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Tumores de Esofago

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Tumores de Esofago

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  1. Tumores de Esofago Dr. med. Héctor J. Maldonado Garza Servicio de Gastroenterologia.

  2. CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS • -La mayoría de estos tumores son pequeños (asintomáticos ) y no epiteliales. • 0,5 % a 8 % de la población según los estudios de necropsia • 1% de todos las neoplasias del esófago • Se originan en las estructuras de la pared del esófago y hay una gran variedad histológica de tumores

  3. Anatomia Patologica

  4. Sintomas • En este tipo de tumores puede no haber sintomas por mucho tiempo. • Disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacion.

  5. TUMORES INTRALUMINALES Papiloma de células escamosas Tumores de células granulosas Pólipos fibrovasculares Pólipos fibromatosos inflamatorios

  6. PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS PATOGENIA DESCONOCIDA. RELACIOMADO CON ERGE Y VPH Incidencia: 0.01 a 0.04% Pequeños, blancos o rosados, sésiles o polipoides, con un núcleo central de tejido conectivo vascular, cubierto de epitelio escamoso estratificado. Tratamiento: Disfagia e imposibilidad de excluir malignidad. Extirpación endoscópica o quirúrgica. Síntomas tardíos por crecimiento lento

  7. PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

  8. TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS SE CREE QUE SE ORIGINA DE LAS CÉLULAS DE SCHWANN 1/3 inferior del esófago Consiste en una gran cantidad de células poligonales que contienen numerosos gránulos eosinofílicos. Dx: Biopsia endoscópica USG: Estructura hipoecoica en la submucosa Tx: Seguimiento endoscópico, polipectomía o extirpación quirúrgica

  9. TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS

  10. PÓLIPOS FIBROVASCULARES Mezcla de tejido fibrovascular, células adiposas y estroma, cubiertos de manera uniforme por epitelio escamoso. (No epitelial). 1/3 superior del esófago, cerca del cricofaríngeo Tratamiento: Resección endoscópica, resección quirúrgica (>2 cm); si es de tamaño considerable es necesario llevar a cabo una esofagostomía.

  11. PÓLIPOS FIBROVASCULARES

  12. PÓLIPOS FIBROMATOSOS INFLAMATORIOS Seudopólipos inflamatorios o Granulomas eosinofílicos Raros, 1 en 300,000 piezas quirúrgicas Se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica. Se relacionan con la ERGE, pero se cree que hay más factores involucrados. Dx: Biopsia endoscópica

  13. Historia: • A partir de 1983 se define con el término GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) un subgrupo de tumores del mesénquima gastrointestinal que no presentaban diferenciación neural ni muscular, y que representaban un 2% del total de los tumores del tracto digestivo  Oncología, 2004; 27 (4):237-241

  14. Tumores estromales gastrointestinales (GIST) • Se desarrollan en el tejido mesenquimal de la pared del tubo digestivo. • El origen de estos tumores parece ser las células intersticiales de Cajal que se encuentran en el plexo mioentérico. Oncología, 2004; 27 (4):237-241

  15. Epidemiologia: Hombre = Mujer (55-65 años) DrugsToday, 2006;42(Supl.IV/A):1-10.

  16. Localización:

  17. Síntomas: • Asintomáticos (10% a 30%) – Incidentales. • Sangrado (estómago/intestino delgado) - 26% • Dolor y dispepsia 14% Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94 Eur J Cancer. 2002;38(Suppl.5):S37-8.

  18. Oncología, 2004; 27 (4):237-241

  19. Tratamiento: • Si no es resecable: Inhibidores de cinasas de tirosina • Mesilato de imitanib • Sunitinib Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94.

  20. Cáncer de Esofago • El conceptoclásico del carcinoma del esófago podía resumirse así: • Enfermedad habitualmente avanzada. • Diagnóstico siempre tardío. • Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad. • Sobrevida muy mala.

  21. Cáncer de Esofago • El concepto actual, ofrece algunos cambios : • Hubo cambios epidemiológicos. • Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). • Mejor estadificación preoperatoria. • Menor morbimortalidad quirúrgica. • Mejores recursos paliativos (stent). • Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

  22. Cáncer de Esófago. Anatomía patológica. • Carcinoma Epidermoide. • Adenocarcinoma. • Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. • La incidencia de esta histología esta en aumento. • Otros • Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). • Sarcomas. • Linfoma. • Melanoma.

  23. Cáncer de Esófago • Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

  24. Incidencia y cambios epidemiológicos • El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica, pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo. • Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este grupose encuentra nuestro país, así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

  25. Cáncer de Esofago • Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide. • En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma. • Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.

  26. Enfermedades Preneoplásicas • Carcinoma Epidermoide • Lesiones Cáusticas. • Acalasia • Tilosis • Síndrome de Plummer- Vinson • Adenocarcinoma • Esófago de Barret

  27. Presentación Clínica del Cáncer de Esófago • Existe un largo período asintomático. • Trastornos deglutorios. • Disfagia Progresiva. • Pérdida de Peso. • Otros • Hemoptisis y/o melena • Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

  28. Diagnóstico Cáncer de Esofago • Examen Físico • Inespecífico al comienzo de la enfermedad. • En la enfermedad Avanzada: • Sialorrea. • Adenopatias . • Cambios en la voz. • Signos de deterioro nutricional.

  29. DiagnósticoCáncer de Esófago • Métodos Complementarios • Tránsito Esófagico • No permite diagnosticar lesiones tempranas. • Util para determinar altura y extensión de la lesión. • No permite diagnóstico histológico. ENDOSCOPIA. • Permite toma de biopsias para diagnóstico hstloógico.

  30. Tránsito Esófago

  31. Cáncer Esófago

  32. Estadificación del Cáncer de Esófago • SISTEMA TNM • Tumor primario (T) • Ganglios linfáticos regionales (N) • Metástasis a distancia (M)

  33. Tumor primario (T) • TX: No puede evaluarse un tumor primario. • T0: No hay evidencia de tumor primario. • Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa). • T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa. • T2: Tumor invade la muscularis propia • T3: Tumor invade la túnica adventicia • T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

  34. Ganglios linfáticos regionales (N) • NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales • N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales • N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

  35. Metástasis a distancia (M) • MX: No puede evaluarse metástasis a distancia • M0: No hay metástasis a distancia • M1: Metástasis a distancia • Tumores del esófago torácico inferior: • M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos • M1b: Otras metástasis distantes • Tumores del esófago torácico medio: • M1a: No se aplica • M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes • Tumores del esófago torácico superior: • M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales • M1b: Otras metástasis a distancia

  36. Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

  37. Tumor Primario (T) • Tis (intraepitelial) ..................... ….. 90 % de sobrevida a 5 años. • Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 años. • Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 años. • T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 años.

  38. N+ N total NODE RATIO = Cáncer de Esófago • El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuación, con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total. • 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 años • > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 años • De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuación, con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida. 0 - < 0.1 mejor pronóstico > 0.1 peor pronóstico > 0.25 6 meses sobrevida

  39. Estadios Cáncer de Esófago • Estadio 0 T0 N0 M0 • Estadio I T1 N0 M0 • Estadio II A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 • Estadio III T3 N1 O T4 N0-1 • Estadio IV Cualquier T-N con M1

  40. Estadificación Preoperatoria. • Penetración ( T ) • Ecoendoscopía (EUS) • TAC • Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) • TAC • Ecoendoscopia (EUS) • Metástasis a distancia (M) • TAC • Pet Scan

  41. ECOENDOSCOPIA PENETRACIÓN TUMORAL (T) ADENOPATIAS REGIONALES (N)

  42. Conducta según Estadificación • MTS por TAC  Tratamiento Paliativo • No MTS por TAC  EUS • EUS • Si es N 0  Cirugía • Si es N 1  Cirugía o ¿Tto Combinado? (Neoadyuvancia)

  43. Margen de Resección

  44. Cáncer de Esófago • Estadio 0 T0 N0 M0 • Estadio I T1 N0 M0 • Estadio II A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 • Estadio III T3 N1 O T4 N0-1 • Estadio IV Cualquier T-N con M1 R E S E C A B L E S

  45. Tratamiento paliativo del cancer de esófago.

  46. ¿Qué se debe paliar? • Disfagia. • Aspiración. • Por disfagia completa. • Por fístula esófago respiratoria. • Dolor.

  47. Tratamiento paliativo de la disfagia.Métodos. • Cirugía • Dilatación esofágica • Intubación esofágica • Procedimientos con laser. • Radioterapia • Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas. • La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia • Quimioterapia • La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal

  48. Cirugía. • Resección esofágica paliativa. • By pass esofágico.

  49. Dilatación esofágica • Bugías tipo Maloney. • Bugías tipo Savary.

  50. Intubación esofágica • Stents Metálicos Expandibles • Cubiertos • No Cubiertos • Stents Plásticos