Acute Bacterial Meningitis (ABM)

1. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health Sardar. M. Dawood Khan Teaching Hospital Acute Bacterial Meningitis (ABM) استاد رهنما : پوهنیار دوکتور امان الله امان ترتیب کننده : دوکتور محب الله فقیری  E-mail: mohabfaqiri@gmail.com 2015

2. Acute Bacterial Meningitis (ABM) تعریف : عبارت از انتان حاد قیحی در sub-arachnoid space میباشد که با عکس العمل التهابی سیستم عصب مرکزی مترافق میباشد . یا Meningitisعبارت التهاب سحایا (Meninges) در اطراف نسج دماغ و یا نخاع ( Brain and/or Spinal cord) میباشد.

3. که معمولا Meninges Subarachnoid space , و نسج parenchyma دماغ (meningoencephalitis) درعکس العمل التهابی ذیدخل میباشد. که در نتیجه نزد مصابین سبب : • Decreased consciousness • Seizures • Raised intracranial pressure (ICP) • Stroke میشود.

4. اسباب انتان CNS قرار ذیل اند: • Bacteria. • Fungi. • Protozoa. • Virus. • Spirochetes. • Mycobacteria. • Helminthes.

5. Acute Purulent Meningitis Acute Bacterial Meningitis یک مرض حاد و عاجل طبی بوده که مصابین مرض در مدت چند ساعت یا یک الی دو روز بعد ازشروع اعراض توجه طبی را جلب و در یافت مینماید. تشخیص آن وابسته به معاینات مایع CSF میباشد. • Gram Stained Smearدر60-90%واقعات مثبت میباشد . • Cultureدر 90% واقعات مثبت میباشد .

6. Etiology : • Streptococcus pneumoniae : تقریبا در 50% واقعات سبب community-acquired bacterial meningitis را تشکیل میدهد واکثرا افراد کاهل بیشتر از >20 سال را مصاب میسازد. شروع مرض آنی بوده و در معاینات CSFتعداد WBC > 1000 (60% PMN ) ، glucose < 40 mg/dLو پروتین 150 mg/dL میرسد با وجود تداوی با انتی بیوتیک در20% واقعات سبب مرگ میشود. موجودیت Risk factor های ذیل خطر مصابیت را بیشتر میسازد.

7. Risk factor of Pneumococcal meningitis • Pneumococcal pneumonia. • Acute or chronic pneumococcal sinusitis or otitis media. • Alcoholism. • Diabetes. • Splenectomy. • Hypogammaglobulinemia . • Complement deficiency. • Head trauma with basilar skull fracture and CSF rhinorrhea .

8. ادامه ... • Group B streptococci : تقریبا در15% واقعات سبب bacterial meningitisرا تشکیل میدهد و اکثرا افراد کاهل بیشتر از >50 سال و Neonates را مصاب میسازد. • Listeria monocytogenes : تقریبا در 10% واقعات سبب bacterial meningitis را تشکیل میدهد و اکثرا افراد کاهل بیشتر از >50 سال و نوزادبیشتر از> 1 month و خانم های حامله را مصاب میسازد.

9. Haemophilus influenzae type b : تقریبا در کمتر از 10% واقعات سبب meningitis را تشکیل میدهد . نسبت موجودیت واکسین Hib conjugate vaccine واقعات آن کاهش یافته ولیبعضا مصابیت ها در واکسین شده گان نیز راپور داده شده است. • Staphylococcus aureus & coagulase-negative staphylococci: اکثرا بعد از عملیات های Invasive neurosurgical proceduresسبب meningitis میشود .

10. Enteric gram-negative bacilli :( E. Coli , Klebsiela (or Enterobacterاین Organism ها اکثرا افراد که مصاب امراض مزمن و تضعیف کننده هستند چون : • Alcoholism • Diabetes • Cirrhosis • وChronic urinary tract infections مصاب میسازد. و سبب اختلاطات میشود که ایجاب Neurosurgical procedures بخصوص craniotomy را مینماید.

11. Neisseria meningitidis : تقریبا در 25% واقعات سبب meningitis را تشکیل میدهد . و نسبت موجودیت Tetravalent Meningococcal Glycoconjugate Vaccine (Serogroups A, C, W-135, and Y) واقعات آن کاهش یافته ولی نسبت عدم موجودیت واکسین مقابل SerogroupB در نصف واقعات, SerogroupB سبب مرض میشود.

12. Pathophysiology: معمولترین سبب meningitis را S. Pneumoniae و N. meningitides تشکیل میدهد. بکتری ها اساسا در ناحیه Nasopharynx کالونی ساخته و با حجرات Epithelial ناحیه فمی – بلعومی التصاق داشته میباشند و از طریق vacuolesوابسته به غشای حجروی از حجرات Epithelial گذشته و مستقیما از طریق جدا ساختن Apical tight junctions حجرات Epithelialاستوانی به مسافات داخل الوعایی Intravascular حمله ور میشوند.

13. ادامه... و وقتی که بکتری ها داخل دوران خون میشود نسبت داشتن کپسول Polysaccharide پروسه phagocytosis را )توسط حجراتNeutrophils و Classic complement-mediated bactericidal activity (نهیه مینماید . بکتری ها ی داخل دوران خون بعدا به Intraventricular choroid plexusخود را رسانیده و حجرات Choroid plexusرا مستقیما متن میسازد و از این طریق به مایعCSF داخل میشود.

14. ادامه ... بعضی بکتری ها چون S. pneumoniae ابتدا به حجرات Epithelial اوعیه دماغی التصاق نموده , بعدا از بین حجرات (مسافات بین الحجروی ) گذشته داخل مایع CSF میشود. بعد از داخل شدن بکتری به مایع CSF نسبت عدم موجودیت سیستم دفاعی موثر در مایع CSF )تعداد کم WBC و مقدار کم Complement proteins و Immunoglobulins در مایع ( CSFبکتری ها به تکثر ادامه میدهند. از سبب تخریب بکتری هاCell-wall components بکتری ها در مسافه Subarachnoid space آزاد میشود که در نتیجه آن عکس العمل التهابی آغاز و سبب تولیدPurulent exudate میگردد.

15. ادامه ... اجزای دیوار حجروی چون Lipopolysaccharide (LPS) بکتری های Gram-negative و Teichoic acid بکتری S. Pneumoniae , سبب تولید cytokines و Chemokines التهابی توسط : • Microglia • Astrocytes • Monocytes • Microvascular endothelial cells • CSF leukocytes میشود که در نتیجه سبب التهاب سحایا (Meninges) میشود.

16. ادامه ... Bacteremia وCytokines التهابی سبب تولید Excitatory amino acids، Reactive oxygen و Nitrogen species ( Free oxygen radical ، Nitric oxide و Peroxynitrite) و دیگر Mediator ها میشود که سبب مرگ حجرات دماغ خصوصا در Dentate gyrus of the hippocampus میشود.

17. ادامه ... TNF-α و IL-1β بشکلSynergistic عمل نموده وقابلیت نفوذیهBlood-brain barrier را افزایش بخشیده که در نتیجه سبب Vasogenic edema و leakage پروتین سیروم به مسافه Subarachnoid میشود. محتوی exudate پروتینی و leukocytes ها در مسافه Subarachnoid سبب بندش جریان مایع CSF در بین بطینات میشود و نیز سبب کاهش جذب مایع CSF توسط Arachnoid granulations درDural sinuses میشود.

18. ادامه ... که این بندش مایع CSF سبب Hydrocephalus و اذیما یبین الخلالی میشود. مجموعه اذیمای های بین الخلالی , Vasogenic و Cytotoxic سبب بلند رفتن ICP و Coma میشود. Cerebral Herniation ممکن از سبب : • Cerebral edema • Focal or generalized; hydrocephalus • Dural sinus or cortical vein thrombosisبوجود آید.

19. Clinical Findings • Symptoms and Signs : سه پایه meningitis عبارت است از • Fever • Stiff neck • Altered mental statusمیباشد. • Nausea و Vomiting • Photophobia • Focal seizures : ازسبب Ischemia یا Infarction محراقی شریانی ،Thrombosis وخونریزی اورده Cortical یا Focal edemaبوجود میاید.

20. ادامه... • Generalized seizure activity و Statusepilepticus : ازسبب Hyponatremia, Cerebral anoxia , و ندرتا از سبب تاثیرات Toxic ادویه بوجود میاید. • Raised ICP : در 90%مریضان فشار CSF opening pressure >180 mmH2O و در 20% مریضان >400 mmH2OCSF opening pressuresخواهد رسید . • نارمل ICP (70–180 mm H2O)میباشد .

21. ادامه ... اعراض وعلایم Raised ICP : • مختل بودن حالت شعوری. • Papilledema • Dilated poorly reactive pupils • Sixth nerve palsies • Decerebrate posturing • Cushing reflex : (bradycardia, hypertension, and irregular respirations)

22. Laboratory Tests: • Blood count, Blood culture صورت گیرد. • CSF Fluid : معاینات ذیل صورت گیرد. • Cell count↑ ( نارمل µL / 0–5 lymphocytes) . • Glucose↓ (نارمل45–85 mg/dl ) . • Protein ↑ ( نارمل15-45 mg/dl ) . • Smear stained : جهتbacteria و organismsAcid-fast . • Culture : جهت Fungi , Pyogenic organisms و mycobacteria صورت گیرد.

23. Latex agglutination (LA) test :(LA) testجهت دریافتانتیجن بکتری های ذیل صورت میګیرد . • pneumoniae S. • N. Meningitidis • H. influenzae type b • Streptococcus group B • E. coli K1 موثر میباشد.

24. (LA) testدارای 95 - 100 % وصفی بودن برای S. pneumoniae و H. influenzae type bو دارای 70 - 100% حساسیت برای S. pneumonia و 33-100%حساسیت برای H. influenzae type b میباشد و منفی بودن تست تشخیص را رد کرده نمیتواند. فعلا نسبت موجودیت تست PCR کمتر قابل استفاده بوده و صرف برای دریافت Cryptococcus و مریضان که قسمی تداوی شده اند استفاده میگردد.

25. Limulus amebocyte lysate assay : یک تست Rapid diagnostic جهت تشخیص gram-negative bacteria میباشد و دارای 85-100% وصفی بودن و 100% حساسیت میباشد . این تست False positiveنیز واقع شده میتواند.

26. Polymerase Chain Reaction (PCR) test : PCR مایع CSF جهت دریافت Nucleic acid انتانات ذیل کمک کننده میباشد. • Bacteria ها : • S. pneumonia • H. influenzae, • N.meningitides • tuberculosis .M • B burgdorferi • Tropherymawhippelii • Escherichia coli • L. monocytogenes • S. agalactiae

27. ادامه ... • Virus ها : • Herpes simplex • Varicella-zoster • CMV • Epstein-Barr virus • و Enteroviruses. این تست بیشتر از >95%حساس و وصفی میباشد. نزد مریضان که Gram's stain و culture مایع CSF منفی بوده و مریضان که از قبل تداوی شده اند توصیه میګردد.

30. Lumbar Puncture وNeuroimaging (CT or MRI) : در صورت مشکوکیت به Space-occupying lesion بنا بر موجودیت اعراض papilledema Seizure,وFocal Neurological Finding ، چون خطر فتق ساقه دماغ نزد این مریضان زیاد موجود میباشد بناء باید ابتدا CT scan صورت گیرد بعدا Lumbar Puncture صورت گیرد. Space-occupying lesion : • Brain abscess • Subdural hematoma • Necrotic temporal lobe ازسبب Herpes encephalitis • Subdural empyema

31. Lumbar Puncture میتواند نزد مریضان در حالات ذیل قبل ازNeuroimmaging اجرا شود. • مریضان Immunocompetent که تاریخچه ترضیض قفحفی ندارند. • مریضان که حالت شعوری خوب دارند. • در صورت عدم موجودیت Papilledema. • در صورت عدم موجودیت اعراض وعلایم محراقی . نوت : چون دراین حالت غلظت Glucose مایع CSFنسبت غلظت Glucoseسیروم خون کم میباشد بنا 30 min الی چند ساعت قبل از Lumbar Punctureبه مقدار 50 ml glucose 50% نزد مریضان توصیه گردد.

32. By:ZNS

33. Treatment: چون meningitisBacterial یک مرض (Emergency) یا عاجل طبی بوده و دریافت عامل سببی آن نیاز به زمان بیشتر دارد بنا هر چه عاجلتر تداوی Empirical در جریان 60 min بعد از اخذ نمونه خون جهت blood culture آغاز گردد.

34. Empirical Antimicrobial Therapy : • Ceftriaxone or cefotaxime: جهت تداوی انتانات ذیل توصیه ګردد. • pneumoniaeS. • N. meningitidis • Group B Streptococci • H. influenzae • Ceftriaxone 2 g IV every 12 hours. • Cefotaxime is 2 g IV every 6 hours.

35. Cefepime : تاثیرات مشابه چون Ceftriaxone و Cefotaxime بالای S. pneumoniaeو N.meningitides ولی تاثیرات خوبتر و بیشتر بالای Enterobacter species و Pseudomonas aeruginosa دارد. • Cefepime, 2 g IV every 8h .

36. Ampicillin : جهت تداوی L. monocytogenes در رژیم تداوی مریضان ذیل باید علاوه ګردد. • مریضان سنین بشتر از > 55 سال و اطفال کوچکتر از < 3 months . • افراد Impaired cell-mediated immunity ا ز سبب امراض مزمن دارند. • مریضان که نزد شانOrgan transplantation صورت ګرفته باشد. • خانم های حامله . • malignancyو یا تداوی با Immunosuppressive ها . • Ampicillin, 2 g IV every 4 hours .

37. Metronidazole : جهت تداوی gram-negative anaerobes در رژیم مریضان meningitis که مصاب otitis sinusitis, و mastoiditisاند علاوه ګردد. Metronidazole 500mg IV every 6 – 8 hours.

38. Vancomycin : جهت تداوی Hospital-acquiredmeningitis خصوصا بعد از عملیات جراحی عصب که اسباب آن را معمولا staphylococci و gram-negative organisms به شمول P. aeruginosa تشکیل میدهد یکجا با ceftazidime, cefepime و یا meropenem توصیه ګردد. • Vancomycin, 1 g IV every 8-12h. • Ceftazidime or cefepime, 2 g IV every 8h. • Meropenem :جهت تداوی L. monocytogenes و P. aeruginosaنهایت زیاد موثر میباشد. Meropenem 1 g IV every 8h.

42. Specific Antimicrobial Therapy : تداوی سبب معین meningitis مطابق به نوع انتان قرار جدول ذیل صورت میګیرد. نوت : دوز ادویه Penicillin G و Nafcillin قرار ذیل میباشد . • Penicillin G, 4 million units q4h . • Nafcillin2 g IV q4-6 h.

44. Duration تداوی Acute Bacterial Meningitis : • H. influenzae, 7 days. • N. meningitidis, 3–7 days. • S. pneumoniae, 10–14 days. • L. monocytogenes, 14–21 days. • Gram-negative bacilli, 21 days.

45. Adjunctive Therapy یا تداوی ضمیموی : • Dexamethasone: در مدت 15 - 20 min قبل از توصیه انتی بیوتیک سبب نهیه تولید cytokines های التهابی چون TNF-α و IL- 1β که از سبب تخریب دیوار حجروی بکتری ها توسط انتی بیوتیک هایbactericidal درسویه mRNA توسط macrophages و microgliaبوجود میاید میشود . قابل ذکر است Dexamethasone بالای TNF-α و IL1β آزاد شده موثریت ندارد.

46. Dexamethasone همچنان سبب کاهش مقاومت در مقابل جریانCSFdecreasing CSF outflow- resistance) ) شده و سبب Stabilizing مانعهbrain barrierblood-میشود. • توصیه Dexamethasone نزد اطفال با مصابیت influenzae H.و pneumoniae meningitisS. سبب کاهش اذیما meninge و بقایای neurologic چون کری شده است .

47. توصیه Dexamethasone نزد کاهلان با مصابیت pneumococcal meningitisو gram-positive organismsچون ( (Streptococcus pneumoniae or Streptococcus suis سبب • کاهش اذ یمای دماغ. • کاهش مرگ و میر در60% واقعات . • و کاهش عواقب نا ګوار meningitis و بقایای نیوروجینیک در 50% واقعات. • توصیه Dexamethasone همراه با vancomycin سبب کاهش نفوذ vancomycin بهCSF میشود. بنا در اینصورت vancomycin ازطریق intraventricular توصیه گردد.

48. Dexamethasone نباید نزد مریضان که Gram's stain و culture مایع CSF شان منفی اند توصیه گردد. • Dexamethasone10mg first then 4mg every 6 hours for 4days .

49. Increased Intracranial Pressure : جهت تداوی فشار بلند قحف اهتمامات ذیل صورت گیرد. • Elevation of the patient's head to 30–45°. • Intubation and hyperventilation (Paco2 25–30 mm Hg). • Mannitol (25–50 g as a bolus intravenous infusion). • Drainage of cerebrospinal fluid by repeated lumbar punctures. • Placement of ventricular catheters.

50. Meningococcal meningitis : از سبب ګروپ های A , B , C Y, و W-135 انتانات Neisseria meningitides بوجود میاید . 40% افراد جامعه ناقلین Nasopharyngeal انتان meningococci میباشد ولی انتان نزد تعداد کمی آنها سبب تولید مرض میشود . انتان از طریقdroplets انتقال مینماید .