Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires (à l’exclusion du nouveau-né)

1. Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires (à l’exclusion du nouveau-né) Synthèse des recommandations 2008 B Guery, CHRU Lille

2. Epidémiologie • Incidence générale annuelle: 2.23/100.000 hbts soit 1400 cas/an en France • Mortalité: 20% • Séquelles: 30% Consensus méningite 2008

3. Clinique Antibiothérapie Paraclinique Adjuvants Prise en charge Suivi Méningite Consensus 2008

4. Clinique • La triade « fièvre, raideur de nuque, et altération de la conscience » • sensibilité de 45% pour le diagnostic de MB communautaire • 60% pour le Pneumocoque • 95% des patients ont >2 signes parmi: • Céphalées • Fièvre • Raideur de nuque • Altération de la conscience Consensus méningite 2008

5. Clinique Antibiothérapie Paraclinique Adjuvants Prise en charge Suivi Méningite Consensus 2008

6. Examens paracliniques • Analyse biochimique du LCR • 3 tubes (40 à 100 gouttes ie 2 à 5 ml) • Communication par le labo dans l’heure • Communication des infos cliniques au biologiste • Suspicion de SP: E-test à réaliser pour ctx et cro • Culture est l’examen de référence • Au moins une hémoculture Consensus méningite 2008

7. Examens paracliniques Consensus méningite 2008

8. Règle de Hoen : calcul de la probabilitéde méningite bactérienne on-lineaccessible à www.chu-besancon.fr/meningite/

9. Clinique Antibiothérapie Paraclinique Adjuvants Prise en charge Suivi Méningite Consensus 2008

10. Prise en charge • Indication d’une imagerie avant la PL • Signe de localisation neurologique • Troubles de la vigilance (Glasgow<11) • Crises convulsives récentes ou en cours, focales ou généralisées après 5 ans, seulement si hémicorporelles avant 5 ans • CI PL: Signes d’engagement • FO avant PL non indispensable Consensus méningite 2008

11. Clinique Antibiothérapie Paraclinique Adjuvants Prise en charge Suivi Méningite Consensus 2008

12. Facteurs associés avec évolution défavorable*113 méningites bactériennes (adultes)Analyse multivariée Variables OR IC95% p Délai antibiothérapie ** 1,09/h 1,01-1,19 0,035 Facteurs de risque≠ 1,55 0,997-2,41 0,052 Coma 1,58 0,88-2,86 0,13 Pas de stéroïdes 1,52 0,82-2,79 0,18 Non méningocoque 2,07 0,69-6,18 0,19 * Mortalité ou séquelles ** Par rapport à l’arrivée à l’hôpital ≠Cancer, diabète, alcoolisme Koster-Rasmussen R et al. J Infect 2008, 57 : 449-54

13. 156 adultes avec méningite à pneumocoque en réanimation a : par point du score a : par point du score Dans le sous-groupe de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, la co-administration de vancomycine n’était pas associée à une amélioration du pronostic en réanimation ni à M3 Auburtin M et al. Crit Care Med 2006; 34: 2758

14. Antibiothérapie • Degré d’urgence de l’antibiothérapie • Si délai >3h entre l’arrivée aux urgences et le début de l’administration antibiotique=pronostic défavorable • Instaurée au plus tard dans les 3h, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hopital Consensus méningite 2008

15. Antibiothérapie • Antibiothérapie avant la PL • Purpura fulminans • Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min • CI à la PL • Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif) • Risque d’engagement (cf) • Instabilité hémodynamique • Hc avant Atb • PL après correction des anomalies Consensus méningite 2008

16. Examen direct positif Consensus méningite 2008

17. Examen direct négatif *Terrrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes et/ou sd cerebelleux) Consensus méningite 2008

18. Durée de traitement Consensus méningite 2008

19. Si pas de documentation • Maintenir l’antibiothérapie pour une durée de 14 jours • Envisager les diagnostics différentiels Consensus méningite 2008

20. Clinique Antibiothérapie Paraclinique Adjuvants Prise en charge Suivi Méningite Consensus 2008

21. Adjuvants • Dexamethasone • Bénéfice sur la surdité si HI ou PnC si la 1ère injection est réalisée avant ou avec les antibiotiques • Recommandé si • Diagn microbio initial de ménigite à PnC ou méningo, ou chez l’enfant de ménigite à PnC ou HI • Diagn présumé sans certitude mais décision de Tt probabiliste si: • Indication d’une imagerie retarde la PL • LCR trouble ou purulent lors de la PL • ED négatif mais autres données permettent de retenir le diagnostic de M bactérienne • 10 mg adulte /6h pendant 4 jours Consensus méningite 2008

22. Adjuvants • Pas de prévention primaire par les anticonvulsivants • Si HIC: correction PA, surélévation tête 20-30°, sédation, VM, bolus unique de mannitol • Lutte contre DHE, fièvre et hyperglycémie Consensus méningite 2008

23. Clinique Antibiothérapie Paraclinique Adjuvants Prise en charge Suivi Méningite Consensus 2008

24. Suivi • PL de contrôle • Non systématique si évolution favorable • A 48h si Pnc avec CMI de la C3G>0.5mg/L • Evolution clinique défavorable • Possible si bactérie inhabituelle Consensus méningite 2008

25. Suivi • Avant la sortie de l’hopital ou dans les 15j suivant la fin du traitement • Examen neurologique • Test auditif • Si enfant ou adulte jeune • Discussion des tests immunologique (atcd inf bact sévères, fratrie, mening récidiv, sérotype vaccinal, germes inhab) • EPP si Méningite à PnC • Un mois après la sortie • Examen neuro • Test auditif • EEG si Tt anti-épileptique prescrit • Jusqu’à un an • Si enfant: surv /3 mois pdt 1 an (audition, adaptation scolaire) • Adulte: évaluer cliniquement l’audition, les séquelles cognitives et rechercher une dépression Consensus méningite 2008