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Cetoacidose Diabética

Cetoacidose Diabética. Hospital Regional da Asa Sul Equipe de Endocrinologia Pediátrica www.paulomargotto.com.br Brasília, 24/9/2012. Introdução.

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Cetoacidose Diabética

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Presentation Transcript

  1. Cetoacidose Diabética Hospital Regional da Asa Sul Equipe de Endocrinologia Pediátrica www.paulomargotto.com.br Brasília, 24/9/2012

  2. Introdução • A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral). • Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.

  3. Etiologia • Primodescompensação ( 25 a 50% ), • Omissão de dose de insulina, • Doses baixas de insulina, • Infecções.

  4. Fisiopatologia:

  5. Corpos Cetônicos:

  6. Fisiopatologia

  7. Quadro clínico • Queixa de astenia, dor abdominal, • vômitos, cansaço, poliúria, e • polidpsia. • Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com estertoraçãopulmonar fina e hálito cetônico.

  8. Quadro Clínico • A desidratação é hiperosmolar, • Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica// subestima-se o grau real de desidratação, • Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação agravam-se, • A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou estado comatoso indica comprometimento cerebral.

  9. Complicação Mais Temida: • Edema Cerebral

  10. Edema Cerebral • Presente em 0,7 a 4,3% das CADs; • Mortalidade varia de 30 a 64%; • Seqüelas neurológicas permanentes em 8 a 26%.

  11. CUIDADO!!! Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidoseou com queda da glicemia > 100mg/dl/hora, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade.

  12. Diagnóstico da CAD: Definição laboratorial: • ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l (gasometria arterial ), • Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007) > 200mg/dl (Dunger et al, 2003) • Cetonemia ou cetonúria.

  13. Classificação CAD Agus et al. Pediatr Clin N Am, 2005

  14. Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica European Society for Pediatric Endocrinology Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria

  15. Fundamentos do tratamento • Corrigir distúrbios hidreletrolíticos, • Restabelecer função cardiovascular e ventilatória, • Insulinoterapia (interromper formação ácido), • Corrigir a acidose, • Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.

  16. 1° Passo • Identificar : • Desidratação • Hiperglicemia • Acidose • Cetonúria

  17. 2° Passo HIDRATAÇÃO + INSULINA

  18. Hidratação • Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*, + hidratação de manutenção (Holiday). • Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se necessário. • Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral! * Se osmolaridade > 320, repor depleção em 12h. Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6

  19. EXEMPLO Daniel, 8a2m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia. Ex. físico: peso 20kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado. Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros Grau de DEEC : grave = 25% 25% de 4l = 1 litro = 1000 ml Volume de SF 0,9%, em 6 horas = 1000 ml Hidratação correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC)

  20. Hidratação de manutenção(Holiday) PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min • Deverá ser instalado desde o início + eletrólitos Transformação com glicose 50%: SG 5% em 7,5%  volume  17 SG 5% em 10%  volume  8

  21. Reposição de potássio PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, KCl 15ml 3 etapas, 20gts/min 3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h K do Daniel = 4,8mEq/l • Cálculo do Kcal: • 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal • 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg • >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg

  22. Bicarbonato PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, KCl 8ml 3 etapas, 20gts/min 3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h Daniel: pH= 7,1, bic 3 • pH 6,9 ou hipotensão ou arritmia • Bic a administrar (mEq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2 • A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica. • Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção). • Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).

  23. Insulina PRESCRIÇÃO 1) Dieta zero 2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min 3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h • Insulina regular • 0,1UI/kg/hora, • EV ou IM, • até cetonúria ≤ 2+ & glicemia < 300mg/dL

  24. Insulinização • Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose. • Ritmo de queda ideal da glicemia entre 60 a 90 mg/dl/ hora. • Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos. • Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção, conforme tabela.

  25. Resolvida a acidose • Cálculo de insulina regular SC

  26. Dieta • Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos, • Iniciar com líquidos ricos em potássio, • Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições, • Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.

  27. Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida. Dose: NPH: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir// Glargina: 0,5UI/Kg/ dia (dose única) Em pacientes com diagnóstico anterior ao episódio, aumentar 10% da dose habitual. Ajuste da dose de acordo com monitoração. Insulina NPH ou Glargina

  28. Complicações • Hipoglicemia • Hipopotassemia • Hiponatremiadilucional Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P (Na desej. = 125-130mEq/l) • Pseudo-hipoNa:  lipídeos séricos • Hipocalcemia • Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5) • Insuficiência renal aguda • Edema cerebral

  29. Obrigada!

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