Just do it? Om klinisk forskningsetik

1. Just do it? Om klinisk forskningsetik Mats G. Hansson

2. They did it • Billroth I och II - Genombrott inom ventrikelkirurgi 1881 på 43 år gammal kvinna med cancer vid nedre magmunnen

3. They did it • Utvecklingen inom hjärtmedicin med hjärt-lung stöd, pacemakers osv. • 40 års utveckling inom transplantationskirurgin

4. But not ”just” • Utan formell etisk granskning men inte utan vidare • Kliniska behandlingsförsök och utveckling av kliniska metoder baserade på beprövad erfarenhet och etablerad kunskap

5. Av stor medicinsk betydelse • Vi skulle inte varit där vi är idag när det gäller medicinsk behandling och förebyggande åtgärder utan den kliniska frontlinjeforskningen

6. Ibland gick det inte så bra…

7. Jesse Gelsinger 18 år - 1999 • Jesse led av en allvarlig medfödd metabolisk sjukdom • Han ville göra en insats för den medicinska forskningen • Fyra dygn efter att ha fått en injektion i levern med ett oskadliggjort adenovirus fick han en akut immunologisk reaktion med total organsvikt som följd och dog.

8. Ofullständig information • Flera apor hade redan avlidit efter samma behandling • Flera patienter hade drabbats av allvarliga biverkningar

9. Brister i kontroll och rapportering • De negativa resultaten av apstudierna hade inte rapporterats i tid • Biverkningar hade inte rapporterats ordentligt • Ändringar i patientinformationen hade inte gjorts • Avbrytande av all genterapiforskning vid Univ. of Pennsylvania

10. Ellen Roche 24 år - 2001 • Alkis Togias vid John Hopkins • Mechanisms of Deep Inspiration-Induced Airway Relaxation • To find out how the tubes that carry air into the lungs can stay open, even when we breathe all types of irritating chemicals • För att bättre förstå mekanismerna vid Astma

11. Tre friska försökspersoner • Fick inandas hexamethonium • En fick lätt hosta som varade i en vecka • En fick inga symtom alls • Ellen Roche fick hosta som inte gav med sig utan förvärrades. Fick svår andnöd och intensivvårdsbehandlades. Ellen dog inom en månad

12. Utvärderarnas rapport • Borde avbrutit studien efter att den första försökspersonen fått hosta • Togias sökning i PubMed påvisade inte ett antal studier från 50-talet som kopplade hexamethonium till lungbesvär • En studie från 1978 som Togias hänvisade till för att försäkra att det kemiska ämnet var säkert hade i sin tur inte rapporterat två fall med friska försökspersoner som insjuknat

13. Brister i kulturen • Regler ses ibland som onödiga, kostsamma hinder • Men regler kan ibland vara olämpliga och kostsamma hinder som inte gagnar patienten

14. Några utgångspunkter för en diskussion om förändrad praxis • Det finns inget moraliskt skyddat hörn - det är moraliskt lika ansvarsfullt att säga nej till forskning som att säga ja • En tidsfördröjning på grund av en krånglig regelbyråkrati (ex. den norska biobankslagen) innebär en etisk kostnad

15. Utgångspunkter… 3. Klinisk forskning och utveckling förutsätter förtroende hos patienter och allmänhet 4. Regelverken och myndighetsutövningen förutsätter också förtroende hos patienter och allmänhet (Jmfr. Den svenska biobankslagen och patienter som inte kan lämna ett samtycke)

16. Utgångspunkter… 5. 863 blivande föräldrar: den slutgiltiga avvägningen vid barns deltagande i forskning bör göras av etiknämnden Men: när det gäller ”mitt barn” ska den göras av ”min läkare” - en tankeställare med anledning av den patientnära kliniska forskningen

17. Utgångspunkter… 6. Den bästa samlade kompetensen finns i den kliniska forskningsmiljön Ex. Vaccinering med mRNA-transfekterade dendritiska celler för behandling av neuroblastom hos barn Kunde en ”second opinion” inhämtats på ett tidigt stadium av forskarna själva?

18. Utgångspunkter… 7. Utveckla informations- och samtyckesordningar som är anpassade för klinisk frontlinjeforskning Ex. Information och diskussion med en grupp av patienter/anhöriga

19. Några referenser • Hansson, M.G., Building on relationships of trust in biobank research, Journal of Medical Ethics, In press 2005. • Hansson, M.G., The ethics of PGD-regulation, in: Jónsdóttir, I., (ed.) Preimplantation Genetic Diagnosis and Embryo Selection, TemaNord, Nordic Council of Ministers, Copenhagen, Ch.8, In press 2005. • Hansson, M.G., Imaginative Ethics – Bringing Ethical Praxis into Sharper Relief, Medicine, Health Care and Philosophy, 5: 33-42, 2002. • Hansson, M.G., Balancing the Quality of Consent, Journal of Medical Ethics, Vol. 24, No 3, June 1998, 182-187. • Rodriguez, A., Tuvemo, T., Hansson, M.G., Children in Medical Research: The Parental Perspective. Submitted manuscript 2005.

20. The ”filtering” phenomenon Policy-making Advisory Groups/Commissions The scientific and medical community