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LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE

Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès. LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE. Vendredi 7 Octobre 2011 Agadir. Pr Adil IBRAHIMI. 1 er cas clinique. CAS CLINIQUE. F.O. âgée de 27 ans, sans ATCD notable

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LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE

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Presentation Transcript

  1. Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE Vendredi 7 Octobre 2011 Agadir Pr Adil IBRAHIMI

  2. 1er cas clinique

  3. CAS CLINIQUE • F.O. âgée de 27 ans, sans ATCD notable • Toux nocturne spasmodique depuis 3 mois; avec parfois une dysphonie matinale, un trouble du sommeil, des douleurs pseudo-angineuses. • Deux consultations avec traitements symptomatiques, mais sans résultats • Examen clinique : normal , en dehors d’un surpoids

  4. Hypothèses diagnostiques • Asthme • Insuffisance coronarienne • Laryngite • Troubles psychosomatiques • Autres : …………….

  5. Conduite à tenir ? • Hospitalisation ? • Bilan biologique : quel bilan ? • ECG • Laryngoscopie • Radiographie du thorax, spirometrie • Examen radiologique • Autre examen : lequel ? • Traitement : lequel ?

  6. Conduite à tenir ? • Hospitalisation ? • Bilan biologique : quel bilan ? • ECG • Laryngoscopie • Radiographie du thorax, spirometrie • Examen radiologique • Autre examen : lequel ? • Traitement : lequel ?

  7. Résultats des bilans • Bilan biologique standard : normal • ECG, Laryngoscopie, Radiographie du thorax, spirometrie : RAS CAT ????

  8. Typiques -Pyrosis -Régurgitations acides -Douleurs épig. hautes D’alarme -Dysphagie -Amaigrissement -Hémorragie -Anémie RGO et Symptômes • Atypiques -Dysphonie -Douleurs pharyngées -Douleurs thoraciques -Hoquet -Asthme, dyspnée nocturne -Toux nocturne -Troubles du sommeil

  9. RGO : explorations

  10. RGO : quand et comment « explorer »? -RGO > 50 ans -Signes «d’alarme» Amaigrissement anémie ou hémorragie Dysphagie -Symptômes atypiques -Rechute (ou échec) après un traitement médical d’emblée pour des symptômes typiques sans signes d’alarme avant 50 ans.

  11. RGO et Oesophagite peptique • L’importance des lésions visibles en endoscopie permet de classer les oesophagites en stades de sévérité croissante. • En pratique clinique, on oppose les oesophagites de bas grade et celles de haut grade qui ont un plus grand risque de complications. Sténose, Hémorragie Endobrachy-œsophage ( EBO = métaplasie intestinale du bas œsophage) et L’adénocarcinome de l’œsophage sur EBO

  12. Résultats des bilans • Fibroscopie Oeso-gastro-duodenale : normale (absence d’oesophagite) CAT ????

  13. Indications de la pHmétrie • Symptômes typiques et FOGD normale et résistance au traitement. • Symptômes atypiques et FOGD normale. • Arrêt de tout traitement anti sécrétoire* • Etude de l’exposition acide sur 24 heures • Etude de la corrélation symptômes/reflux * À discuter en cas de résistance au traitement

  14. Résultats de la PHmétrie • Reflux sévère nocturne, durant 3h 30, avec un ph inferieur à 4 CAT ????

  15. Asthme et RGO - Le RGO est-il un facteur étiologique ou aggravant ? - Prévalence des 2 pathologies très élevée - Association fréquente - Lien de causalité ?

  16. Asthme et RGO Diagnostic de RGO Symptômes de RGO Prévalence élevée de 70 à 80% 200 asthmatiques vs. témoins Pyrosis 71% (51%) Régurgitations acides 45% (30%) Dysphagie 22% (5%) Sontag et al. AJG 2004;99:789-96.

  17. Asthme et RGO Physiopathologie - La micro aspiration de l’acide gastrique dans les voies respiratoires après RGO - Reflex vagal (médiateurs) induisant une broncho constriction

  18. Asthme et RGO Diagnostic de RGO Endoscopie Prévalence de l ’œsophagite 40% Sontag et al Gut 1992;33:872-6. pHmétrie Prévalence élevée du RGO 80% Sans symptômes cliniques 62% Sontag et al. Gastro 1990;99:613-20. Harding et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9.

  19. Asthme et RGO Lien de causalité ? Interrogatoire 1/3 des asthmatiques : symptômes respiratoires précédés de RGO 42% établissent un lien de cause à effet entre RGO etasthme Sontag et al. AJG 2004;99:789-96. pHmétrie association RGO signes respiratoires 45 -75% des cas -> symptômes pendant l ’examen -> reflux induit par l ’asthme ?

  20. Asthme et RGO Lien de causalité ? Traitements anti-reflux> 67% d ’amélioration (études ouvertes) Kiljander, AJM 2003

  21. Asthme et RGO Prévalence très élevée du RGO Un sous-groupe de patients (30-50 %?) avecRGO documentétire bénéfice (amélioration des symptômes et parfois diminution de l’utilisation des médicaments) du traitement anti-reflux (doses élevées : double dose IPP pd 3 mois) Pas d ’effets sur la fonction respiratoire Possibilité que le RGO soit en partie induit par l ’asthme bronchoconstriction et/ou les TTT de l’asthme Zerbib et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1206-11.

  22. RGO : Traitement Médical

  23. Traitement médicamenteux du RGO ½ à +

  24. Objectifs du traitement du RGO. Qualité de vie normale (disparition des Symptômes). Cicatrisation des Oesophagites sévères Prévention des récidives (symptômes et oesophagites sévères). Sévérité du RGO Grade élevé de l’OP Altération de la QdV

  25. Les aliments : tabac, café, menthe chocolat alcool, vinaigre graisses boissons gazeuses les médicaments : dérivés nitrés inhibiteurs calciques théophylline alpha bloquants beta mimétiques anticholinergiques oestro-progestatifs somatostatine... Facteurs aggravants le RGO. Rôle de H pylori ???

  26. RGO : règles hygiéno-diététiques? • Surélévation de la tête du lit • Médicaments, stress • tabac, alcool, café, repas gras, acide Classique mais contraignant et peu évalué… • le Chewing-gum? • Traitement de l’Obésité +++

  27. Prokinétiques et RGO • Nouveautés en attente…?? • Prokinètiques classiques • Cisapride : retiré du marché

  28. IPP et RGO • Les IPP ont une action majeure sur : • Symptômes • Cicatrisation des OP • Prévention des récidives Qualité de Vie…

  29. IPP et symptômes de RGO sans OP • Les IPP sont efficaces sur le pyrosis sans oesophagite.(Am J Gastroenterol 2002)

  30. IPP et cicatrisation des OP • Les IPP sont efficaces pour cicatriser l’oesophagite et contrôler les symptômes.(Am J Gastroenterol 2001, 2001).

  31. IPP et prévention récidive OP • Les IPP sont très efficaces dans la prévention de la récidive de l’oesophagite. Aliment Pharmacol Ther 2002.

  32. IPP et traitement de fond du RGO • Certains IPP peuvent être utilisés à la demande en traitement des symptômes (Aliment Pharmacol Ther 2001).

  33. 2ème cas clinique

  34. EPIGASTRALGIES • M.A. âgé de 32 ans, tabagique chronique • Prise d’AINS depuis 20 jours pour une entorse du genou • Prise d’aspirine depuis 2 jours pour céphalées (automédication) • Épigastralgies à type de brulure, depuis 3 jours, d’intensité modérée, sans irradiation particulière, ne cédant pas à une automédication

  35. EXAMEN CLINIQUE • T= 37,2, TA=12/8, FC= 88, FR= 22 • Abdomen souple, pas de défense • Toucher rectal non douloureux, doigtier propre • Douleur cotée à 5/10

  36. Hypothèses diagnostiques • Pancréatite aigue • Infarctus myocardique • Cholécystite Aigue • Ulcère gastroduodénal • Reflux gastro-oesophagien • Gastrite

  37. Conduite à tenir ? • Hospitalisation • Bilan biologique • ECG • Examen radiologique • Endoscopie haute • Traitement ? : lequel ?

  38. Conduite à tenir ? • Hospitalisation • Bilan biologique • ECG • Examen radiologique • Endoscopie haute • Traitement ? : lequel ?

  39. Traitement • IPP +++ • Arrêt de l’aspirine ? • Arrêt de l’AINS ? • Diminuer la dose de l’AINS ? • Changer d’AINS ? • Et le tabac ?

  40. Evolution • Accentuation de la douleur 24 h après • 1 épisode d’hématèmese de moyenne abondance

  41. Conduite à tenir ? • Hospitalisation • Bilan biologique • Examen radiologique • Endoscopie haute • Traitement

  42. Conduite à tenir ? • Hospitalisation • Bilan biologique • Examen radiologique • Endoscopie haute • Traitement

  43. Conduite à tenir ? • Hospitalisation : mise en condition • Evaluation de l’état hémodynamique • Bilan biologique : NFS, TP, Urée-créatinine, glycémie, groupage/demande de sang • Endoscopie haute : dés que l’état hémodynamique le permet • Traitement : IPP en IV

  44. Résultats • Hospitalisation : mise en condition • Evaluation de l’état hémodynamique • T= 37,2, TA=10/8, FC= 98, FR= 26 • Bilan biologique : -NFS : Hb = 10,8 g/l, plaq = 352 000/mm -reste du bilan biologique : normal • Endoscopie haute : ulcère bulbaire stade III de Forrest

  45. Epidémiologie • Médicaments les plus prescrits dans le monde : • 500 M de prescriptions dans le monde • En France : - 30 millions de prescriptions en 2001 - Aspirine à faible dose : 1,2 M de sujets - Automédication +++ • 5% des prescriptions médicamenteuses • 25% des effets secondaires rapportés aux centre de pharmacovigilance • Monde : 100 000 décès • USA : 16 500 décès en 1997 (=HIV)

  46. Epidémiologie • Toxicité digestive : • 20 – 30 % de dyspepsie • Ulcères GD chez 20 % des patients sous AINS • Les complications ulcéreuses surviennent chez environ 1% des patients par an

  47. Physiopathologie des lésions gastro-duodénales induites par les AINS 2 mécanismes : • toxicité locale par contact directe avec l’épithélium de surface • toxicité systémique : principalement par inhibition de la cyclo-oxygénase dans la muqueuse gastrique

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