Modul 1: Odborný kontext pro zdravotníky

1. Evropská síť pro surveillance a kontrolu rakoviny děložního čípku v nových členských zemích – projekt AURORA Modul 1: Odborný kontext pro zdravotníky

2. www.aurora-project.eu Tento kurz byl připraven v rámci projektu «AURORA» s finanční podporou z programu EU v oblasti veřejného zdraví.

3. Obsah 1. Epidemiologie rakoviny děložního čípku 2. Úvodní poznámky k přenosu STI a infekce HPV 3. Diagnostika infekce HPV.Screeningové testy (cervikální cytologie; cytologie na tenké vrstvě z tekutého média (LBC); vizuální vyšetření; kolposkopie; testování HPV DNA) 4. Jak organizovat screeningové programy zaměřené na širokou populaci 5. Prevence nákazy: očkování 6. Diagnostika a léčba rakoviny děložního čípku

4. EPIDEMIOLOGIE RAKOVINY DĚLOŽNÍHO ČÍPKU

5. Epidemiologie rakoviny děložního čípku • Rakovina děložního čípku je třetím nejběžnějším rakovinným onemocněním u žen, a sedmým nejběžnějším obecně. Odhaduje se, že v roce 2008 bylo celosvětově diagnostikováno 530 000 nových případů.Z tohoto počtu je přes 85% případů hlášeno z rozvojových zemí, kde tento typ rakoviny představuje 13% všech případů rakoviny u žen. • K vysoce rizikovým oblastem patří Východní a Západní Afrika (věkově standardizovaná incidence (ASR) na 100 000 žen v dané věkové kategorii > 30), Jižní Afrika (ASR 26,8 na 100000), Jižní a Střední Asie (ASR 24,6 na 100000), Jižní Amerika a Střední Afrika (ASR 23,9 resp. 23,0 na 100000). http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. V Západní Asii, Severní Americe a Austrálii/Novém Zélandu jsou hodnoty ASR nejnižší (ASR < 6 na 100 00). Rakovina děložního čípku zůstává nejběžnějším druhem rakoviny u žen pouze ve Východní Africe, Jižní a Střední Asii a Melanésii. Z pohledu hrubé incidence je rakovina děložního čípku druhým nejčastějším rakovinným onemocněním u žen ve věku 15 – 44 let.

6. Mortalita http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Celkově je poměr mortalita : incidence52%; v roce 2008 bylo zaznamenáno 275 000 úmrtí na karcinom cervixu, z toho cca 88% bylo hlášeno z rozvojových zemí: 53 000 v Africe, 31 700 v Latinské Americe a Karibiku a 159 800 v Asii.

7. Karcinom cervixu - incidence Svět Odhadovaný výskyt karcinomu cervixu v r. 2008 ; ASR (evropský standard) na 100,000 Evropa European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

8. Karcinom cervixu –úmrtnost Svět Odhadovaná úmrtnost na karcinom cervixu v r. 2008; ASR (evropský standard) na 100,000 Age Evropa European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

9. Odhadovanéhodnoty ASR v r. 2008 na 100000 Evropa Svět

10. Rakovina děložního čípku v EU Mezi členskými státy EU existují značné rozdíly. V roce 2008 byla nejvyšší mortalitav Rumunsku (ASR-W 13,7/100.000 žen/rok) a nejnižší ve Finsku (1,1/ 100.000/rok). Břemeno karcinomu cervixu je vysoké zejména v nových členských státech. S výjimkou Malty má všech ostatních 11 nových členských států vyšší incidenci a mortalitu karcinomu cervixu než původních 15 států, které byly členy EU před jejím rozšířením v roce 2004 a 2007. Arbyn M et al., 2007a & b.

11. INFEKCE A PŘENOS HPV

12. Úvodní poznámky k přenosu STI a infekce HPV V roce 2008 získal Harald zur Hausen (German Cancer Research Centre, Heidelberg, SRN) Nobelovu cenu “…za svůj výzkum, kterým prokázal, že příčinou rakoviny děložního čípku je lidský papillomavirus…" HPV jsou malé, neobalené DNA viry o průměru 52–55 nm. HPV genom obsahuje cca 8000 pb a skládá se z: ● časného regionu: kóduje 6 proteinů - E6 a E7(červené) transformují onkoproteiny; další (zelené) jsou nutné pro virovou replikaci ● pozdního regionu: kóduje 2 virové kapsidové proteiny – L1 a L2 (žluté); L1 ORF – nejkonzervativnější, využíván pro identifikaci nových typů HPV (L1 protein je užíván k vytváření viru podobných částic (VLPs), které jsou používány v současně dostupných vakcínách. ●nekódujícího regulačního regionu (Long Control Region - LCR): sekvence, které kontrolují přepis virového genomu Genetická mapa genomu HPV16 (Doorbar J. Clinical Science, 2006) Elektronový mikrograf HPV16 L1 VLPs (J.Schiller, 2000)

13. Přenos HPV ● pohlavním stykem ● bez pohlavního styku – genitálním kontaktem s infikovanou osobou ● v ojedinělých případech – z matky na dítě při vaginálním porodu ● k infekci HPV může dojít, i když infikovaný partner nevykazuje žádné známky či příznaky infekce • Ne všechny infekce HPV se rozvinou do karcinomu cervixu. Většina těchto infekcí zmizí spontánně či po léčbě; bez perzistentní infekce HPV nemůže dojít k rozvoji karcinomu cervixu! Cytologický screening umožní včasné odhalení infekce a efektivní léčbu. (http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt). ◄ Schiffman & Castle, 2005 Četnost onemocnění děložního čípku způsobené HPV podle věku

14. Rizikové faktory • Infekce HPV je nezbytnou ale nikoli postačující podmínkou pro rozvoj rakoviny děložního čípku. U převážné většiny žen s infekcí onkogenním typem HPV se karcinom nevyvíjí, k rozvoji onemocnění přispívají ještě další faktory. • Věk při zahájení pohlavního života a charakter sexuálních aktivit, počet sexuálních partnerů během života, STI v anamnéze ovlivňují sice pravděpodobnostinfekce HPV,ale neovlivňují progresi infekce HPV dokarcinomu cervixu. • Rodičovství, užívání hormonální antikoncepce, kouření, imunosuprese (zejména v důsledku HIV), infekce dalšími STI, špatná výživa bývají v různé mířespojovány s rozvojem invazivního karcinomu cervixu. http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf

15. ◄ Hlavní změnyprobíhající po infekci pacienta. Tyto vzorky genové exprese jsou zjevné u skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně (LSIL). Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541 HPV infekce • Transientní infekce, asymptomatická, subklinická • u imunokompetentních jedinců bez klinických následků • inkubační doba – nejasná, pravděpodobně týdny až měsíce u genitálních bradavic a měsíce až roky u cervikálních slizničních abnormalit. • Perzistentní infekce– není zlikvidována imunitním systémem – trvale prokazatelná přítomnost HPV DNA. • Rizikové faktory: • vyšší věk, • vysoce rizikové typy HPV, • imunodeficience.

16. Existuje více než 100 typů HPV. Přes 30 typů způsobuje genitální infekce. Podle svého onkogenního potenciálu se dělí na nízkorizikové typy (low risk, LR) a vysokorizikové typy (high risk, HR). Klasifikace onkogenního rizika HPV genotypů ● HR typy způsobují cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) a invazivní karcinom. 99% všech případů karcinomu cervixu je způsobeno infekcí HPV. ● 70% všech případů karcinomu cervixu je způsobeno dvěma HR typy, HPV16 a 18, přičemž nejvyšší onkogenní potenciál má HPV 16. ● LR typy, např. HPV6 and HPV11, jsou spojovány s kondylomaty a s cervikálními lézemi nízkého stupně (LSIL). ● Z geografického hlediska není výskyt jednotlivých typů HPV rovnoměrný, nicméně převládajícím onkogenním typem ve všech regionech je HPV16.

17. Typy HPV u žen s normální cytologií Prevalence cervikálního HPV v 5 světadílech: metaanalýza 1 miliónu žen s normálním cytologickým nálezem ● I když se prevalence jednotlivých typů HPV v různých zemích liší, typy 16, 18, 31, 52 a 58 patří mezi 10 nejběžněji se vyskytujících typů ve všech regionech. ● V Evropě jsou nejrozšířenější typy 16, 31, 18, 39, 33 a 66. ◄Bruni L et al. J Infect Dis. 2010, 202, 789-99

18. Hlavní typy HPV u karcinomu cervixu podle histologických skupin Dvě rozsáhlé studie výskytu typů HPV ve vzorcích karcinomu cervixu identifikovaly jako nejběžnější typy 16, 18, 45, 58, 31, 33, 52 a 35. ◄HPV Today, slide №22, april 2011 Nedávné metaanalýzy ukazují, že celosvětově/obecně platí, že nejběžnější typy HPV vyskytující se u žen s normální cytologií a u pacientek s rakovinou děložního čípku jsou si podobné. Tato zjištění jsou důležitá pro vyhodnocování dopadu současných profylaktických vakcín a pro vývoj nových.

19. Průběh infekce HPV Normální stav Transientní infekce Infekce „Vyčištění“>90% Infekce HPV Během 1 roku Progrese 10% Regrese 70% Persistentní infekce Prekanceróza (LSIL) I když persistentní infekce některým z vysoce rizikových typů HPV je považována za nezbytnou pro rozvoj karcinomu cervixu, není však postačující, neboť u převážné většiny žen s infekcí vysoce rizikovým typem HPV se karcinom nevyvíjí. Do 5 let Progrese 30% Regrese 30 % Prekanceróza (HSIL) Progrese nad10 let LSIL – skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně; HSIL – skvamózní intraepiteliální léze vysokého stupně Karcinom cervixu 1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw ET AL. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003. 8. E.J. Mayeaux. Medscape 2005. 9. CDC Epidemiol Prev Vaccine Prev Dis 2009. 10. Edward E. Partridge. Medscape 2006. 11. Kenneth A Alexander. Medscape 2007.

20. Věkově specifická incidence infekce HPV a karcinomu cervixu(data - Holandsko) Peak 1 Peak 2 Infekce HPV předchází karcinomu cervixu o několik desetiletí. Věkově specifická míra incidence (ASR) karcinomu cervixu vykazuje vzrůstající trend ve věkové skupině 20-40 let. U vyšších věkových kategorií dochází ke stagnaci výskytu nebo jen k lehkému nárůstu. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 24465.

21. DIAGNOSTIKA

22. Cervikální cytologie Metodika je doporučená Evropskou směrnicí pro zajištění kvality screeningu karcinomu děložního čípku 1. Z transformační zóny cervixu je odebrán vzorek buněk – špátlí z exocervixu (a) a poté endocervikálním kartáčkem(b); alternativně lze provést cervikálním košťátkem (c) c http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf

23. 2. Rozetře se na podložní sklíčko a b 3. Okamžitě se zafixuje fixativem v kapkách(1) nebo ve spreji (2) c 1 2 http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf

24. Cervikální cytologie na tenké vrstvě z tekutého média (LBC) • Odebrán vzorek buněk špátlí z exocervixu a poté endocervikálním kartáčkem; případně je odběr proveden cervikálním košťátkem. • Stěr je přenesen do ampule s tekutým médiem. • Odstředěním či filtrací pod negativním tlakem se získají samotné bunky. • Výsledný vzorek buněk je nanesen na podložní sklíčko a připraven pro mikroskopické vyšetření. • Výhody • Počet falešně pozitivních výsledků je nižší. • Čas potřebný k interpretaci je kratší; tato metoda je tedy účinnější a nákladově efektivnější. • Získaný materiál může být rovněž využit k testování HPV DNA.

25. Interpretace výsledků (podle 3 různých klasifikačních systémů CIN/ TBS/ WHO) • Normální cytologie – na povrchu cervixu neodhalí cytologie žádné abnormální buňky • Cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) / dlaždicobuněčné (skvamózní) intraepiteliální léze (SIL) – na cervixu lze pozorovat prekancerózní léze či abnormální růst dlaždicových buněk. • SIL - cervikální cytologický screening nebo Pap stěry. • CIN - histologická diagnóza – biopsie nebo chirurgická excize. • Cervikální léze nízkého stupně (CIN-1/ LSIL) – časné změny velikosti, tvaru a počtu abnormálních buněk, které se vytvořily na povrchu cervixu • Cervikální léze vysokého stupně (CIN-2;CIN-3/ CIS/ HSIL) – na povrchu cervixu velké množství prekancerózních buněk, které jsou zřetelně odlišné od buněk normálních. Tyto buňky se mohou přeměnit v buňky rakovinné a proniknout do hlubších vrstev cervixu.

26. Karcinom in situ (CIS) – výskyt kancerózních buněk se omezuje na děložní čípek, buňky se zatím nerozšířily do jiných částí organizmu. • Invazivní cervikálníkarcinom (ICC)– pokud vysoce rizikové prekancerózní buňkynapadnou hlubší tkáně děložního čípku nebo jiné tkáně či jiné orgány, je onemocnění označováno jako invazivní cervikálníkarcinom nebo takékarcinom cervixu. • Invazivní dlaždicobuněčný karcinom – invazivní karcinom tvořený buňkami podobným buňkám dlaždicového epitelu. • Adenokarcinom – invazivní tumor se smíšenými glandulárními a skvamózními buňkami. ▲Klíčové změny, k nimž docházíve skvamózních intraepiteliálních neopláziích vysokého stupně (HSIL) a v karcinomu. HPV Disease, Merck&Co. Inc., 2006

27. Je velmi důležité, aby výsledky cytologického testu byly každé pacientce jasně vysvětleny, aby mohla plně chápat své ohrožení a význam svých dalších kroků v souvislosti s volbou správné léčebné metody. Existují různé klasifikační systémy cytologických nálezů; v rámci jednoznačné interpretace cytologických nálezů se v ČR povinně používá systém TBS 2001: UPRAVENO PODLE http://www.eurocytology.eu/Static/EUROCYTOLOGY/Quality%20Assurance3.pdf

28. Kolposkopie • Kolposkop - zvětšuje děložní čípek • Umožňuje lékaři pečlivě prověřit výskyt abnormalit • V případě zjištění abnormality je provedena biopsie (odebrán vzorek tkáně). Kolposkopie s opláchnutím cervixu kyselinou octovou - kolposkopické zobrazení ukazuje lézi vysokého stupně http://ircon.ro/pdf/Study- CERVUGID-Ovoules

29. TestováníHPV DNA Současné nejběžnější testovací metody jsou založeny na zjišťování HPV DNA a patří k nim: • metody založené na polymerázové řetězové reakci (PCR) • Metody založené na amplifikaci signálu (mikrodestičkový hybridizační test)

30. Polymerázová řetězová reakce (PCR) Jedná se o molekulární techniku používanou pro amplifikaci určitých úseků (sekvencí) vlákna DNA. Skládá se ze série 30-40 tzv. cyklů, kdy opakovaně dochází ke změnám teploty, přičemž každý cyklus probíhá ve třech krocích. Následně, po PCR, může být provedena analýza vzniklých produktů a tedy identifikace typů HPV s využitím sekvenování nebo hybridizace pomocí typově specifických oligonukleotidových sond v různých modifikacích.

31. 3 krokyPCR • denaturace, dochází k rozvolnění dvoušroubovice na jednotlivá vlákna - vzniká jednovláknová DNA, • hybridizace primerů (annealing), dochází k nasednutí primerů na obě vlákna. Místa pro nasedání primerů jsou volena tak, aby zajišťovala amplifikaci přísně specifického úseku DNA • extenze, DNA polymeráza syntetizuje nové DNA řetězce na základě komplementarity bází (přiřazuje jednotlivé oligonukleotidy dle mateřského řetězce)

32. Hybridizační testy s amplifikací signálu Skupina kvalitativních či semi-kvantitativníchtestů, při nichž je zjišťována přítomnost DNA skupin typů HPV s podobnými klinickými charakteristikami (např. nízko- a vysokorizikové skupiny) za použití směsi sond (tzv. koktejl sond). Žádný z těchto testů nedovede přesně určit, které typy HPV jsou v klinickém vzorku obsaženy, pouze stanoví, zda je výsledek s ohledem na testovanou skupinu typů HPV pozitivníčinegativní.

33. Po amplifikaci pomocí PCR je možné metodou reverzní hybridizace s typově specifickými sondami provést identifikaci jednotlivých typů HPV, přičemž lze použít nejrůznější uspořádání. U typově specifických PCR jsou primery voleny tak, aby amplifikovaly pouze jednotlivé genotypy HPV. Genotypizačnítesty HPV

34. Senzitivita a specificita testu Přesnost testu je charakterizována jeho senzitivitou a specificitou. Specificita - vyjadřuje přesnost, s jakou může test potvrdit nepřítomnost nemoci. Vyjadřuje se jako proporce (%) zdravých osob, které byly testem identifikovány jako zdravé (málo falešně pozitivních výsledků). Senzitivita - vyjadřuje přesnost, s jakou může test potvrdit přítomnost nemoci. Vyjadřuje se jako proporce (%) nemocných osob, které byly testem identifikovány jako nemocné (velice málo falešně negativních výsledků).

35. Testyvyužívané při screeningu karcinomu cervixu V současnosti je již dostatečně prokázáno, že screening pro identifikaci karcinomu cervixu a jeho prekurzorových lézí prováděný pomocí konvečních cytologických testů v 3-5letých intervalechu žen ve věku 35 - 64 letv rámci kvalitních screeningových programů snižuje u žen, které screening podstoupily, výskyt invazivníhokarcinomuo 80% a více. Molekulárně-genetické testyk detekci HPV jsou velmi senzitivní, ale nerozlišují mezi transientní a perzistentní infekcí, což má za následek jejich nižší specificitu. HPV testy jsou využívány pro triáž žens nejednoznačnými cytologickými výsledky (ASCUS) a další sledování léčených lézí/ žen léčených pro CIN. Nové strategie mohou screeningový proces zjednodušit, či snížit jeho náklady. V poslední době ukazuje řada rozsáhlých randomizovaných klinických studií, že pro detekci CIN3 je screening DNA onkogenníchtypů HPV senzitivnější než cytologický screening. Negativní HPV test má vysokou prediktivní hodnotu, což umožňuje bezpečné (a ekonomicky efektivní) prodloužení screeningového intervalu. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet. 2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.

36. Screeningový algoritmus: nová perspektiva Důvodem pro změnu je převrácení současného algoritmu Pap test->Kolposkopie-HPV test tak, že nejdříve bude prováděn test s nejvyšší senzitivitou (HPV test) a pak test s nejvyšší specificitou (Pap test). V blízké budoucnosti si vyžádá očkování proti HPV další úpravy screeningového algoritmu.

37. CELOPLOŠNÝ ONKOLOGICKÝ SCREENING

38. Definice onkologického screeningu Screening je organizovaná, řízená, systematická veřejná zdravotní intervence, která je realizovaná aktivně a periodicky, využívá relativně jednoduchý, neškodný, akceptovatelný, opakovatelný a relativně levný test (z pohledu organizace; bezplatný z pohledu cílové populace) a je zaměřena na dobře definovanou populační skupinu(y), která nevykazuje příznaky onemocnění, s cílem identifikovat karcinom v časném stádiu či prekancerózní léze a pomocí efektivní konzervativní léčby – pravděpodobně méně agresivní než u klinicky zjištěných případů – snížit úmrtnost, případně i výskyt tohoto nádorového onemocnění.

39. Definice celoplošného screeningu Jedná se o screeningový program s individuální identifikací a osobním zvaním cílové populace. Optimálně je součástí programu systém pro zajištění a kontrolu kvality každého kroku procesu: identifikace a osobní pozvání cílové populaci, provedení testu, kompliance, systém opakovaného zvaní, diagnóza druhé úrovně (u jiného než negativního výsledku cytologie) a léčba zjištěných lézí, uchovávání dat v registrech, komunikace a školení. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

40. Screening rakoviny děložního čípku Karcinom cervixu patří k maligním tumorům, které jsou velmi efektivně kontrolovatelné pomocí screeningu. Detekce cytologických abnormalit na základě mikroskopického vyšetření Pap stěrů, a následná léčba žen s cytologickými abnormalitami vysokého stupně zabraňuje rozvoji rakovinného onemocnění. Miller, 1993

41. Dopad • Pokud země přistupuje ke screeningu karcinomu cervixu optimálně, včetně zajištění potřebných fondů a další podpory, může dojít ke značnému snížení nových případů a úmrtí na toto onemocnění. • V současné době má již řada evropských zemí celoplošné screeningové programy zaměřené na rakovinu děložního čípku, nicméně mezi těmito programy existují značné rozdíly pokud jde o jejich organizaci, stádium implementace, pokrytí a zajištění kvality. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

42. Finsko • Ve Finsku byl organizovaný screening karcinomu cervixu zahájen počátkem 60. let minulého století; od počátku 70. let pak bylo dosaženo prakticky úplného pokrytí cílové populace pozváním k zapojení do programu. • V letech 1955–1964 byla věkově standardizovaná incidence (světový standard) invazivního karcinomu cervixu 15 případů/100 000 žen/rok; v současné době jsou to 4 případy/100 000 žen/rok. • Věkově standardizovaná mortalita (světový standard) poklesla o více než 80% ze 7,0/100 000 počátkem 60. let na 1,2 /100 000 v 90. letech minulého století. Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000

43. Incidence a mortalita karcinomu cervixu ve Finsku Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22

44. Velká Británie Cytologický screening byl zaveden v 60. letech minulého století, ale organizovaný program včetně systému opakovaného zvaní ke screeningu a systému pro zajištění kvality procesu byl zahájen až v roce 1988. Zatímco před rokem 1988 klesala mortalita a incidence o 1-2% za rok, od roku 1988 byl pokles cca 7% ročně. Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005

45. Vliv screeninguna výskyt karcinomu cervixu v Anglii Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904–908.

46. Strategie • Strategiescreeningového programu musí jasně stanovit: • Kdo je cílovou skupinou programu • celá populace • určité věkové skupiny • určité geografické oblasti • osoby s určitou úrovní rizika • Které testybudou využívány, v jakém pořadí a v jakých časových intervalech • Kdo bude provádět testyakde • Screeningový program musí mít také nastavenou strukturu pro zajištění kvality

47. Obtížně dosažitelné populační skupiny • Provádění screeningu obtížně dosažitelných populačních skupin je spojeno s řadou problémů. • Definice obtížně dosažitelné populační skupiny (HTRP): ty složky populace, které je obtížné zapojit to veřejného dění. • Takto lze označovat minoritní skupiny (např. etnika), skrývající se osoby (např. ilegální imigranty), případně skupiny obyvatel, které nevyužívají žádné služby (pro tyto skupiny nejsou žádné služby dostupné) či pro „odpůrce“ služeb (osoby odmítající využívat nabízené služby). • Toto označení není homogenní. • Určité skupiny obyvatel mohou být obtížně dosažitelné v určitém kontextu či lokalitě; z jiného úhlu pohledu toto však již nemusí platit. • Toto označení může vyvolat určité předsudky vůči těmto osobám. • Paradoxně i vysoce postavené manažerky je možno s ohledem na jejich časovou vytíženost označit jako osoby obtížně dosažitelné

48. PREVENCE INFEKCE: VAKCINACE

49. Prevence infekce: vakcinace Prevence se zaměřuje na snížení výskytu či šíření choroby nebo alespoň na minimalizaci důsledků choroby či zdravotní poruchy Existují tři úrovně prevence: • Primární prevence – cílem je zamezit vzniku onemocnění, příkladem může být očkování či zajištění pitné vody. • Sekundární prevence – opatření, která umožňují včasnou detekci a rychlou intervenci, např. screening rakoviny děložního čípku. • Terciární prevence – snižuje počet komplikací a následků chorob či zdravotních poruch u již nemocných osob; zvyšuje šanci na prodloužení očekávané délky života (v onkologii se za terciární prevenci považuje dispenzární péče, jejímž cílem je včas detekovat relaps choroby.)

50. Očkování ochrání před infekcí vysoce rizikovými typy HPV, která by mohla vést až k rakovině. Nejedná se o očkování proti rakovině samotné. Očkovaná osoba obdrží tři dávky v průběhu 6 měsíců. Zdravotníci očkují částice podobné viru (VLPs) do svalové tkáně. Tyto částice vyvolávají silnou imunitní odpověď – očkované osoby si vytvoří specifické protilátky, které dovedou detekovat, vázat a neutralizovat protein L1 na povrchu HPV. Obě dostupné vakcíny Gardasil/Silgard (kvadrivalentní) a Cervarix (bivalentní)vykazují určitý stupeň zkřížené protekce proti těm typům HPV, které jsou geneticky a antigenně podobné s typy obsaženými ve vakcínách, a to: u HPV 31, 33, 52, 58 je prokázána podobnost s HPV 16; uHPV 39, 45, 59 podobnost s HPV 18.