YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI YOĞUN BAKIMDA SON GELİŞMELER 4 Nisan 2013 - ANTALYA

1. YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARIYOĞUN BAKIMDA SON GELİŞMELER4 Nisan 2013 - ANTALYA Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. SUNUM PLANI ‘Year in review 2009…: Critical Care – infection’ • Epidemiyoloji • Tanı • Tedavi • Korunma • Türkiye’den… TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

3. EPİDEMİYOLOJİ TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

4. 76 ülke – 1265 yoğun bakım (Türkiye’den 24 merkez) • 7 gün > yatanların; %70 > enfekte oluyor (Çoğu MDR) • Enfeksiyon prevalansı & Mortalite (%32.6) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

5. Acil servis / 6560 Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) olgusu 3 gün içinde yoğun bakıma geçen: 303 olgu • REA-ICU index: %0.7-34.5 TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

6. E.coli ve Enterobacteriaceae grubunda 3. jenerasyon sefalosporin direnciarttı ↓ Ampirik karbapenem kullanımı arttı  Karbapenem dirençli K.pneumoniae İmipenem dirençli A.baumannii TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

7. 183 epizot 30 günlük kaba mortalite %56 Multivaryant analiz; • Anti-fungal tedavide gecikme mortalite için bağımsız değişken (p=0.03) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

8. Candidemi sık / Non-albicans artıyor! • Profilaktik değil ‘Ampirik’ veya ‘Pre-emptif’ tedavi • Kritik hasta tedavisinde; ekinokandinler veya lipidformülasyonAmfoterisin-B TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

9. 7 çalışma - 1915 hasta: • Tedavi başarısı: %67.4 • Toplam mortalite: %31.4 Logistik regresyon analizi; • C.tropicalis üremesi mortalite belirteci (p=0.01) • Ekinokandin kullanımı sağ kalım belirteci (p=0.02) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

10. Candida spp. airway colonization could promote antibiotic-resistant bacteria selection in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Hamet M, et al. Intensive Care Med 2012;38:1272-1279 Ventilatör ilişkili pnömoni kuşkulu 323 hasta: 181 (%56)’inde candidakolonizasyonu • Mortalite; kolonize hastalarda yüksek (%44.2 & %31, p=0.02) • MDR-bakteri; kolonize hastalarda fazla (%31.5 & %23.2,p=0.13) • Candidakolonizasyonu; MDR-bakteri izolasyonu için bağımsız risk faktörü (p=0.03) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

11. TANI TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

12. KAN KÜLTÜRLERİ: • Tam otomatize sistemler ‘Multiplex real-time PCR’ umut verici AMA… • Kan dışı örnekler için uygun değil • Pahalı • ESBL(+) bakteriyi saptayan test yok! TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

13. Ventilatör ilişkili trakeobronşit: • Tanı • Tedavi edilmezse  Ventilatör ilişkili pnömoni Ventilatör ilişkili pnömoni tanısı: • ‘ClinicalPulmonaryInfectionScore’ (CPIS) • CPIS ve prokalsitonin (PCT) kombinasyonu TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

14. 13 çalışma / İlk meta-analiz VİP tanısında; • CPIS performansı orta düzey Duyarlılık %65 (30-97) Özgüllük %64 (42-100) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

15. S.aureusbakteremisinde hızlı tanı önemli! S.aureusidantifikasyonu ve metisilin direncinin saptanmasında; • ‘Real-time PCR’ın konvansiyonel yönteme üstünlüğü yok! 391 sepsis olgusu ‘Real-time PCR’ & Konvansiyonel yöntem • Etken idantifikasyonunda fark yok! • Sub-grup analizinde; 24 saatten uzun süre antibiyotik almış olanlarda iki yöntemin kombinasyonu tanısal katkıyı artırıyor… TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

16. TEDAVİ TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

17. TEDAVİ • Rehberler • Lokal mikrobiyoloji sonuçları TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

18. Aerosolized antibiotics to treat ventilator-associated pneumonia. Luyt CE, et al. Curr Opin Infect Dis 2009;22:154-158 Özel nebülizatör ile amikasin kullanımı • VİP’de önerilmez • MDR-bakteri bağlı VİP’de sistemik tedaviye eklenebilir Pharmacokinetics of inhaled colistimethate sodium (CMS) in mechanically ventilated critically ill patients. Athanassa ZE, et al. Intensive Care Med 2012;38:1179-1186 Sadece C-duyarlı MDR-Gram negatif ventilatör ilişkili trakeobronşit • Colistin inhalasyonu / 8 saatte bir 80 mg • Tedavi sırasında mini-BAL ve serumda kromatografik ilaç düzey ölçümü • 20 hasta’nın 16’sında kür sağlanmış ama uygun doz aralığı ? TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

19. 101 VİP olgusu / Randomize kontrollu çalışma Prokalsitonin rehberliğinde; • Antibiyotik süresi daha kısa (p=0.038) • Prognoz belirteçleri benzer 180 sepsis olgusu / 1-4. günlerde günlük PCT 2-3.gün arası PCT’de azalma; • Uygun ampirik antibiyotik tedavisi alanlarda daha fazla (p<0.01) • Sağ kalanlarda daha fazla (p=0.04) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

20. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, et al; PRORATA trial group Lancet 2010;375:463-474 Dahili yoğun bakım PCT grubu (307 olgu) & Kontrol grubu (314 olgu) • Mortalite benzer • Antibiyotiksiz gün süresi PCT grubunda daha kısa (14.3 & 11.6 gün, p<0.001) Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Jensen JU, et al; Procalcitonin And Survival Study (PASS) Group Crit Care Med 2011;39:2048-2058 1200 olgu Toplam sağkalım; • PCT kolunda ‘de-escalation’ sağ kalımı iyileştirmiyor TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

21. 6 çalışma Yoğun bakımda PCT rehberliğinde antibiyotik tedavisi; • Yoğun bakım süresini kısaltabilir… • Maliyet-etkinlik? Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. Heyland DK, et al. Crit Care Med 2011;39:1792-1799 5 çalışma PCT rehberliğinde antibiyotik tedavisi • Antibiyotik kullanımını azaltıyor • Mortaliteye etkisi yok • Maliyeti düşürebilir… TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

22. 116 hasta / 133 enfeksiyon 60 hastada ‘de-escalation’ ‘De-escalation’ yapılanlarda; • Rekürren enfeksiyon riski azalmış (%19 & %5, p=0.01) • Mortalitede fark yok Güvenli ve uygulanabilir… TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

23. 13 çalışma / 227 hasta Kısa süreli (5-7 gün) tedavi & Uzun süreli (7-21 gün) tedavi • Klinik başarı • Eradikasyon • Sağ kalım fark yok TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

24. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis Basetti M, et al. Minerva Anestesiol 2011;77:821-827 • Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu  Tigecycline • Pnömoni Linezolid • Bakteremi (özellikle kateter ilişkili) Daptomycin TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

25. Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, et al. Lancet Infect Dis 2011;11:834-844 Ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda tigesiklin 14 karşılaştırmalı çalışma / 7400 hasta • Klinik başarı AZ, eradikasyon FARK YOK, yan etki FAZLA, mortalite FAZLA Kolistin kullanan 126 hastanın %43’ünde nefrotoksisite Nefrotoksisite; • 5mg/kg-ideal ağırlık ≥, eş zamanlı nefrotoksik ilaç kullanımı Linezolid karşılaştırmalı 8 çalışma (2’sinde teikoplanin) (VİP değil!) Linezolid; • Klinik başarı, eradikasyon, mortalite anlamında glikopeptidlere üstün değil! TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

26. 191 ciddi TGP olgusu / 7 gün-günlük CRP izlemi Yoğun bakımda ciddi TGP izleminde seri CRP prognoz belirteci • Hızlı yanıt=5.gün 1.günden 0.4≥azalma (mortalite %4.8) • Yavaş yanıt=5.gün 1.günden 0.4< veya 7.gün 1.günden 0.8≥azalma (mortalite%17.3) • Yanıtsız=7.gün 1.günden 0.8<azalma (mortalite %36.4) An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Matthaiou DK, et al. Intensive Care Med 2012;38:940-949 7 çalışma PCT rehberliğinde antibiyotik tedavisi • Antibiyotiksiz gün sayısı daha fazla (p<0.001) • 28 günlük mortalite dahil prognoz belirteçlerinde fark yok TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

27. KORUNMA TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

28. 146 travma olgusu / %0.12 chlorhexidine & kontrol / 2x1 • Dental plakta S.aureus üremesinde azalma (p=0.02) • VİP gelişimde anlamlı olmayan azalma • Prognozda fark yok Effectiveness of oral rinse with chlorhexidine in preventing nosocomial respiratory tract infections among intensive care unit patients. Bellisimo-Rodrigues F, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:952-958 194 olgu / %0.12 chlorhexidine & kontrol / 3x1 • VİP oranları benzer • Chlorhexidine kullanılanlarda VİP daha geç gelişmiş (11.3 & 7.6 gün, p=0.05) • Prognozda fark yok TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

29. 2095 hasta/ 3778 kateter (arteriyel ve santral) Chlorhexidine gluconate emdirilmiş sünger ile 3 veya 7 günde bir pansuman • Kateter ilişkili bakteremi azalmış (1000 kateter günü için 1.4’den 0.6’ya, p=0.03) • 3 günde bir pansuman, 7 günde bir pansumandan üstün değil! TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

30. Effectiveness of routine patient cleansing with chlorhexidine gluconate for infection prevention in the medical intensive care unit. Popovich KJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:959-963 Vücud banyosu Chlorhexidinegluconate & su-sabun • Santral kateter ilişkili olan ve olmayan bakteremi oranlarında azalma (sırasıyla p=0.006 ve p=0.04) 16 çalışma Chlorhexidine ile vücud banyosu; • MRSA ve VRE ile enfeksiyon / taşıyıcılığı önleyebiliyor • MDR-Gram negatif bakteri enfeksiyonu / taşıyıcığını azalttığına dair veri yok! TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

31. TÜRKİYE’DEN… TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

32. Risk factors for candidemia with non-albicans Candida spp. in intensive care unit patients with end-stage renal disease on chronic hemodialysis. Serefhanoglu K, et al. Baskent University, Ankara J Formos Med Assoc 2012;111:959325-332 102 hasta Santral venözkateterizasyon; • KBY’li yoğun bakım hastalarında non-albicanskandidemi için tek bağımsız risk faktörü (p=0.046) 5 merkez / 313 hastanın 134’ünde 236 epizot Multivaryant analiz; • Sefalosporin kullanımı bağımsız risk faktörü (p=0.013) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

33. Chlorhexidine (29) & Saline (32) ağız bakımı • Chlorhexidine VİP gelişme riskini azaltır (p=0.03) 314 hasta Mortalite (%14.2) belirteçleri • 3.gün CRP>100mg/dl (p<0.013) TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

34. ÖZET 2013… • Epidemiyoloji • Candida kolonizasyonu  VİP ? • Tanı • CPIS tek başına tanı koydurucu değil ! • Tedavi • Kolistin nefrotoksisitesi ?! • Korunma • Chlorhexidine ile; ağız / kateter bakımı uygun TTD 16. Yıllık Kongresi Yoğun Bakımda Son Gelişmeler Paneli

35. Teşekkür ederim…