AKCİĞER KANSERLERİNDE İZLEM

1. AKCİĞER KANSERLERİNDE İZLEM Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı savas@medicine.ankara.edu.tr

2. Akciğer Kanseri • Kanserler arasında en önemli ölüm nedenidir. • Malign tümörlerin %15’ini, tüm kanser ölümlerinin %29’unu oluşturur. • Görülme yaşı ortalama 60’dır. • Tanıdan sonra hastaların yaklaşık %42’si 1 yıl yaşar. • Tüm hücre tipleriyle birlikte değerlendirildiğinde 5 yıllık sağkalım %16 dır.

4. Akciğer Kanseri • Küçük hücreli akciğer kanseri • Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri Yassı hücreli kanser Adenokanser Büyük hücreli kanser

5. Akciğer kanserli hastaların evrelerine göre dağılımı

6. Akciğer Kanseri Tedavisi • Küçük hücreli olmayan Evre I Cerrahi Evre II Cerrahi+ Adj KT(?) Evre IIIA Cerrahi ve KRT Evre IIIB KRT Evre IV KT+palyatif RT • Küçük Hücreli Sınırlı Hastalık KRT Yaygın hastalık KT + palyatif RT

8. Akciğer Kanseri Küratif tedaviden sonraki yaklaşımda 2 farklı konu ön plana çıkmaktadır. 1) Küratif tedavinin kendisine ait komplikasyonlarını izleyip , bunları tedavi etmek ( Cerrah, radyasyon onkoloğu, medikal onkolog, göğüs hastalıkları uzmanı ) 2) Nüksü izlemek ve bulmak

9. Akciğer kanserinde izlem • Pulmoner rezeksiyonlardan sonra hastaneye yeniden başvuru, akciğerde fonksiyon kaybı ve kronik ağrı oldukça sıktır. • Pulmoner rezeksiyon geçiren hastaların %20’si 90 gün içerisinde yeniden hastaneye yatırılmaktadır. • Bu hastalarda sıklıkla cerrahi sonrası pulmoner problemler, infeksiyonlar, kalb problemleri gelişmektedir.

10. Cerrahi sonrası komplikasyonlar • Pulmoner problemler akciğer fonksiyonlarının kaybı ve ağrı sonucunda ortaya çıkar. • Lobektomi veya pnömonektomiye bağlı olarak operasyon öncesine göre FEV1’de%15–35 oranında azalma olur. • Cerrahiden 6 ay sonra azalmalar dengeye oturur ve maksimal egzersiz kapasitesi sabitlenir.

11. Cerrahi sonrası komplikasyonlar • Rezeksiyondan sonra torakotomi ağrıları devam edebilir ve 18-24 ay sürebilir. • Cerrahi tedaviden 1 yıl sonra dahi ağrılar için narkotik analjezik gerekebilir. • Yaşam kalitesi operasyon öncesi değerlere ancak 6 ay içinde döner.

12. Cerrahi sonrası komplikasyonlar • Hidrotoraks • Ampiyem • Mediastinal kayma

13. Radyoterapi sonrası komplikasyonlar • Akut radyasyon pnömonisi (11%) • Geç radyasyon pnömonisi (8%) • Deri, kalb,özofagus problemleri

14. Kemoterapi sonrası komplikasyonlar • Tedavinin seyrinde bir çok komplikasyon ortaya çıkabilir. Nötropeni Trombositopeni Hemodinamik bozukluklar • Kemoterapinin tamamlandığı hastalarda uzun dönemde periferik nöropati, anemi gibi komplikasyonlar gelişebilir.

15. Komplikasyonların takibi • Küratif tedavi sonrası komplikasyonların tedavisi uygun uzman tarafından yapılmalı ve yönlendirilmelidir. • Hasta multidisipliner bir kurul tarafından komplikasyonların tedavisi, nüks ve metakron tümör açısından değerlendirilmeli

17. Akciğer kanserinde nüksler • Rezeke edilen hastaların 1/3’ünde nüks gelişir. • Nükslerin çoğu uzak metastazlar şeklindedir. • Cerrahiden sonraki ilk 4 yılda ortaya çıkar. • Tedaviden sonra yeni akciğer kanseri gelişim riski her yıl %1-2 civarındadır.

18. Nüks ? Metakron ? • Histoloji farklı olması metakron • Histoloji aynı; Kanserler arasında en az 4 yıl Tanı sırasında ekstrapulmoner metastaz yoksa metakron

19. Erken evre (Evre I) Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri • Nodal tutulumu olmayan T1-T2 tümör • Tedavi almayan hastalarda ortalama yaşam 17 aydır. • Tüm hastalar 3 yıl içinde ölürler. • Cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalım %50 dir. • Tedavi cerrahidir.

20. Evre I hastalarda ölüm nedenleri

21. Evre I SONUÇ • Cerrahi sonrası evre I hastalarda 5 yıllık nüks oranı %20-39. • Çoğu nüks uzak metastazlar şeklindedir. • Nükslerin çoğu ilk 4 yılda olmasına rağmen, 5 yıl sonrasında da nüks olabilir. • Nodal tutulumlu hastalarda nüks daha fazladır ve daha erken ortaya çıkar. • Küratif tedavi sonrası yeni primer akciğer kanseri gelişme hızı yılda %1-2 dir.

22. Erken evre (Evre II )Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri • N1’li T1 veya T2 tümörler ve T3N0 • Tedavisiz ortalama sağkalım 11 aydır. • Tüm hastalar 30 ay içerisinde ölürler. • Tedavi cerrahidir. • Adjuvan KT çalışmaları vardır.

23. Evre II hastalarda nüks bölgeleri

24. Erken evre Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri • Evre II kanserlerin %75’i uzak metastazlarla nüks ederler. • Uzak metastazlar adenokarsinomada yassı hücreliden biraz daha fazladır. • Yeni primer kanserin sıklığı evre II de evre I den daha azdır. ( sağkalımın daha kötü olması nedeniyle )

25. Akciğer kanserinde izlem • Akciğer kanseri rezeksiyonundan sonra rutin izlem yapılmalıdır,ancak bu izlemin etkinliği tartışmalıdır. • Dikkatli bir izlemin faydaları 1)Hastaya psikolojik destek sağlar, 2)rezeksiyondan sonraki seyir hakkında bilgi sağlar, 3)yeni primer kanser erken saptanır, 4)nüks daha erken bir dönemde saptanır.

26. Akciğer kanserinde izlem • Nükslerin %59’u planlanmış vizitlerde saptanabilir. • Ancak önemli bir oranda nüksler planlanmamış, tesadüfi vizitlerde bulunmaktadır. • Hastaların semptomları çok önemlidir. • Metakron tümörlü hastalar genellikle asemptomatiktirler ve radyolojik takipte saptanabilirler.

27. Akciğer kanserinde izlem • Cerrahi sonrası takip yapılan iki önemli çalışma vardır.Bu çalışmalar 346 ve 358 hastayı içine almaktaydı. • (İki yıl boyunca her 3-4 ayda bir klinik vizit ve Akciğer grafisi . İki yıl sonrasında 6-12 aylık takipler ) • Hastaların 1/3’ünde nüks bulunmuştur.

28. Akciğer kanserinde izlem • Hastaların %36-45’inde semptomlar nedeniyle planlanan vizitlerin dışında nüks saptanmıştır. • Hastaların %21- 40’ında semptomla beraber planlanmış vizitlerde nüks saptanmıştır. • Hastaların %24- 31’inde ise asemptomatik dönemde planlanmış vizitlerde nüks saptanmıştır.

29. Semptomatik hastalar • Semptomatik hastalarda klinik hikaye en önemli komponenti oluşturmaktadır. • Fizik muayeneyle %7, akciğer grafisi ve diğer testlerle nüks tanısı %36 oranında konulabilmketedir.

30. Asemptomatik hastalar • Nüks fizik muayeneyle %3-6 oranında bulunurken, radyolojik olarak %76 oranında saptanmaktadır. • Lokal olarak nüks gelişen hastalarda semptomlar(%60) uzak metastazı olanlara (%21) göre daha fazladır.

31. Semptom başlamadan önce nüksün saptanması faydalı mıdır ? • Asemptomatik hastalarda nüks tanısından sonra ortalama sağkalım 16 ay, semptomatik hastalarda 8 aydır. • Lokal nüksün sağkalımının uzak nükse göre daha iyi olduğu gözlenmekle beraber istatistiki anlam bulunamamıştır.

32. Walsh GL et al:Ann Thorac Surg,1995 • Cerrahi sonrası 358 hasta izlemişler. • 135 Hastanın nükslerinin %76’sı semptomlarla tanınmıştır. • Semptomatik %29 ve asemptomatik %30 hasta küratif yaklaşımla tedavi edilmişlerdir. • Bu yoğun yaklaşım cost-effective bulunmamış • İlk yıl 6 ay arayla yapılan fizik muayene ve akciğer grafisinin daha sonraki yıllarda ise yıllık takibin uygun olduğu önerilmiştir.

33. Akciğer kanserinde izlem • Yoğun ,sık izlemin sağkalım avantajı sağlamadığını ve maliyeti arttırdığı gösterilmiştir. ( Younes RN et al: Chest 1999) • Aile hekimlerinin semptomlar temelinde nüksleri daha fazla yakaladıklarını belirtilmiştir. (Gilbert S et al: Ann Thorac Surg, 2000)

34. Westeel et al : Ann Thorac Surg, 2000 • Asemptomatik nükslü 36 hastanın sağkalımı semptomatik nükslü 100 hastanın sağkalımından daha iyi olarak bulunmuştur. • Ekonomik analizde yoğun takip programının kabul edilebilir bir maliyeti olduğu belirtilmektedir.

35. Virgo et al :Ann Surg 1995; Thorac Cardiovasc Surg 1996 • Küçük hücre dışı akciğer kanseri rezeksiyonu sonrasında iki grup retrospektif olarak değerlendirilmiştir. • 120 hastaya yoğun takip programı uygulanmıştır. ( Yılda 4 kez kan biyokimyası, akciğer grafisi, her yıl bronkoskopi ve/veya CT ile balgam sitolojisi) • 62 hastaya ise daha hafif bir takip programı uygulanmıştır. ( Yılda 2 kez kan biyokimyası ve akciğer grafisi )

36. SONUÇ İKİ GRUP ARASINDA NÜKS , METAKRON TÜMÖR VE SAĞKALIM YÖNÜNDEN FARK SAPTANAMAMIŞTIR

37. Evre IIIA (N2) • Evre IIIA heterojen bir gruptur • Doğal seyrine bırakılırsa ortalama sağkalım 7 aydır. • Hastaların tümü 2 yıl içinde ölürler. • Tedavisiz 5 yıl sağkalım yoktur. • Rezeke edilen pN2 olgularda nüks oranı %50-70 arasındadır ( lokal %20, uzak %70 ve her ikisi %10 )

38. Evre IIIa-b grubunda nüks

39. Evre IIIb • Uzak nüksler tedaviye kemoterapinin eklenmesiyle azaldığını gösteren sınırlı çalışmalar vardır. • Eşzamanlı KRT lokal hastalık kontrolünü sağlar. • Eşzamanlı KRT’nin uzak metastazları azalttığına dair net bilgi mevcut değildir.

40. Akciğer kanseri tarama programlarında CT’nin yeri • CT tarama akciğer kanserinin erken tanısında umut verici olmakla beraber henüz netlik yoktur. Sonuç: • CT ile taramaların akciğer kanseri mortalitesini azalttığına yönelik bir çalışma mevcut değildir. • Düşük doz CT tarama standart olmaktan çok araştırma amacıyla kullanılmalıdır. Bepler G et al: Cancer Control,2003,306-314

41. Diğer tarama yöntemleri • Positron emission tomography (PET) ile tarama erken tanıya katkı sağlayabilir. • Nükslerin saptanmasında Hem PET hem de CT tarama 58 hastalık bir grupta küratif tedaviden sonra 3 aylık ve 6 aylık peryodlarda yapılmıştır. • Bu incelemelerin hastaların sağkalımı ve yaşam kalitesine etkileri tam olarak gösterilememiştir. • Sonuçlar net değildir.

42. Serumda tümör belirteçleri • Carcinoembryonic antigen • Cytokeratin 19 fragmanları • Daha ileri çalışmalar gereklidir.

43. BRONKOSKOPİ • Floresan bronkoskopi • Floresan bronkoskopiyi tarama programlarına sokmak için büyük çalışmalara gerek vardır.

44. Sigaranın bırakılması • Akciğer kanseri tanısı konulduğunda sigaranın bırakılması metakron tümörlerin gelişmesini engeller. • Sigara içen akciğer kanserli hastaların mutlaka sigarayı bırakmalarının gerekliliği anlatılmalıdır.

45. Günümüz rehberleri • Küratif tedavi sonrası ilk 2 yılda sık vizitleri önermektedir. • Vizitler 3. ile 5. yıl arasında daha az sıklıkta ve 5.yıldan sonra yılda bir kez şeklinde düzenlenmelidir. • Semptomlar nüksü göstermede son derecede önemlidirler.

48. ÖZET 1) Küratif tedavi edilen akciğer kanserli hastalarda komplikasyonların takibi uzman tarafından yapılmalıdır. • Tıbbi hikaye, fizik muayene ve görüntüleme yöntemeleriyle değerlendirme ilk 2 yıl için 3-6 ay arayla, sonrasında her yıl önerilmektedir. • Hastalara semptomlar yönünden eğitim verilmelidir.

49. ÖZET 3) Multidisipliner yaklaşım gerekir.Her hasta için uzun süreli programalar yapılmalıdır. 4) Küratif tedavi edilen hastalarda , kan testleri, PET incelemesi, balgam sitolojisi, floresan bronkoskopi rutin olarak önerilmemektedir. 5) Sigara içen akciğer kanserli hastaların sigarayı bırakmaları kuvvetle önerilmelidir.