Pediatrics

  25. Normal relationships Uncal herniation 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）： 颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙 动眼神经、大脑后A、中脑受压 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫 儿科学Pediatrics

  26. Normal relationships Central herniation 枕大孔疝（小脑扁桃体疝）： 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷） 呼吸循环衰竭 儿科学Pediatrics

  27. 六、Diagnosis • 确诊在于脑脊液的改变 • 化脑的预后与早期诊断密切相关 • 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满 儿科学Pediatrics

  28. 七、Laboratory Findings （一）CSF的送检 常规 生化 LDH 常>100u/dl 外观混浊 甚至脓性 细胞数： 数百-数万X106/L 多核为主 糖 氯化物 蛋白 常>400mg 涂片/培养 找病原菌 特异性抗原 检测 儿科学Pediatrics

  29. （二）血液检查： 周围血象： WBC，中性核比例增多 血培养：常阳性， （三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性 （四）头颅CT和MRI检查 可发现局灶性病变及并发症 儿科学Pediatrics

  30. （五）几种CSF特殊检查（无特异性） 1.肿瘤坏死因子（TNF） 化脑（+）病毒脑（-） 2.磷酸已异构酶（PHI） 正常 6/L 化脑 40/L 3.干扰素（IFN） 病毒感染时，IFN特异性与不彻底治 疗化脑鉴别 4.细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑 儿科学Pediatrics

  31. 八、differential diagnosis 与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别 儿科学Pediatrics

  32. 九、Complication （一）硬脑膜下积液 subdural accumulation of fluid 积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。 以流感杆菌脑膜炎合并者最多， 其次为肺炎球菌脑膜炎 常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60% 其原因与以下因素有关： 1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压 儿科学Pediatrics

  33. 好转后，又高热 惊厥、呕吐等 脑膜炎 呈慢性经过 有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 头围进行性增大 或有颅压增高症 前囟持续 或反复隆起 有局灶性 神经系统体征 儿科学Pediatrics

  34. （二）脑积水 hydrocephalus 多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿 （三）脑脓肿 brain abscess 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染 儿科学Pediatrics

  35. 在治疗过程中 如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征 应考虑以上合并症 头颅CT 儿科学Pediatrics

  36. （四）低钠综合症hyponatremia syndrome 因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多 水储留 低钠血症 血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠<110meq/L：昏迷,惊厥 （五）其它 颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、 动脉炎、继发性EP 儿科学Pediatrics

  37. 几个概念 再燃 化脑在用抗生素治疗期间，CSF细菌培养已阴转，后又转阳者 诊治不当 免疫低下 先天畸形 后天损伤 复发 若已停药，在三周内细菌培养又为阳性，且与原细菌一致 再发 化脑患儿完成疗程，临床痊愈，间隔一定时间后再次发生化脑 儿科学Pediatrics

  38. 十、Treatment 强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 维持一定时期 儿科学Pediatrics

  39. 疗程： • 一般为3~4周，或CSF完全正常后2周 • 与病原种类、治疗早晚、是否有并发症、以及机体抵抗力等因素有关 • 流感杆菌和肺炎球菌 2~3周 • 大肠杆菌和金葡菌 3~4周以上 停药指针： • 完成疗程时症状消失、退热一周以上 • CSF细胞数少于20*109/L,且均为单核细胞 • 蛋白和糖恢复正常 • 摘自∶诸福棠《实用儿科学》第7版 儿科学Pediatrics

  40. Ⅰ.病原菌未明确者： 1.青霉素：20-80万U/Kg.d 一般不>600-1000万U/d 氯霉素：50-100mg/Kg.d 2.机体免疫力低下或局部感染致病者， 病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌： 半合成青霉素（新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d +庆大霉素：4-5mg/Kg.d 儿科学Pediatrics

  41. Ⅱ.已知病原菌，药敏结果作参考 肺炎球菌：青霉素：20-80万U/Kg.d 一般不>600-1000万U/d 氨苄青：100-200mg/Kg.d （或氯霉素） 流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d （或氨苄青） 葡萄球菌：青霉素 （或新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d 大肠杆菌：氯霉素（氨苄青） 儿科学Pediatrics

  42. 目前临床选用的几种三代头孢： 头孢氨噻肟（Cefotaxime） 50～100mg/kg.d Q12h～Q8h 重症：200mg/kg.d 静滴or静推 国内已列为常用药， 对婴幼儿和围产期感染也安全有效 儿科学Pediatrics

  43. 抗菌谱： 1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头 孢菌素都强 2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青 3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性 4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性 副作用： 较少，红斑、静脉炎、腹泻 大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高 儿科学Pediatrics

  44. 头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX） （头孢曲松） 婴儿：80～100mg/kg.d， Qd或Q12h ， 新生儿：20～80mg/kg.d 静滴or静推 早产儿：50mg/kg.d， 总量4g/d 儿科学Pediatrics

  45. 快速杀菌剂， 抗菌谱广，CSF中浓度高， 但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低 • 在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应 儿科学Pediatrics

  46. （二）对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 4.硬膜下积液的处理 穿刺放液或手术 儿科学Pediatrics

  47. 前囟侧角内0.5cm处垂直进针 硬脑膜下积液的处理 液量多者需反复穿刺放液，首次放液每侧<10~15ml 以后每次每侧<20ml，每天或隔天一次，直至积液消失 一般1~2周治愈 若经3~4周穿刺积液不减少，须经外科剥离手术 以免长期压迫脑实质 儿科学Pediatrics

  48. （三）关于激素的治疗有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑:婴儿和儿童化脑， Dx和抗菌素协同应用 有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会(AAP)传染病委员会建议:婴儿和年龄2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用CTRX治疗的同时给Dx， 剂量:0.6mg/Kg.d IV Qid，连用四天。 (American Academy of Pediatrics) 儿科学Pediatrics

  49. （四）后遗症的治疗 功能锻炼、 针灸推拿、 药物：胞二磷胆碱、能量合剂 儿科学Pediatrics

More Related