IFI por Cándida en pacientes críticos

1. IFI por Cándida en pacientes críticos

2. INDICE • Epidemiologia • Distribución especies: • Candida Albicans vs no Albicans • Datos unidad • Estudio CANDIPOP • Factores de riesgo • Colonización • Diagnostico • Tratamiento

3. La Infección Fúngica Invasora (IFI) es un problema creciente a nivel mundial en los hospitales en general y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en particular1. La incidencia de IFI en pacientes críticos ha ido aumentando en las últimas décadas. En EE.UU. la Sépsis relacionada con infección fúngica creció un 207% entre 1979 y 20008 Candida es sin duda, el principal hongo causante de IFI en pacientes críticos, -tanto neutropénicos como no neutropénicos - representando más del 85% del total1. En el estudio francés AmarCand3 realizado en 101 UCI (44 médico-quirúrgicas, 28 médicas y 29 quirúrgicas), se analizó información de 271 pacientes evaluables con candidiasis invasora: el 39,5% tenían candidemia aislada, el 28,4% candidiasis invasora con candidemia y el 32,1% tenían candidiasis invasora, sin candidemia documentada. La mortalidad al alta fue de 52,0% y en la UCI de 45,9%.

4. Entre un tercio y la mitad de los casos hospitalarios de candidemia, se localizan en la UCI y este porcentaje ha crecido en los últimos años. La frecuencia de candidemia en la UCI es 7-10 veces superior a la de otros Servicios Hospitalarios, Médicos o Quirúrgicos. • Estudio EPIC II llevado a cabo 1265 UCIs de 76 países: 51% pacientes tenían un proceso infeccioso. Candida 3 germen responsable (17%) tras St. Aureus (20,5%) y Ps. Aerouginosa (19,9%) • Tasa de mortalidad cruda • Pacientes neutropénicos: 40-78% • No neutropénicos: 20-40% • Candidemia se asocia a un 14,5% de incremento de mortalidad en adultos

5. Un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico (24 Centros) realizado en Francia entre Junio de 2001 y Mayo de 2002 incluyó 262 pacientes adultos con candidemia o candiduria demostrada microbiológicamente, adquirida en UCI. (Cultivo positivo para Candida, obtenido más de 48 horas después del ingreso en la UCI). • 57 pacientes desarrollaron candidemia, lo que representa una incidencia global de infección adquirida en UCI de 6,7 por 1,000 ingresos y una densidad de incidencia de 0,69 por 1000 pacientes-días.

6. En este estudio: • El tiempo medio entre el ingreso en la UCI y la candidemia fue 19,0 ± 2,9 días • El análisis Kaplan–Meier sugiere que el 80% de las candidemias se produce antes del día 25 desde el ingreso en la UCI

7. Resultados del Proyecto EPCAN: Estudio prospectivo, de cohortes, observacional y multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. • Objetivos. Determinar. (a) la incidencia de infección y/o colonización fúngica en pacientes no neutropénicos de UCI y (b) identificar los factores epidemiológicos y clínicos que favorecen la infección por las diferentes especies de Candida. • Conclusiones: • Más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI más de 7 días presentaron colonización fúngica, aunque menos del 6% desarrollaron infección fúngica invasora. • Los factores de riesgo independientes asociados con candidiasis invasora fueron: • sepsis • colonización multifocal, • cirugía • nutrición parenteral total. • La mortalidad entre los pacientes con infección fúngica fue significativamente superior a la de los pacientes con colonización por Candida, o los no colonizados y no infectados.

8. IFI por Cándida. Distribución por Especies. Cándida albicans vs. Cándida no-albicans

9. 17 especies Candida • 90% casos candidiasis invasiva producidas por 5 especies: • C. Albicans • C. Glabrata • C. Tropicalis • C. Parapsilosis • C. Kruseii • C. Albicans C. no Albicans • C. Glabrata (alta tasa R Fluconazol) • C. Tropicalis • C. Parapsilosis • C. Kruseii (R Fluconazol)

10. El programa de vigilancia SENTRY de infecciones hematógenas recogía en su publicación de 2001 datos de 1.184 episodios de candidemia en 71 Centros Médicos de EE.UU., Europa (incluyendo dos españoles), Latinoamérica y Canadá18. • C. Albicans especie más predominante, pero se apreciaban diferencias geográficas en la distribución relativa de especies:

11. Infección por Candida: Papel de lasdistintas especies • Distribución de especies de Candida obtenidas en hemocultivos en el estudio de la ECMM17 (2089 casos). Adaptado de Tortorano et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:317

12. Con el tiempo, se vienen observando cambios paulatinos en las Especies de Candida productoras de infección; especies no-albicans (C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis y C.krusei) están adquiriendo cada vez más protagonismo, en términos relativos3,4,6,7,11,14,15 sobrepasando incluso en EE.UU. en frecuencia a C. albicans, de forma muy clara en algunos estudios como el de Hajjeh19.

13. El amplio empleo de fluconazol parece ser el principal factor asociado a la selección de especies intrínsecamente resistentes, o menos sensibles a fluconazol, como C. glabrata, C. krusei o C.tropicalis7,11,26,27. En el Hospital San Martino de Génova, la incidencia de infecciones causadas por la mayor parte de las especies de Candida no-albicans cambiaron durante el periodo del estudio. Estos cambios coincidieron con un incremento de cuatro veces del uso de fluconazol”27

14. La resistencia a fluconazol en los aislados de candidemias causadas por Candida no-albicans es elevada en la mayor parte de los estudios publicados3,6,14,19,23,26. En EE.UU. llega al 20-25% para C. glabrata6 En Francia, (estudio AmarCand), 50% para C. glabrata, 17,1% para todas las especies de Candida3. La sensibilidad a fluconazol en relación con la exposición previa a azoles (n=210 aislados), se refleja en la siguiente Figura: Todas Candidas C. Albicans C. Glabrata C. Parapsilosis Otras C.

15. Population-Based Prospective Surveillance on Candidemia in Spain (CANDIPOP study): Barcelona-Bilbao-Madrid-Sevilla-Valencia (29 hospitales) A prospective multicenter population-based surveillance program on Candida BSI was implemented in 29 hospitals from 5 areas in Spain (population 7,026,030) from May 2010 to April 2011

16. CANDIPOP, preliminary results • 752 cases in 729 patients with yeast BSI were detected. 14 cases had two different species of yeasts, resulting in 766 isolates • Annual incidences were: • 10.7 h/100,000 population (Barcelona study 2002, 4.2/10,000, geo differences) • 0.78/1,000 admissions • 1.2/10,000 patient-days

17. CANDIPOP, preliminary results • 58.8% cases were men with median age of 63 y (range 0-103 y), with 13.3% less than 1 y old • Inpatients comprised 89% of the cases (39.7% intensive care unit, 31.8% medical wards, 24% surgical wards and 4.3% others) • Underlying conditions were: 37.9% malignancies, 5.9% transplant recipients, 5.5% neutropenic and 2.2% HIV infection • 51.3% patients underwent surgery 3 months prior to candidemia, and 24.2% had received previous antifungal drugs. 76.3% cases had central venous catheter (CVC) (56.9% for parenteral nutrition) • Candidemia was primary in 60% cases and secondary in 40% (31.3% catheter-related, 4.5% urologic source, 3.9% abdominal origin, and 0.3% others).

18. CANDIPOP, preliminary results • Mortality: 37.7% • Catheter removal in first 48 h: protective • C. krusei and signs of severity: associated to mortality

19. CANDIPOP, preliminary results

20. CANDIPOP, preliminary results

21. CANDIPOP, preliminary results

22. En Europa, también se ha comunicado y llamado la atención sobre ese cambio epidemiológico20,21. La publicación de la European Confederation of Medical Mycology (ECMM) de 200620, analizaba el diferente papel de las distintas especies de Candida, dependiendo del tipo de paciente. El porcentaje más alto de C. albicans era el detectado en las candidemias en pacientes con infección VIH y el más bajo, el de los pacientes con patología maligna hematológica: Especie de Candida y tipo paciente

23. Especie de Candida y Mortalidad • Epidemiología y evolución de la candidemia en 2019 pacientes del registro PATH (Prospective Antifungal Therapy Alliance ). Datos recogidos entre Julio de 2004 y Marzo de 2008 en 23 Centros Hospitalarios de EE.UU.14 • La mortalidad cruda a las 12 semanas más baja se dio en infectados con C. parapsilosis y la más elevada en los infectados con C. krusei. Los patrones de supervivencia para C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis y otras especies, fueron similares. a Otras especies incluye Candida lusitaniae (17 casos), C.guillermondii (5 casos), C.dubliniensis (7 casos), y especies desconocidas de Candida (3 casos). Adaptado de Horn et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1695

24. Mortalidad y Especie de Candida C glabrata 100 80 C albicans C tropicalis 60 C parapsilosis C krusei 40 20 0 J Infection 2004; 49: 317-323

25. C glabratafactor independiente de mortalidad978 episodios de candidemia en Australia Emerging Infectious Diseases Vol. 12, No. 10, 2006

26. ESPECIE CANDIDA Y MORTALIDAD Alta Mortalidad C. Glabrata C. Krusei C. Tropicalis Baja Mortalidad C. Parapsilopsis

27. Distribución de especies según edad J Clin Microbiol 2002; 40: 3551-3557

28. INFECCION NOSOCOMIAL POR CANDIDAD UCI POLIVALENTE CHUA REVISION 2005-2012

29. UCI POLIVALENTE CHUA 2005-2012 51 aislamientos 24 C. Albicans (47%) 8C. spp(16%) 19 C. no Albicans (37%) C. Glabrata (15,5%) C. Tropicalis(10%) C. Parapsilosis (8%) C. krusei (2%) C. lusitaneae(2%)

30. INFECCION CANDIDA ASOCIADA USO DISPOSITIVO 46 Infección Urinaria Asociada a Sondaje Vesical (90%) C. Albicans (50%) 4 Candidemia por CVC (8%) C. Parapsilosis (50%) 1 Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (2%) C. spp (2%)

31. IFI por Candida. Factores de Riesgo

32. Factores de riesgo de IFI por CandidaenUCI-Reanimación • El conocimiento de los factores y variables que aumentan el riesgo de candidemia es clave para orientar el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado. • Los factores de riesgo de IFI en pacientes críticos pueden ser tanto del huésped (paciente), como de las intervenciones médicas a que es sometido. En los últimos años, estos factores de riesgo se han estudiado en multitud de análisis tanto prospectivos como retrospectivos, en todo el mundo.

33. Factores de riesgo de IFI por CandidaenUCI-Reanimación Factores de riesgo de candidiasis invasora, según Smith JA y Kauffman CA 1: • Factores del huésped • Extremos de edad • Neutropenia • Fallo renal • Puntuación más elevada en el score APACHE II • Trauma/quemaduras • Perforación intestinal • Intervenciones médicas • Quimioterapia • Diálisis • Catéteres venosos centrales • Uso de antibiótico. (El riesgo aumenta con cada antibiótico adicional) • Nutrición parenteral • Cirugía previa. (Especialmente, abdominal) • Estancia en UCI > 7 días • Sondas nasogástricas • Supresión ácida gástrica • Colonización por Candida

34. Factores de riesgo de IFI por CandidaenUCI-Reanimación Factores de riesgo que predisponen a los pacientes de UCI a infección invasora por Candida, según Glöckner y Karthaus25. Adaptado de Glöckner et al. Mycoses 2011; 54:420-433..

35. Factores de riesgo de IFI por CandidaenUCI-Reanimación • Resultados del Proyecto EPCAN9: Estudio prospectivo, de cohortes, observacional y multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. • Objetivos: (a) Determinar la incidencia de infección y/o colonización fúngica en pacientes no neutropénicos de UCI (b) identificar los factores epidemiológicos y clínicos que favorecen la infección por las diferentes especies de Candida. Adaptado de León et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:233

36. Colonización: presencia de una o mas cepas de Candida spp. en una o mas muestras no estériles: Exudados heridas o mucosas, orina, heces, aspirado traqueal o drenajes abdominales • Colonización multifocal: aislamiento de levaduras en mas de una muestra no estéril • Colonización persistente: identificación de la misma especie de Candida spp. en el mismo foco en dos o mas aislamientos consecutivos. Conlleva mayor riesgo infección fúngica. • Muestras significativas: son aquellas muestras en que la identificación del hongo permite asegurar el diagnostico de infección: • Sangre • Líquidos estériles: LCR, pleural, peritoneal, pericardico, artucular • Endoftalmitis: diagnostico endoftalmitis realizado por especialista en un paciente con factores de riesgo y clínica es diagnostico de candidiasis invasiva • Las muestras significativas se deben de obtener por un procedimiento estéril o intervención quirúrgica y además existir la sospecha clínica o radiológica de infección

37. Colonización • La colonización multifocal por Candida spp es un factor de riesgo independiente de candidiasis invasiva • El 50-70% de los pacientes críticos se colonizan por Candida spp • No obstante, sólo el 5-20% de ellos desarrollan candidiasis invasiva • La mayoría de pacientes tienen aislamientos multifocales que preceden a la infección invasiva • Se ha demostrado que la colonización por Candida spp genotípicamente idéntica precede a la candidiasis invasiva

38. Colonización por Candida como factor de riesgo de candidemia Eggimann P. Lancet Infect Dis 2003;3:685-02

39. La colonización generalmente precede a la candidiasis invasiva 97 episodios de candidiasis probada No colonizacion C. Unifocal C. Multifocal León Gil C, et al. Crit Care Med 2006; 34. 730-737

40. Lugar anatómtico de colonización y desarrollo de candidiasis invasiva 1.107 pacientes adultos críticos no neutropénico León C. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633

41. Lugar anatómico de colonización por Candidaspp y riesgo de candidiasis invasiva 182 pacientes críticos quirúrgicos 2851 cultivos de vigilancia tomados de 5 diferentes lugares anatómicos (orina, orofarínge, aspirado traqueal y gástrico y recto u ostomía) Diferencias estadísticamete significativas en: Orina: (13.2% vs 2.8%, p = 0.02), Muestra respiratoria (8.0% vs 1.2%, p = 0.04) Ostomía/ recto (8.4% vs 0%, p = 0.01) No desarrolló candidiasis invasiva ningún paciente con cultivo negativo en recto/ostomia o los pacientes con cultivos negativos de muestra respiratoria y orina. Magill S. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006; 55: 293-301.

42. Factores de Riesgo para especie de Candida potencialmente R a azoles • Diseño de casos y controles • 60 episodios de candidemia por C glabrata (56) y C krusei (4). • 68 episodios de candidemia por C albicans. • 128 pacientes sin candidemia (grupo control) • El tratamiento previo vancomicina o piperacilina-tazobactam se mostró como un factor de riesgo independiente para aislamiento de Candida potencialmente R a fluconazol. Antimicron Agent Chemother 2005; 49: 4455-4560

43. Utilidad cultivos de vigilancia • Determinan colonización del paciente • Alta valor predictivo negativo de candidiasis invasiva • Ayudan a tomar decisiones: • Paciente con colonización múltiple + signos de infección + factores de riesgo • Especie de Cándida implicada en CI

44. Colonización Cándida • Paciente ingresados UCI mas de 5-7 días es fundamental conocer el grado de colonización por Cándida. • Focos a vigilar • Respiratorio • Urinario • Recto/Ostomia • Drenajes abdominales • Estomago • Piel • Orofaringe • Tomar muestras tras la primera semana de ingreso y luego semanalmente

45. “Foro de debate en Enfermedad Fúngica Invasiva (EFI): Focus en pacientes críticos y post-quirúrgicos 2011”

46. Aislamiento de cándida en liquido peritoneal se asocia a un peor pronostico • Peritonitis nosocomiales enfermos críticos

47. Peritonitis por Candida spp Aislamiento de Candida spp. en una muestra peritoneal obtenida, por medio de laparotomía o punción percutánea en pacientes con clínica asociada y factores de riesgo como perforación de víscera abdominal, dehiscencia de una sutura intestinal con peritonitis, pancreatitis aguda grave o existencia de un catéter para diálisis peritoneal El aislamiento de Candidasppen drenajes abdominales no es equivalente a la peritonitis por Candidaspp

48. PROCEDENCIA CANDIDAD SPP EN DRENAJES ABDOMINALES

49. PACIENTES RIESGO PERITONITIS CANDIDIASICA • Características clínicas pacientes: • Shock cirugía APACHE II>17 • Perforación TGI superior Fracaso respiratorio • ATB 48 horas previas Perforación TGI superior • Sexo femenino Peritonitis nosocomiales • Realizar exploraciones radiológicas y/o quirúrgicas necesarias para buscar dehiscencia de sutura, necrosis intestinal, necrosis pancreática infectada etc. • Valorar respuesta inflamatoria del paciente. • Valorar los factores de riesgo del paciente de desarrollar infección candidiásica. • Valorar si hay colonización candidiásica multifocal. El aislamiento del drenaje se contabilizara como un foco mas. • Valoración Cándida Score. • Microbiología: cultivo y métodos no basados en cultivos.

50. Revision of guidelines for the treatment of fungal infections in critically ill patients