Quimioterapia de tumores prim

1. Quimioterapia de tumores prim�rios do SNC Prof. Dr. Paulo Rog�rio M. de Bittencourt, PhD UNINEURO Curitiba www.unineuro.com.br

2. Sen. Ted Kennedy Crise epil�ptica ?RM? bi�psia estereot�xica? Glioblastoma multiforme parietal esquerdo Idade > 55 anos, m� localiza��o Mass Gen (Cornell, etc): Neurology Today 19.06.2008

3. Kennedy: Mass Gen Expectante + RM mensal drogas antiepil�pticas Rx QT (temozolomide) Tratamentos experimentais imunoterapia, QT experimental Radiocirurgia, bolachas de carmustina (BCNU) bevacizumab (50% sobrevida est�vel em 6m versus 20% de temozolomida, melhora edema); sorafenig (Nevaxar, VO, R$ 6000 ao mes)

4. Kennedy: junta m�dica 12 experts, por fone ou pessoalmente (6) Tumor espalhado por ampla �rea 2/6 n�o indicaram cirurgia Como j� havia feito em cancer �sseo de filho e cancer de pulm�o de filha, vivos > 25 anos e > 5 anos depois New York Times, 29 de julho de 2008

5. Kennedy: decis�o pessoal Cirurgia para cito-redu��o com t�cnicas de m�nimo dano em Duke Mass Gen embarassed parece ter sido a proposta mais agressiva cancelou honorary PhD de Harvard para fazer cirurgia mais rapidamente 6 semanas de irradia��o QT (temozolomide)

7. Cirurgia e radioterapia tradicionais: inaceit�veisMedlink Neurology, 2006 e 2008 Cirurgia: bi�psia + t�cnicas avan�adas de reduzir dano e maximizar cito-redu��o M�nimo tempo para Rx e QT em gliomas malignos Rx: Conformacional, estereot�xica e radiocirurgia e outras t�cnicas para evitar dano e maximizar efeito nos locais cr�ticos

8. Astrocitomas hemisf�ricos de baixo grau A profiss�o deve procurar tratamentos mais eficientes ao inv�s de ficar bickering sobre as atuais op��es (Lunsford et al 1995) QT em crian�as e tumores recorrentes de adultos Aguardar evolu��o e usar op��es poss�veis em astros prim�rios at� 50 anos de idade QT: temozolomide! Outras formas de QT t�xicas ou ineficientes

9. Oligodendrogliomas e oligoastrocitomas QT em transforma��o gliomatosa ou recidiva Procarbazina, lomustina, vincristina ? Temozolomida + radiocirurgia Neurologista cl�nico tradicional e observa��o problem�ticos Procura direta por cirurgia � comum em pacientes de UNIMED

10. Astros piloc�ticos Evolu��o imprevis�vel Ressec��o Radiocirurgia em tumor residual QT (temozolomide) em recidiva

11. Astro piloc�tico cerebelar juvenil Garota de 8 anos, infiltra��o de tronco Ressec��o Radioterapia estereot�xica 19 anos: estudante universit�ria N�o voltou a ser cavaleira

12. Astros de baixo grau Seguimento frequente mesmo ap�s aparente cura cir�rgica Recidivas frequentes Necrose pode se apresentar como massa crescente; PET n�o � infal�vel QT: carmustina EV + lomustina VO (mielotoxicidade permanente) PCV: procarbazina, lomustine, vincristina

13. Astrocitomas malignos:cirurgiaMedlink Neurology 2008 Benefits of extensive surgical resection include more accurate histologic diagnosis; tumor cytoreduction; improvement in symptoms and signs; decreased tumor burden for radiation therapy, chemotherapy, or immunotherapy. Frameless image-guided stereotactic systems have been rapidly incorporated into neurosurgical practice. Intraoperative MRI has been used to monitor resections. Activated MRA and PET have been used to map eloquent cortical areas in relation to tumors. Fluorescein sodium intravenous injection stains tumor but not normal brain yellow

14. Astros malignos: progn�stico Idade, histologia, estado funcional de Karnosky pr�-op Bi�psia versus ressec��o subtotal? Resposta imposs�vel Ressec��o>90%: sobrevida de 5 anos 35+-7 % versus 17+-45 em crian�as Patologia (anapl�stico 74 semanas versus 25 semanas glioblastoma) �ressec��o cir�rgica prudente m�xima�

15. Astros malignos: Rx Radioterapia estereot�xica para regi�o de absor��o de contraste + margem + radioterapia conformacional + radiocirurgia para pequenas les�es Reopera��es para necrose p�s-Rx

16. Astros malignos: QT tradicional A meta-analysis of 16 randomized chemotherapy trials was performed involving 3000 patients to assess the effect of adding chemotherapy to radiation therapy . The estimated increase in survival was as small, with a 10.1% (95% CI: 6.8% to 13.3%) increase at 1 year, and 8.6% (95% CI: 5.2% to 12.0%) at 2 years. The survival advantage was present for both glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma, and for both chemotherapeutic agents analyzed, BCNU and CCNU.

17. Astros malignos: temozolomide 75mg/m2, 7 dias por semana durante Rx + 5/28 dias por 6 meses, comparados com Rx solit�ria Aumentou sobrevida mediana de 12,1 para 14,6 meses (20%) Sobrevida de 2 anos de 10,4% para 26,5% (160%!!!!) � poss�vel identificar pacientes sens�veis � temozolomida (DNA mismatch repair e 06-alkyl-guanina DNA alkyl-transferase)

18. Astros malignos: QT, agente �nico Ciclofosfamida (pulsoterapia ~ esclerose m�ltipla) BCNU, procarbazina, AZQ, methotrexate, platinum compounds, tamoxifen, paclitaxel A good response rate for a malignant astrocytoma clinical trial is 40% (complete response + partial response + stable disease), with a median duration of response of 26 to 30 weeks. A good response rate for a glioblastoma multiforme trial is lower, with a 25% to 35% response rate for a median duration of 20 to 24 weeks. The response rate for an anaplastic astrocytoma trial is higher, with a good response rate of 50% to 60%, with a median duration of response of 30 to 40 weeks

19. Astros malignos QT com m�ltiplos agentes pouco �til QT de alta dose com transplante aut�logo de c�lulas tronco In summary, high-dose chemotherapy with autologous bone marrow transplantation is an expensive therapy with good scientific rationale. However, considering the young age of patients on bone marrow rescue trials with their increased median survival with any chemotherapy regimen, autologous bone marrow rescue probably has no effect on median survival, and a toxic fatality rate of between 15% and 25%

21. Transplante de c�lulas tronco Mobiliza��o Ciclofosfamida Prote��o de tecidos Fator de crescimento de granul�citos Condicionamento BEAM Carmustina, Etopos�deo, Citarabina, Melfalan Busulfan, ciclofosfamida Globulina anti-tim�cito

22. Anti-thymocyte globulin Anticorpo policlonal, destr�i ou desabilita linf�citos T eB

23. Anticorpos monoclonais TNF-inhibitors: adalimumab, etanercept and infliximab Integrin-inhibitors: natalizumab Anti-IgE antibody: omalizumab Anti-CD20 (linf�citos B): rituximab (Mabthera, Rituxan, 370000 casos, linfoma non-Hodgkin) Anti-linf�citos B: alemtuzumab (CLL) Bevazicumab: anticorpo monoclonal para fator de crescimento endotelial vascular eficiente em Ca metast�tico Pulmonar Coloretal Mama

24. Anticorpos monoclonais:a pr�tica Imunossupressores de efeito muito prolongado ou definitivo Imunossupress�o ampla com leucopenia prolongada Antineopl�sicos Risco de �bito 1/1000 Pacientes visivelmente doentes Anti-CD20 (linf�citos B) rituximab (Mabthera, Rituxan, 370000 casos, linfoma non-Hodgkin) Efeito em esclerose m�ltipla semelhante ao natalizumab

25. Astros malignos �The current drugs used for arterial chemotherapy do not achieve sufficient regional advantage to overcome the intrinsic resistance of most glial tumors and are too toxic to surrounding cerebral gray and white matter. QT com agentes de barreira hemato-encef�lica QT intra-tumoral, terapias metab�licas, agentes diferenciantes

26. Astros malignos: imunoterapia Bevazicumab: anti-angiog�nese 15mg/kg cada 21 dias, combinado com irinotecan, estudos fase 2: 57% tiveram >50% diminui��o de tamanho do tumor na RM, efeito maior do que qualquer outra forma de tratamento atual

27. Cirurgi�o de 45 anos Glioblastoma parietal direito Cirurgia prudente + aguardar Procurou QT experimental (1998) Segunda cirurgia Morreu em estado de mal epil�ptico com < 1 ano

28. QT: resumo Transforma��es gliomatosas e recidivas de astros de baixo grau: temozolomide, ciclofosfamida em pulsos Ap�s cirurgia ao mesmo tempo que Rx estereot�xica em gliomas malignos: temozolomide,ciclofosfamida em pulsos ?Experimental: bevacizumab, transplante

29. Obrigadowww.unineuro.com.br